颅脑解剖标志及开颅相关

颅脑解剖标志及开颅相关 神经外科常用的临床解剖 一、头皮解剖 (1) 皮肤层:包括毛囊和皮脂腺，额区无毛处皮肤比较薄。 (2) 皮下组织层:包含丰富的供应皮肤层的颈内动脉和颈外动脉的分支的吻合支。 (3) 帽状腱膜层:是一层薄而坚韧的膜，性成枕额肌的中间腱，在外侧，帽状腱膜 变薄，并能与致密的颞筋膜至颧弓水平分离下来。 (4) 帽状腱膜下层:包含无静脉瓣膜的导静脉。 (5) 骨膜层:在颅缝处与硬膜外层相连续。 二、基本的颅骨标志 1、 颅基线:眶下缘经外耳道上缘至枕外隆突的连线。 2、 眉弓:额骨眶缘上方1.5cm的隆嵴，在两侧眉弓内深面含有额窦。 3、 额结节:于眉弓上方2.5cm的额骨隆突部，额结节内面正对额中回。 4、 顶结节:顶骨的隆起部，在耳廓上方6cm ,其深面为缘上回，其下方2cm，正 对大脑外侧裂后支的末端。 5、 冠状缝:为额骨和顶骨之间的骨缝，距眉间的距离为13cm. 6、 人字缝尖:是顶骨和枕骨之间的骨缝，在枕外隆凸上方6cm. 7、 枕外隆突:枕鳞中央的隆起，有项韧带附着，深面为窦汇。 8、 上项线:由枕外隆凸向外侧至乳突的半弧形骨嵴，为横窦上界。 9、 颧弓:由颧弓外侧与眶下缘平行向后至外耳道上方0.5cm的骨弓，深面与颅中 窝底平行。 10、 翼点:位于颧弓中点上方4cm及额骨颧突后方约3cm，深面有脑膜中动 脉额支通过。 11、 上下颞线:颞浅筋膜浅深层的附着点。 12、 星点:位于乳突尖后缘向上5cm处，及顶乳缝与颞鳞缝的相交点，深面 为横窦和乙状窦的转角上界。 13、 横窦:为天幕的附着处。乳突的基底部与枕外隆凸的连线为其上界。 14、 矢状窦:上矢状窦的后1,3略向右偏0.5,1 cm，应值得注意。矢状窦的 前方1,3已经萎缩，阻断无妨碍，窦的后1,3 是接受大脑静脉回流的主要静 脉窦，不可阻断。 脑的投影:大脑半球位于颅前窝、颅中窝和幕上，分为左右半球，中间有大脑镰分 隔。天幕起自横窦的附着线，即颅骨内面的横窦沟，即枕外隆凸与外耳道上缘的连 线上。天幕切迹游离缘位于线的上方2.5cm，大脑枕叶与颞叶后内部均位于天幕之 上。 额叶底面贴于眶顶，即颅前窝与眶上缘平行。颞叶位于颅中窝，前端至颧弓中点的 上缘，其下缘与眶下缘至外耳道上缘的联线相平。中脑位于小脑幕裂孔中，为天幕 切迹所包绕。脑桥、延髓及两侧小脑位于颅后窝内。外耳道上缘的水平显示脑桥与 延髓的分界线。平外耳道上缘2.5cm的水平线是脑桥中脑的分界线。颈髓与延髓的 分界线相当于硬颚至枕骨大孔后缘的联线。视交叉与间脑底部即前穿质的平面与翼 点在同一平面。 投影定位的方法: (1) Poirie法: 外侧裂:鼻根至人字缝尖联线的中1,3段。 中央沟:顶端位于鼻根至枕外隆凸中点后2cm.，下端在鼻根至人字缝尖联线的前 中1,3分界点向下的垂线上，即耳屏前方的垂直线上，或外耳道上方7cm。 顶枕裂:在人字缝尖上方1.25cm或枕外隆凸上方7.25cm(成人)8.5cm(儿童)， 再向外1.5,2.5cm. (2)Kronlei法: 由眉间至枕外隆凸的联线，为上失状线。 经眶上缘至外耳道上缘画出颅基线，再经眶上缘作与其平行的线。 垂直于上述两条平行线引3条垂直线。前垂直线通过颧弓中点，中垂直线经过下颌关节中点，后垂直线通过乳突基底部。 后垂线与上失状线的交点为中央沟上端。此点与前垂直线与上水平线的交点的连线为中央沟的投影。中央沟线与上水平线所形成的锐角的分角线为大脑外侧裂的投影。前后垂直线与上水平线的两个交点为脑膜中动脉前后支的投影点。中央前后回分别位于中央沟投影前后各1.5cm的范围内。 三、头皮的神经血管解剖 这是设计皮瓣考虑的最重要因素，保留神经、动脉对于保证术后皮瓣存活和美观至关重要。 (1)面神经的额颞支和耳后神经的枕支支配额肌和枕肌的肌腹，面神经的额颞支传出腮腺实质后分为3支:前支支配皮层浅肌和眼轮匝肌。中支支配额肌，后支在人体内无意义。 面神经额颞支分出前中支的投影点:颧弓下1.5cm，耳屏前2.4cm。中支走行于颧弓上颞浅动脉前方1cm的皮下组织中。 在颧弓上，此神经行于帽状腱膜下间隙，与帽状腱膜下的脂肪垫同层。在腱膜下脂肪垫的深面的颞浅筋膜深浅层之间分离即可降低额颞开颅时损伤此神经的可能性。 (2)头皮前部的感觉是由三叉神经的眶支和滑车神经上支支配，A眶上神经从位于眶上缘中内交界处的眶上切迹或孔离开眼眶。B滑车神经在眶上神经内侧走行。 (3)颞部头皮由下颌神经的颞支支配，后者与颞浅血管伴行。耳后由枕小神经支配，枕大神经和C2被根皮支与枕动脉伴行供应顶结节后的皮肤。 (4)头皮血供:A 颞浅动脉在腮腺实质内上行，在耳屏前方上行至颧弓根上方，在外耳道上方分为额支和顶支。B 枕动脉从胸锁乳突肌下方穿出供应枕部皮肤。C 耳后动脉在枕动脉上方发出，供应耳后上皮肤。D 眶上动脉与滑车动脉与眶上神经和滑车神经伴行供应相应皮肤。 四、手术入路的皮瓣设计 1、在设计手术入路中需要注意的问题 (一)一般原则:A、避免切口损害容貌及功能 B、设计以最小损伤达到目标区的途径 C、充分考虑到重要的结构对手术入路的影响。 D为扩大暴露留有余地。 E以关闭手术切口 (二)病变的准确定位可以通过立体定向确定。 (三)通过头颅体标标志定位颅内重要结构。 2、头皮皮瓣 总的技术原则:皮瓣设计应该考虑三方面的问题，对病变的暴露、皮瓣的血管神经支配和瘢痕对容貌的影响。头皮瓣的长度不应超过基底宽的1.5 ,2.5 倍。注意切口血运，一般位于发迹内，交叉性皮肤切口应该避免。 3、常用皮瓣 A、双侧冠状皮瓣(Souttar皮瓣) 这种皮瓣主要用于前颅窝和鞍区范围的暴露，也可用于翼点联合额部开颅处理额颞部和颅底的病变。 下支起于颧弓上方耳屏前约1cm，通过前囟至对侧对应点。切口不应太靠前，因为面神经的额颞支走行于颞浅动脉前1cm。如果计划行单侧额部入路，对侧不需要延伸至对侧颧弓。皮肤和帽状腱膜向前翻转至眶缘，骨膜应单独剥离。如果计划暴露眶缘，眶上神经和动脉应随头皮一起向前翻转，注意不要损伤这些结构。 面神经的额颞支的保护很重要，可以采用通过颞肌筋膜间开颅达到头皮瓣向前翻转至眶缘4cm内，可达到筋膜间的脂肪层，约5,6cm厚，介于颞浅筋膜浅深层之间。这两层分别连于颧弓外侧缘和内侧缘。颞浅筋膜浅层在颊脂垫下用解剖刀小心的锐性分离，然而随头皮瓣的翻转，因为此神经在帽状腱膜下脂肪垫内沿外侧筋膜层走行，这样可以得到保护。 B、额、颞部皮瓣:通常为弧形切口，用来暴露额颞部骨瓣。 额部皮瓣:通过冠状缝向两侧发迹终止于额骨颧突后方，主要用于额叶的暴露。 颞部皮瓣:用来暴露颞叶前部或颞下入路。 切口起于颧弓上方耳屏前1cm，沿发迹向上向后至额部，额部切口可根据需要进行改良。 额颞皮瓣:用于翼点入路。切口下支起于颧弓上方耳屏前1cm，成弧形在自然发迹内向上向内至于颧突至额部中线旁开1,2cm，根据需要可以向后改良，可以暴露外侧裂的末端。颞肌可以随皮瓣或独立翻转。 C、问号状皮瓣:常用于颅脑外伤后的广泛开颅或基底节区出血的暴露。问号状皮瓣是多能型皮瓣，可提供整个同侧半球的入路。切口通常起于耳上弯向后越过外耳道3.5cm。但可以向后达顶后和枕叶，前支终止于发迹，但可以向前延伸更远。 D、马蹄形皮瓣:可用来暴露大脑凸面任何部分，形似倒置的U形，基底向下朝向血运方向。对于前部经胼胝体入路，皮瓣可以位于冠状缝上。用于颞下暴露的马蹄形皮瓣，前支起始于耳屏前1cm颧弓的上方，避免损伤神经结构。 E、直线切口:直线和弧形切口用来进行有限的颅骨暴露。 枕下部中线区可用一直线切口暴露。中线切口的上端可向外侧延伸，然后向下至乳突(曲棍球样切口)，可扩大到外侧后颅窝结构的暴露。枕下S形切口可扩大暴露范围，常用于双侧枕下结构的暴露。 到达桥小脑角的乳突后开颅，可通过直线或或形切口暴露，切口范围取决于所需的暴露。利用沿发迹的切口可避免损伤枕神经或枕动脉。 骨瓣 骨瓣设计的技术原则 骨瓣的设计应遵循提供达到病变最直接的通路，同时保证对脑的最小损伤的原则。 设计是需要考虑到美容问题。 如果乳突气房开放，应用骨蜡堵塞，用带蒂的颞肌条填塞。如果进入额窦，开口可用脂肪或肌肉填塞。低位额部开颅需要将额窦粘膜清除，消毒后用带血管的移植物填塞。 靠近静脉窦的骨由于板障内静脉通道血运更加丰富，同时覆盖静脉窦的硬膜外层容易粘附于颅骨内板，所以靠近静脉窦处应最后锯开，这样一旦发生静脉窦撕裂，即可立即发现并且实施处理。静脉窦可以修补或用浸了凝血酶溶液的可吸收性的明胶海绵压迫止血。如果骨瓣必须通过静脉窦，最安全的做法是在两侧钻孔以游离下方的硬膜，然后用钻或咬骨钳摘除上方的骨质。 硬膜可以作瓣状或放射状剪开。硬膜瓣的基底朝向静脉窦，避免静脉窦及其下的皮质桥静脉的损伤。 幕上开颅 1、 骨成型骨瓣:额、颞和顶部成型骨瓣的基底部置于颞肌，这样部分骨瓣可以保留部分来 自肌肉的血运。骨瓣可以随肌肉翻转。 2、 额骨,双侧额骨骨瓣:如果选择游离骨瓣，在颞肌起始点处切除肌肉以便在颞肌下钻孔。 钻孔数量取决于硬膜粘附于颅骨的程度。中线旁的钻孔数量要足够多，以避免损伤上失状窦和邻近的桥静脉。 在前额钻孔时，要注意避免打开额窦，扩大显露需要时，可以开放，其内面的粘膜应尽量完整剥离，并使用骨蜡和肌肉填塞。在蝶骨嵴，眶前外侧部和额骨颧突后缘连接部的钻孔位置最重要，钻孔既要避免进入眼眶，又要尽量靠近眶顶。如果进入眶内，眶周可用双极电凝使之皱缩，并用骨蜡堵住开放口。在双侧额部开放时，可增加双侧的额眶骨切开，以减少对额叶的牵拉。 3、 额颞骨瓣:翼点开颅应以翼点为中心，磨除蝶骨大翼。第一个骨孔最关键，位于额骨颧突后方。额骨孔位于眶顶中间上方。第三个孔在后方位于上颞线下，最后一个骨孔位于颧弓上方的颞骨鱗部。 钻孔数目应根据硬膜与骨瓣的粘连程度。 脑膜中动脉通常在抬起骨瓣时被撕裂需电凝止血。颞鱗部可进一步咬除大中颅窝底，为改善视觉平面，可用高速钻在硬膜外磨除蝶骨翼图距前床突1,1.5cm处的外侧蝶骨平台和眶部骨质。 4、 颞骨骨瓣:颞骨骨瓣可达到颞叶前部或后部，前部颞下入路可去小问号状皮瓣或垂直线切口，更广泛的颞下入路可采用从颧弓至如图的倒置U型皮瓣。 前颞部开颅四个骨孔的位置分别在额骨颧突上方、岩骨基底上方、颧弓根上方及颞线下第一孔后方，在骨瓣翻开后可继续咬除颞骨下部以增加暴露，颧弓被切除后向下牵拉颞肌可提供更下的暴露，可以用于颞下经小脑幕入路，同时硬膜外磨除部分岩骨尖，可观察到更深部的桥前池。 后颞部开颅四个骨孔的位置如下:两个下方的孔位于颧弓根和星点上方，另两个孔位于前两孔上方颞肌附着处之下，钻星点上方的孔时，注意避免损伤乙状窦和横窦结合部及Labbe静脉注入横窦部。 5、 顶骨骨瓣:顶部颅骨瓣通常取倒置U型皮瓣，适用于顶叶病变和经皮质达侧脑室三角部的手术。钻孔的位置取决于需暴露的病变位置，半球间活矢状窦旁病变以及经胼胝体入路到达三脑室和松果体区的手术通常采用倒置U型或L型切口，靠近矢状窦钻孔时，应避免其损伤。 6、 枕骨骨瓣:枕部开颅采用僧帽状头皮瓣，沿矢状窦钻两至三个孔，尾侧的一个邻近窦汇，恰高于星点，在前上部再钻一个或两个孔完成骨瓣，硬膜瓣形剪开，基底朝向横窦或状窦。 7、 枕下,旁正中线枕下骨瓣:枕下中线开颅长勇于暴露小脑蚓部，四脑室和小脑半球部位肿瘤、对小脑病变，骨瓣至横窦已足够，在目下小脑上入路切除松果体区肿瘤时，骨瓣最好是扩大高于横窦，可以减少术中对小脑的牵拉，并易于增高小脑幕。