重度颅脑损伤患者肠内外营养的护理

重度颅脑损伤患者肠内外营养的护理 重度颅脑损伤患者肠内外营养的护理 Vo1.292011No.19 重度颅脑损伤患者肠内外营养的护理 闫柏灵,芦国芳,李斌 (兰州大学第一医院,甘肃兰州730000) 摘要:目的探讨重度颅脑损伤患者早期肠内辅以肠外营养支持治疗的重要性及护理.方法患者入院后除进行常规治疗 外.未手术患者于入院后24h,手术患者于术后24h开始肠外营养支持,3—10天逐渐过渡到肠内营养.结果本组27例患 者,其中21例在伤后2天从肠外营养过渡到肠内营养,5,7天达到1500,2000ml/d的鼻饲量.5例在鼻饲早期曾发现胃 液呈咖啡色,隐血试验呈阳性;9例因严重腹泻由肠内营养改为肠外营养,经对症处理后,在短期内好转并恢复肠内营养.结 论早期肠内营养辅以肠外营养支持并进行有效护理,可有效改善患者营养及免疫状况,同时减少ICU住院时间,从而降低 治疗费用. 关键词:重度颅脑损伤;肠内外营养;护理 中图分类号:R651.1文献标识码:B文章编号:1671—1246(2011J19—0142—02 大量研究表明,重型颅脑损伤患者伤后或术后4—7天为 应激期,体内蛋白质分解加速,热量消耗增加,处于负氮平衡状 态,增加颅脑损伤的病死率和致残率?】.且由于颅脑损伤及其并 发症所致胃肠功能和机体代谢紊乱,营养支持治疗显得尤为重 要.为使患者得到合理的营养支持,我们采取早期分阶段肠外 加肠内联合给予营养支持,量由少至多,浓度由低至高循序渐 进;肠内量由少到多,肠外量由多到少,直至完全过渡到肠内营 养方式.对我科27例重度颅脑损伤患者实施营养支持治疗,效 果良好,现报告如下. 1与方法 1.1一囊资料 2007年1月至2008年1月随机抽取27例重度颅脑损伤 患者,年龄18,70岁,平均年龄42岁,其中男16例,女l1例. 因车祸致颅脑损伤者19例,高血压致脑出血者8例;C,CS评分= 3,5分6例,6,8分l7例,9,10分4例,其中22例接受手术治疗. 1.2营养形式反方珐 患者入院后除进行常规治疗外,未手术患者于伤后24h, 手术患者于术后24h开始肠外营养支持,于3—5天后逐渐过 渡到肠内营养.开始肠内营养时,先用温糖盐水500rrd缓慢滴 注,以观察胃肠功能情况.其后以稀释的瑞素(NS250IIl1+瑞素 250m1)进行肠内营养直至纯瑞素.根据患者胃储留量和临床表 现(是否存在反流,误吸,腹胀,腹泻)判断对肠内营养是否耐 受,逐渐增加到1500ml,2000m~d(KcWd)并维持治疗.递减 肠外营养至停止. 2结果 27例患者在伤后2~5天从肠外营养过渡到肠内营养,5,7 天达到1500,2000ml/d的鼻饲量.其中13例按常规开始肠内 营养支持,耐受良好.5例在鼻饲早期曾发现胃液呈咖啡色,隐 半径为3.6toni,正常状态下白蛋白很难通过肾小球基底膜.任 何能够引起肾小球基底膜通透性增强的病变,均可导致MA的 排出圈.尿blA检测被常规作为检查初期肾脏功能受损最敏感 的指标问.EH患者如果没有得到及时,正确的治疗及控制,会引 起肾脏血管炎症,血管内膜受损及血管硬化,从而改变肾小球 基底膜通透性,使不少自蛋白通过肾小球基底膜随尿液排出. 随着EH病情的不断进展,肾脏排泄白蛋白量也逐渐增多,最终 导致高血压肾病发生.高血压肾病进展相当缓慢,尿blA阳性 发生于高血压肾病早期,在肾组织学或结构改变前即可检出, 早于该疾病其他信号5—10年就可诊断此次研究结果符合上 述论点,EH组患者尿MA量显着高于对照组. 研究结果显示,EH患者存在明显的微血管炎症和早期肾 功能受损.微血管炎症导致血浆hs—CRP浓度升高,而其反过来 又可加速微血管受损,微血管受损程度通过检测尿MA早期就 可诊断.通过血浆hs—CRP,尿MA检测对EH患者进行心血管 疾病危险分层,有很高的应用价值.有学者提出在EH早期阶 .. 142.. 段,尿blA增加经严格治疗可以逆转,应尽早给于积极治疗以 延缓或阻断高血压肾病的进展[51.还有学者研究发现,EH患者 尿MA明显升高,主要与收缩压相关,是中风的独立危险因 素tal.因此,更应关注收缩压偏高的患者,从而降低中风发生率. 参考文献: f11张敏波.急性脑梗死患者治疗前后血浆HCY,NPY和血清hs--CRP检 测的临床意义【J】.放射免疫学杂志,2008,21(6):567. 【2懊秋月.妊娠糖尿病患者血清hs—CRP,SleAM一1和TNF-a检测及意 义【J】.放射免疫学杂志,2009,22(5):443. 【3J魏明,张德,李继广.尿微量白蛋白检测的临床意义及探讨fJ】.放射 免疫学杂志,2008,21(5):437. [4J陈宇,高燕明.乙型糖尿病病人早期肾小球,肾小管功能的改变及其 影响因素叨.中国糖尿病杂志,2002,10(6):330. [5】葛文亮.尿微量自蛋白对高血压肾病的早期诊断价值fJ】.放射免疫 学杂志,2007,20(6):602. [6】李明渊,张玉楠,邓开伯,等.高血压患者微量白蛋白尿的阳性率及 相关因素叨.中国心血管杂志,~998(3):405.A 血试验呈阳性,经对症处理后好转.创伤后早期影响肠内营养 支持的常见并发症是在伤后一周内出现的消化症状,以腹胀, 呕吐,胃内容物反流和误吸多见,一周后则以腹泻和便次增多 为主.9例患者因而暂停肠内营养改肠外营养,经对症处理后, 在短期内好转并恢复肠内营养. 3护理 3.1心理护理 此类患者因意外伤害,病情严重,家属多恐惧,烦躁,丧失 治疗信心.因此,应做好家属的解释工作,讲明肠内外营养的目 的及意义.同时告知其病程长,经济费用高,以取得他们的配 合,提高救护效应. 3.2一饭护理 (1)配制营养液时要严格无菌操作.可选用外周或中心静 脉输注,以中心静脉为宜,常规每天穿刺点消毒.营养液应24h 内匀速输入,避免引起明显的液体高渗状态,并定期复查生化 指标. (2)导管性脓毒症是接受肠外营养患者的常见并发症.严 密观察临床症状和实验室检查(如寒战高热,血白细胞升高和 高糖血症等),若无其他感染灶可解释,则可认定导管性脓毒症 已存在.应立即拔除静脉导管,留管尖培养,改为外周输液. (3)腹泻是最常见的并发症,经临床验证,发生率可高达 62%.同时由于患者抵抗力低下,易引起肠道感染.因此,鼻饲期 间应观察,记录粪便性质,颜色及其次数并告知医生;保留标本 送常规检查或培养.遵医嘱服用助消化药,抗生素及止泻药,如 多酶片等,必要时暂停鼻饲.此外,还应保持肛门周围皮肤清 洁,干燥,可用温水清洗后涂氧化锌软膏及红霉素软膏,防止皮 肤溃烂,发炎.如出现脱水症状时按医嘱补液.鼻饲用物应严格 清洁消毒,每天更换用物1次,每次鼻饲后空针及碗清洗后用 沸水冲洗. (4)由于患者卧床时间长,肠蠕动减弱,加上鼻饲少纤维性 食物,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成粪便干 结,坚硬和排便不畅.应调整营养液配方,增加含纤维素丰富的 蔬菜和水果的摄人.必要时给予缓泻药或用开塞露通便. (5)逐渐使患者适应肠内营养.受伤后8-72h,此期患者神 经反射性活动减退,胃肠蠕动减慢,贲门松弛,鼻饲时快速灌注 大剂量的营养液易出现反流现象圆.开始鼻饲和滴注时营养液 用量宜小,用加温器加温营养液,如鼻饲每次约50—100ml,持 续滴注每小时约50nIl,以后逐渐增量.输注过程中,注意营养 液的温度,滴速,随时观察患者有无呕吐及呕吐物.每次鼻饲前 或滴注间隔4h,应用空针(50mD回抽胃内容物,若?100ml, 应停止鼻饲并报告医生.间隔2小时后再次回抽,若<100ml, 开始鼻饲.鼻饲后或滴注间隔4h时,用20—30?ll的温水冲洗 导管. (6)本类病患者多为意识不清,咳嗽及窒息反射缺如,气管 插管及气管切开,应防止呼吸道误吸.每次鼻饲前应观察患者 口咽部情况,牙关紧闭者用开口器协助,一旦发现鼻饲管盘曲 在口腔要及时处理.留置胃管时应在常规长度的基础上增加 5—10(3m,置入胃管长度要有标记,随时检查是否有脱出现象. (7)每次鼻饲前应检查并确定胃管在胃内方可进行.检查 方法:一是直接抽吸胃液;二是将听诊器置于胃部,同时从胃管 注入10lIIl空气,有气过水声即在胃内;三是将胃管末端放入 盛水碗中,无气体逸出即在胃内,如有大量气体逸出,在气 管内. (8)长期鼻饲者,每周更换胃管经鼻腔重新置胃管1次.置 管鼻腔每天滴液体石蜡油适量,以减轻胃管摩擦力,防止鼻黏 膜干燥,糜烂. (9)由于不经口饮食,要特别重视口腔卫生,以防真菌感 染,腮腺炎等,每日口腔护理3次,并观察口腔黏膜状态.因患 者处于昏迷状态,应定时翻身拍背,预防痤疮和坠积性肺炎.昏 迷患者因胃肠蠕动减弱,消化液分泌减少,鼻饲应缓慢逐步开 始. (10)进行鼻饲饮食前,应先吸净痰液,抬高床头30--45o或 半坐位抽吸胃液观察消化情况,如未消化,应暂不喂食.进食半 小时后,再降低床头,此段时间内尽量不要吸痰,以免造成胃内 容物反流而吸入气管和肺内,造成吸人性肺炎.出现反流时,应 尽快吸尽气道及口鼻内反流物.同时暂停管饲,记录反流量,并 行气管切开和口腔护理. (11)脱管多因患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落.护 理中应用细孔柔软,稳定性好的鼻饲管,以求舒适,安全,查明 鼻饲管位置,固定于前额.每次输注完毕后冲洗鼻饲管,避免堵 塞. 3.3并发症护理 3.3.1应急性溃疡重度颅脑损伤患者常因处于应急状态而致 胃肠血管痉挛,黏膜坏死,发生神经源性溃疡引起消化道出血. 护理中应严密观察,及时给予相应处理. 3.3.2高糖血症重度颅脑损伤患者的高糖血症与颅脑损伤的 应激反应有关.—方面,过于强调伤后营养补充,使其配方中呈 高糖成分.另一方面,机体由于应激反应,肾上腺素水平增高, 代谢加快,血糖增高.护理中应掌握正确的血糖,尿糖测量方 法,避免各种影响因素,严密监测血糖. 4讨论 重度颅脑损伤患者由于昏迷时间长,热卡消耗增加,伤后 长期营养支持尤为重要.重度颅脑损伤后2448h内给予营养 支持,可减少体内组织蛋白的丢失和自身能量消耗,满足机体 高代谢能量需要,维持机体各脏器能量需求四.肠内营养辅以肠 外营养支持治疗,在重度颅脑损伤早期,不但有效改善了患者 营养及免疫状况,保证了各种营养成分补给,减少了低蛋白血 的发生率;而且还有助于促进脑功能恢复,提高重度颅脑损伤 救治效果,满足了患者代谢需要,减轻了患者胃肠不耐受症状, 减少了反流,腹胀等并发症;同时减少了ICU住院时间.降低了 治疗费用. 参考文献: 【l】金仙妹,王海燕.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及 护理叨.中华护理杂志,2002,37(7):485-487. [2】曾斐,白奕斌.肠内营养在重型颅脑损伤中的应用田.临床和实验医 学杂志.2006(7):923. 【3】黎介寿.严重创伤患者营养支持的研究进展叨.中华创伤杂志,1999, 15(6):405406./k . 143..