牙齿矫正

牙齿矫正 【牙齒矯正 自信未來】 ,中華民國齒顎矯正學會協助弱勢兒童專案 為了確保您的案件能被迅速處理,請在寄出前確認下列文件皆已按順序裝訂齊全 順序 檢附文件 申請者自行確認 秘書處確認 1 本確認 2 申請書 共5頁 3 中低收入證明 4 志工服務同意書 5 牙醫師評估表 6 師長推薦函 7 其他 請將上述資料以掛號郵寄至本會秘書處 中華民國齒顎矯正學會 台北市復興南路一段352號11樓之3 TEL:(02)27025499 FAX:(02)27540035 如果您有任何問題,請e-mail給我們tao.taiwan@msa.hinet.net 【牙齒矯正 自信未來】申請書,附件一, I. 個人 申請者姓名,__________________________ 性別,__ _____ 申請日期: _____________ ____ _ e-mail, 身份證字號, 申請者生日,______年_____月_____日 住址,__ ________ _______________________ ___________ 電話號碼(包含區域號碼),住家,___________________________________ 其他,__________ _____________ 學校名稱,_________________________________ 科系別,__________________________ 年級,__________ _____ 學校所在地,________________________________________________________________ ________________ 由申請者/兒童填寫,自傳,, 請簡述為什麼我想要做齒顎矯正治療,20內,, __________________________________________________________________ _______ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________ ___________________________ __________ ____________________________________ ___________________________ __________ ____________________________________ ___________________________ __________ 下面是人們配戴矯正器的原因。請逐一看看每個原因對你想配戴矯正器而言是非常相關、部分相關,還是完全無關。 非常相關 部分相關 完全無關 我不喜歡我牙齒的樣子 我在吃東西和/或喝東西時有困難 我的口腔與下顎會痛 人們會嘲笑我的牙齒 我說話有困難 我害怕微笑時候露出牙齒 當我說話或笑時,都會遮著嘴 我無法良好清潔我的牙齒 請簡述你期望矯正治療後的結果為何, __________________________________________________________________ ____________________________ ______________________ ___________________________________________________________________________________________________ 請簡述配戴矯正器後你的生活會如何改變, ______________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 由雙親/法定監護人填寫 雙親/法定監護人姓名,_________________________________ 身份證字號, 配偶 ,______________________________ 身份證字號, 住址,______________________________________________________________________________________________ 電話號碼(包含區域號碼),住家,_________________________________________ 其他,__________________________ 與申請者的關係,________________________________________ Email,_______________________________________ 婚姻狀態, ?單身 ?已婚 ?離婚 ?分居 ?喪偶 申請者與誰同住, 父母親______ 父親______ 母親______ 其他(請說明)______________________________ 家庭的總居住人數,_____人 包含,____________________________________________________________________ 您從何得知我們的, ? 家人或朋友 (姓名,____________________ 電話,___ ____) ? 牙醫學系 (學校名稱, 姓名,________________電話,_ ____) ? 牙醫師/診所 (診所名稱, 姓名,________________電話,_ ____) ? 學校護士/諮詢人員 (學校名稱, 姓名,________________電話,_ ____) ? 網站 ,網站名稱, 網址, , ? 報紙 ,報紙名稱, , ? 其他(請說明)________________ II. 財務 請注意,申請此方案成功的申請者,可以接受完全免費的齒顎矯正治療。如果您的申請得到核准,需要配合醫師的看診以及 中華民國齒顎矯正學會的相關規定 雙親/法定監護人有工作嗎, ?有 ?無 公司名稱,__________________________________________________ 雇主姓名,____________________ 地址,_______________________________________________________________________________________ 電話號碼包含區域號碼,________________________________________________________________________ 聘雇年資,_________________________ 工作描述/職稱,_____________________________________________ 配偶有工作嗎, ,無配偶者此欄無需填寫, ?有 ?無 公司名稱,__________________________________________________ 雇主姓名,____________________ 地址,_______________________________________________________________________________________ 電話號碼包含區域號碼,________________________________________________________________________ 聘雇年資,_________________________ 工作描述/職稱,_____________________________________________ 家庭所有來源的年度總收入(每年),___________________________________________________________________ 您必須提出中低收入證明,若您沒有提報相關證明,我們將無法審查您的申請案。 III. 保險與醫療補助計畫 申請者是否有加入全民健保, ?有 ?無 IV. 一般資訊 申請者目前有配戴矯正器嗎, ?有 ?無 申請者最後一次到牙醫師處看診的日期,_________________________________________________________________ 牙醫師姓名/牙科診所名稱,___________________________________________________________________________ 誰陪同患者前往看診: ________________________________________________________________________________ 其他人會幫忙嗎,?會 ?不會 如果會,是誰,________________________________________ 有任何可能的全身系統性健康問題或因素會使申請者參與治療有困難嗎,?有 ?無 如果有的話,請說明,________________________________________________________________________________ 有其他家庭成員(雙親、兄弟姊妹)也接受齒顎矯正嗎, ?有 ?無 如果有的話,家庭成員的名字與關係,___________________________________________________________________ 接受治療的年紀,_____________________________ 經費來源,___________________________________________ 治療的齒顎矯正醫師姓名與所在地,________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 申請者必須提出牙醫師評估表,必須由您的牙醫師填寫,並與此份申請表單共同提出。 您為何要讓您的孩子接受齒顎矯正治療,__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 有其他您想要提醒中華民國齒顎矯正學會審查委員注意的申請者相關資訊嗎, ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 請檢附患者身份證正反面影本,若無身分證請檢附戶口名簿影本,, 正面 反面 方案規則與指導方針 您的小孩經由中華民國齒顎矯正學會所支持的”牙齒矯正自信未來”方案而獲得協助的機會,是許多小孩所沒有 的,而我們很樂意讓這件事變得可能。然而,只有當您與您的小孩完全配合此治療計畫與齒顎矯正醫師時,我們 才會提供治療。以下所有條件必須符合才能取得資格, 請詳閱並在所有項目簽署姓名 1. 「牙齒矯正自信未來」方案是由中華民國齒顎矯正學會所支持的方案,只提供齒顎矯正治療。在齒顎矯正治療之前、 治療中或之後可能需要拔牙、洗牙、齒科手術或其他治療之費用,由患者雙親或法定監護人負擔。簽名 _______ 2. 如果您的小孩有蛀牙或牙周病,必須在齒顎矯正治療開始前完全治癒。簽名 _______ 3. 在齒顎矯正治療開始前的6個月內,您的小孩必須到牙科醫師或兒童牙醫處看診。您小孩的牙醫師必須填寫牙科轉診 單,並表明在矯正器配戴之前,已經完成所有必要的治療。您的小孩必須持續規律地到牙醫師處回診,並且在齒顎矯 正治療期間,至少每隔6個月洗牙一次。簽名 _______ 4. 在治療進行的過程中,如果您小孩的牙齒沒有恰當地清潔乾淨,矯正器周圍會形成蛀洞。如果您的小孩沒有保持牙齒 的清潔,或蛀洞形成了卻沒有治療,齒顎矯正專科醫師可以選擇取下您小孩的矯正器並終止治療。那麼您的小孩就會 被摒除於此方案外。簽名 _______ 5. 一旦申請被接受,患者必須提供至少每年三十小時的志工服務並配合中華民國齒顎矯正學會的宣導活動。簽名 _______ 6. 如果申請被接受了,中華民國齒顎矯正學會會將您的小孩指派到私人的齒顎矯正專科醫師,或地區性的教學醫院接受 治療。您只能到指派的齒顎矯正專科醫師處接受治療。如果您計畫在治療結束前搬離此地區,您必須告知治療的齒顎 矯正專科醫師,以作任何必要的安排來完成治療,包括尋找新的齒顎矯正專科醫師,這部分的經費將由您支付,或由 現在的齒顎矯正專科醫師取下矯正器並終止治療。簽名 _______ 7. 患者必須定期到齒顎矯正專科醫師處回診以確定牙齒如預期般移動,而沒有未預期的移動發生。因此,您有責任確保 所有排定的回診都會如期進行。若無法定期回診,齒顎矯正專科醫師可據此取下矯正器並終止治療。簽名 _______ 8. 您與您的小孩必須遵守您的齒顎矯正專科醫師所訂的治療計畫,這會在治療開始前解釋給您聽。如果您無法遵守這個 治療計畫,那麼齒顎矯正專科醫師可以選擇拒絕後續的治療,取下矯正器並終止治療。簽名 _______ 9. 在治療過程中,您的小孩必須與指派的齒顎矯正專科醫師合作。如果您的小孩無法與齒顎矯正專科醫師充分配合,或 者無法保持行為適當使治療得以順利進行,可能造成齒顎矯正專科醫師拒絕後續的治療,直到行為問題被矯正,或取 下矯正器並終止治療。簽名 _______ 10. 斷掉的裝置或鬆脫的矯正器與帶環可能會傷害牙齒與口腔周圍。因此,您的小孩必須特別注意,不要吃硬的或黏性食 物,或拉扯矯正器。如果矯正器常常受損,齒顎矯正專科醫師可以選擇取下矯正器,或向您收取修復費用。這項費用 並不由中華民國齒顎矯正學會支付。簽名 _______ 11.”美齒矯正自信未來”方案將會提供一個維持器作為治療計畫的一部份。第一個維持器並不額外收費。但如果維持器壞 掉或遺失,您將會需要自費購買一個新的替換。簽名 _______ 12. 如果治療被核准,您同意您小孩的姓名、病歷、照片影像,引以作為推廣本計畫之用。簽名 _______ 13. 你與你的小孩在矯正治療期間及之後, 須同意加入中華民國齒顎矯正學會所主導的學術調查及病例收集與管理您。簽 名 _______ 同意聲明 _________________________的監護人雙親或法定監護人已簽名並詳讀和/或了解經由中華民國齒顎矯正學會”美齒矯正自 信未來”方案接受齒顎矯正治療的所有規則與指導方針之資訊。我已有機會詢問有關此資訊的問題。我了解中華民國齒顎矯 正學會是由於我們(雙親與小孩)有能力維持小孩牙齒健康(如上所述),以及同意遵守所有的規則與指導方針,才提供我的小 孩齒顎矯正醫療照護。我也了解如果我們維持牙齒健康或遵守這些規則與指導方針的能力或意願無法達到時,矯正器將會被 取下,治療也將會終止。我也進一步同意,如果因為沒有遵從規則與指導方針而被退出治療,我的小孩被此方案摒除時,因 終止治療而造成的任何損失或傷害,我們(我的小孩與我)都不會做出有可能損及中華民國齒顎矯正學會的決定,也不會要求 他們對此負責。如果得到核准,我在此同意允許中華民國齒顎矯正學會及其指派合作醫師提供齒顎矯正治療給我的小孩。 監護人雙親或法定監護人同意, 日期,_________________________ __________________________________________________ (監護人雙親或法定監護人簽名) __________________________________________________ (監護人雙親或法定監護人姓名正楷) 地址,__________________________________________________ __________________________________________________ 申請者(兒童/青少年)同意 下面的申請者為上述中華民國齒顎矯正學會”美齒矯正自信未來”方案的接受者,並且同意中華民國齒顎矯正學會”美齒矯正自信 未來”方案的規則與指導方針規範。 日期,_________________________ __________________________________________________ (申請者簽名) _____________________________________________________ (申請者姓名正楷) 注意,只有在這些表單的每一張都完整填寫並寄回後,才會開始處理齒顎治療申請。 請保留一份完整的申請書表單影本作為紀錄.