孕期急性甲状腺疾病

孕期急性甲状腺疾病 国外医学妇产科学分册i995年第22卷第l期 值明显高于无反应的胎儿(分别为7.3o和依靠它来诊断胎儿窘迫,应结合其它指标进 7.22).有反应胎儿无一例发生酸中毒.无反行判断. 应眙儿中39其pH值<7.20.声振刺激的安全性 对母体应用静脉镇静药的胎儿予以声振一些报道认为.声振刺激会使胎儿产生 刺激.结果都有胎动和胎心加速反应.说明镇痛觉和压力,出现胎儿排尿和行为状态的改 静药对声振刺激无影响产程早期应用声振变.个别胎儿出现严重的胎窘而不得不剖腹 刺激.尚可判断胎儿可否正常分娩.有报道产.声振刺激后胎羊大脑糖代谢增加.大脑动 694例对声振刺激有反应的胎儿,仅12例静脉氧分压和氧含量降低,使胎羊大脑内乳 (1.7)出现胎儿窘迫,9倒无反应胎儿中5例酸代谢产物增加.这对已经处于窘迫状态的 发生胎儿窘迫.有人报道产程早期对声振刺胎儿是有害的.从而对声振试验的安全性提 激无反应的胎儿,因胎儿窘迫而行剖宫产者出质疑.但大多数研究表明.通过对接受过宫 占35.7,1分钟Apgar评分低于7分者占内声振刺激的新生儿和4岁幼儿(共925例幼 50.儿)的听力和全身神经系统检查,未发现有听 综上所述,产时声振刺激试验具有较高力和神经系统的损害,表明声振刺激试验是 的阴性预测价值,即对声振刺激有反应的胎安全的.不导致眙儿神经损害和听力减退. 儿通常有正常的结局,但是,反应不正常并不一 能准确预测胎儿的不良结局.因此不能单『虫1L/(邱仙华编译张夸浩审校) *孕期急墨. 翳腺疾病A摘要本文叔述丁孕期母亲及胎儿甲状傺生埋毕,孕期甲亢受甲亢危象的发病机理,临床表现 甲状腺疾病是孕期最常见的内分泌疾 病,甲状腺机能亢进约占0.z产科[}1.甲亢 虽不常r见,也会遇到.为了理解孕期甲状隙疾 病.需简要讨论母亲和眙儿甲状腺生理学孕 期甲状腺激素结合球蛋白(TP/G)水平升高 超过正常菲孕妇女二倍,主要原因?雌激素 刺激肝脏产生;?TBG催化作用导致其降解 减慢.甲状腺素的85是以TBG形式被运 输.15甲状腺素与自蛋白结台正常情况 下,99.97的甲状腺素(_r|)与血清蛋白结 台.而99.5的三碘甲状腺原氨酸(T.是蛋 白结合体.通过放免法测定,孕期总T.,T浓 度增加并与TBG增加相平行.Yamamoto等 报道游离T,,T在孕早期增高.孕中期’敷复 正常,孕晚期再次升高.此种现象可能爰 hCG调节,因为lcG具有类似变化,而不是 32 促甲状腺素(1’SH)的作用,因TSH在孕早 期是F降的TBG的增加是为了孕中,晚期 血清中总T._r|的升高,不是为了孕早期T 的升高,而且是游离T增加之故.另一方面, Glinoer等报道孕前就有轻度碘缺乏的病人, 孕期游离T.,T.浓度较低,但其甲状腺功能 仍保持良好状态,T的代谢性清除是相同 的. 应该强调上述游离T.,T的变化是监临 床生理变化.需与甲亢时游离T.,T升高区 别.怀孕期间甲状腺明显增大,到36周时最 大,这无法用甲状腺功能变化来解释,组织学 上表现为增生和血管丰富,而增大的甲状腺 临床尚不足以发现.与非孕时一样,孕期甲状 腺一定要增大到病理水平才发现 母亲T对胎儿大脑早期或晚期发育有 国外医学妇产科学分册l995年第22卷第1期 无重要影响仍有争论.因T很少穿过胎盘屏 障不过重要的是胎儿甲状腺功能是否遭到 损害.胎儿甲状腺在早孕末期(大约lO周)发 育,胎盘主动运输碘给胎儿,孕中,晚期.碘被 优先供给胎儿而不是母亲.孕期碘摄入增加 或母亲采用放射性碘治疗,均会影响胎儿甲 状腺的形成或破坏.胎儿甲状腺调节机制是 独立的,胎儿甲状腺素对胎儿中枢神经系统 正常发育是必需的. 胎盘可以阻碍TSH通过,而促甲状腺素 释放激素(TRH)容易穿过胎盘屏障.常用来 治疗母亲甲状腺疾病的药物包括碘剂,丙基 硫氧嘧啶,他巴唑和阻滞剂可以通过胎盘, 对胎儿造成影响,丙基硫氧嘧啶和他巴唑可 引起胎儿和新生儿甲状腺功能减退及甲状腺 肿,他巴唑还可使胎儿真皮发育不垒.这在最 近文献中束得到证实.没有经过治疗或治疗 不完叠的甲亢母亲会发生死胎,早产,围产死 1率增加和产母心衰. 孕期甲亢常见的是Grax病(占95). 其它还有毒性雾结节性甲状腺肿,毒性腺瘤 和静止性甲状腺炎C-raves病患者血循环中 存在抗TSH受体抗体(即甲状腺刺激免疫球 蛋白).并能穿过胎盘造成胎儿或新生儿甲状 腺疾病.这种抗体大多数有刺激作用.少数为 抑制性或阻断性抗体 甲亢的症状为全身性的,常见的有疲劳, 体重下降,怕热,易激动,心动过速,心悸,气 短,震颤,虚弱,精神紧张,出汗,腹泻,食欲增 加,口渴,甲状腺肿大和轻度收缩压升高, (;raves病最突出的体征是眼征和胫前粘液 性水肿 甲亢诊断较复杂,对孕妇进行体检时,需 记住孕期的一些生理性变化可能是高甲状腺 素症侯群中的部分症状,要与甲亢时相区别. 母亲患严重甲亢有两种后果心衰和甲 克危象心衰较常见,甲亢危象可囡产程,分 境或剖宫产而诱发,或并发于糖尿病酮症酸 中毒,子痫前期,高血压,感染,贫血和其它产 科严重合并症幸运的是甲亢危象在孕期很 罕见,但它是一种致命的疾病,孕期死亡率高 达1j以上.部分治疗或治疗不完全的甲亢 可导致严重症状,此外没有控制的甲亢可增 加子痫前期的危险.甲亢危象通常表现的症 候为重度高代谢状态如高热,严重失代偿性 心动过速,心律失常,高血压,中枢神经系统 变化(包括昏迷)或严重消化道症状如恶心, 呕吐和腹痛.住院病人中出现无法解释和没 有预料到的心衰,过高热,中枢神经系统异常 都应引起医生注意患者可能有严重甲亢危 象. 甲状腺功能试验不能区分甲状腺中毒和 甲亢危象.甲亢的诊断可通过实验室检查来 证实,如TSH抑制试验和敏感的游离T.或 .FTI.升高.临床表现为甲亢.而游离T正常, TSH受抑制应考虑游离T所致,可诊断T 型甲状腺中毒.临床高度怀疑甲亢危象时,应 立即治疗.不必等待实验室结果证实,但治疗 前应做必要的实验室检查. 孕期甲亢处理的宗旨是尽早治疗,避免 出现上述严重后果.丙基硫氧嘧啶,他巴唑和 p阻滞剂是基础药物.放射性碘禁用有些病 人孕中期可考虑手术治疗,特别是药物不能 耐受或难以接受者. 丙基硫氧嘧啶(PTu)和他巴唑通过阻 碍甲状腺素合成而起作用,PTU还能抑翩外 周T.转化为T.小剂量时没有此作用.他巴 唑可引起胎儿真皮发育不全并容易透过胎 盘,故首选PTU.对PTu有不良反应者可用 他巴唑 PTU开始剂量每日200450rag,每次 通常lo0,150rag,一丑三次,或他巴唑每日 20~45mg.严重病例PTu可用到800rag才 有反应.临床症状改善需2,4周撮明显的表 现是体重增加和心动过速好转可用游离甲 状腺素浓度或游离甲状腺素指数来监测治疗 效果,每4周查一次.如果疗效好,PTU可减 量,有些病例孕晚期经过12周治疗可给维持 量或停药.轻型病例30能缓解.对无法控制 的心动过逮病人,B阻滞剂可增加PTu的作 用. 甲亢危象是急症,需要迅速专门治疗,其 目的是快速阻滞甲状腺素的释放和甲状腺素 对靶组织的作用及外周L向T的转化,并保 持母体足够的甲状腺功能以供胎儿需要.仔 细调查诱发因素很重要,尽快纠正水电解质 平衡,对病人实施持续心电监护,在孕26周 后,胎儿也应监护.特殊治疗前,需做甲状腺 功能试验包括T.,T及TSH的检查.其它重 要措施还有降温,吸氧,血和尿液及其它必要 的培养.精神状态有改变的病人还应检查脑 脊液以除外感染性或其它中枢神经系统疾 病,并考虑应用广谱抗生素,直到培养结果出 来. PTu负荷量6001000rag,经胃管灌 入,接着或一小时内用碘剂,也可用他巴唑 肛门栓剂.碘可抑制甲状腺素的分泌和碘与 甲状腺球蛋白结合Lugol,s(芦戈氏)液24 小时可给20~30滴,即每6小时5滴或静弥点 滴碘化钠,每t2-小时500rag,随后再用 PTU300mg,每日三次. 心衰时8阻滞剂慎用,并采用Swan — Gaaz导管(四腔漂浮导管)监测以维持心脏 国外医学妇产科学分册1995年第22卷第】期 台适状态.安lmg缓慢静推每5分钟一 次共10mg,可控制心动过速,减轻自觉症状, 也可用利血平.p阻滞剂通过阻碍儿茶酚胺 的作用和T向T的转化,从而对病人有利 糖皮质醇也能抑制外周L向T:的转化, 并预防肾上腺功能不足,仅少量资料支持此 用法,但却受到许多大夫推崇.可用氢化考的 松(每8小时100mg)或相当剂量的强的松 (60rag/天)或地塞米松每天8mg. 据报道孕期采用去血浆疗法对常规治疗 无效者有效.当病人反应合适时,停用碘剂以 免造成胎儿甲状腺肿或甲状腺功能低下. 甲亢危象发生时,由于母体受到大量甲 状腺素的冲击,可见到胎儿心动过速.持续胎 儿心动过速和胎儿甲状腺肿经B超证实是 胎儿患甲亢的证据.这说明需对母亲改用他 巴唑治疗,固纯巴唑可穿过胎盘在宫内对胎 儿进行治疗.胎儿甲状腺中毒可引起胎儿死 亡,对这种病人可考虑给母亲加用甲状腺素 以预防甲低 胎儿甲状腺中毒,在Graves病母亲中发 生率为1.新生儿甲状腺功能不全常见于以 下情况:?分娩时母亲TSH受体抗体水平高 者.?患Graves病1O年或1O年以上和2O岁以 前发病者. (章小维编译董悦审校)