无张力疝修补术中毁伤及术后并发症的防治[精彩]

无张力疝修补术中毁伤及术后并发症的防治[精彩] 无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治 一、疝修补术中常见的损伤 血管损伤:腹壁下动、静脉，股动、静脉。 神经损伤:髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经。 精索(阔韧带)损伤:输精管及血管。 膀胱损伤 肠道损伤 (一)疝修补术中血管损伤的防治: 1.腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪内环口内侧斜向内上方，结扎疝囊颈、修补内环时可能损伤该血管。 2.股动、静脉在腹股沟韧带中点的后方，在修补腹 股沟管后壁时容易损伤该血管。 3.手术医生在解剖腹股沟管时，由于解剖不熟，导致误伤。 下面介绍一例行股疝修补时并发股静脉损伤的病例。 患者，女，54岁，因右股疝嵌顿在某镇医院急诊行股疝修补术，术中不慎损伤股静脉，致术中大出血，术后3小时转入上级医院后立即行股静脉重建修复术，术后情况良好，现患肢已基本恢复正常(图片略)。 经验教训:熟悉腹股沟区的解剖;手术操作规范、熟练;术中有困难时应请上级医师会诊;损伤后应立即行血管重建。 (二)疝修补术中神经损伤的防治 腹股沟疝最易损伤的神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。在剪开腹外斜肌腱膜(尤其是从外环处向上剪开)时，容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经，此时宜先在外环的外上方切开腹外斜肌腱膜少许，提起切开的腱膜使其与深层的组织分离，然后再扩大此切口直至外环，可避免该二神经的损伤。 生殖股神经的生殖支在切开提睾肌及解剖内环处时易被损伤，解剖分离时应小心。 (三)疝修补术中精索(阔韧带)损伤的防治 在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍(动脉供血不良或静脉血栓形成),以致阴囊、睾丸水肿,进一步可发生缺血性睾丸炎,甚至睾丸萎缩。 为避免精索(阔韧带)和睾丸损伤,首先,在剥离精索(阔韧带)时应仔细解剖,尽量保护血管分支;再次,重建内外环不宜过紧,以能通过食指尖为准,尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。 (四)腹壁疝并发膀胱损伤 由膀胱壁构成滑疝疝囊壁一部分或剥离巨大直疝时亦可发生膀胱损伤 最近遇到一例患者，行前列腺手术后发生下腹壁巨大切口疝，行疝修补术时，因术中分离粘连发生膀胱损伤，行膀胱修补，术后留置尿管，两周后康复(图片略)。 经验教训:术中未留置尿管，膀胱充盈;再手术时粘连严重。 (五)疝修补术损伤肠道的防治:嵌顿性疝还纳过程中用力过猛，充血水肿的肠管易破裂损伤;滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分，解剖疝囊肠管时易受误伤。 二、无张疝修补术后并发症的防治 术后并发症包括:术后出血积液、切口感染、睾丸缺血、萎缩慢性疼痛、术后复发等 (一)疝修补术后阴囊血肿处理 腹股沟疝修补术后发现阴囊血肿，应抬高阴囊，在B超引导下行血肿穿刺，必要时切开，置管引流，至血肿愈合。(图片略) (二)疝修补术后感染原因 感染原因: 1.全身因素:营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及长期使用激素致免疫功能低下。 2.局部因素:无菌操作不规范;切口止血不严，或未置引流;创口积血、积液、浆液肿;组织对合不严，死腔形成;缝线选择不当、异物残留;修补材料选择不当。 北京某医院1999年2月~2007年4月共收治无张力疝修补术后感染病人37例，其感染与疝的类型和疝材料有关。 (三)无张力疝修补术后疼痛的防治 腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症, 其发生率占腹股沟疝修补术后的2%,5%。自应用无张力疝修补术以来，术后疼痛的发生率虽有降低，但该法也同时引起了新的术后疼痛综合征和其他并发症。 1.慢性疼痛与腹股沟疝有关的神经解剖 髂腹股沟、髂腹下神经起自T12和L1，经腰大肌旁在近髂前上棘处穿透腹横肌和腹内斜肌，于腹内斜肌浅层，在腹股沟内与精索伴行，出外环口，分布至股中上段、阴茎根部及阴囊前部皮肤，其分支可相互渗入对方支配范围。 2.术后慢性疼痛原因及分类:神经性和损伤性疼痛，神经性疼痛包括:原发和继发性疼痛;损伤性疼痛包括:直接损伤和间接损伤。 3.神经性疼痛的解剖分类:神经瘤、传入神经阻滞和牵扯痛三类 4.神经性疼痛的诊断 ?有疝修补术史 ?术后发生损伤神经的感觉分布区的疼痛 ?常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。 ?疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。 ?最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。 5.神经性疼痛的治疗 ?心理治疗 ?物理治疗 ?神经阻滞 因神经瘤或“触发点”常表现为单一的剧痛。可用0.15%利多卡因作局部神经阻滞。 ?药物治疗:注射与口服药物应联合应用，也可外敷用药。 止痛剂如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂合用; 阿片类镇痛剂只能最后使用; 恩纳软膏可短暂麻醉浅表神经，每日需多次敷用; 辣椒素软膏可通过消耗神经P物质来减少疼痛的传导，每日外敷3次。 ?手术治疗 手术治疗尚有争议。 Seid等认为，病人症状在4,6周内无缓解，有必要再次手术探查，如果持续3个月以上，应行神经松解术或神经切断术。 还有人认为，在受累神经干进入严重瘢痕区前予以切除，将提高手术成功率，且效果满意。 国外有人采用腹膜后外侧途径分离，切断受累神经，并将切断神经近端烧灼后埋入腰大肌中来治疗疝，术后神经痛的复发率低，疗效好。 如一律将神经切除,可能引起提睾肌萎缩、性功能障碍，因此应尽可能保护神经。 手术入路:宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。 手术方式:神经松解术;神经切除或切断术;神经修复术(一期缝合或移植) 6.慢性疼痛的预防 手术医生应熟悉掌握腹股沟管区的解剖，操作熟练。解剖腹股沟内环及分离提睾肌时,应避免损伤髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。将补片固定在耻骨结节时，勿缝合过深，以免损伤骨膜。补片应与神经保持一定的距离或将神经埋入肌肉中，以避免补片与神经粘连或压迫。 (四)无张力疝术后复发的防治 由于引起复发疝的原因较复杂，故再手术治疗亦成为当前外科医生所面临的难题。 1、复发疝的类型: (1)按部位可分为:真性复发疝和假性复发疝 (2)按时间可分为:早期复发和晚期复发。 2、复发疝的原因: (1)一般的因素:?年龄;?疝类型;?疝种类;?吸烟的因素。 (2)解剖、生理因素:?解剖因素;?生理因素。 (3)病理因素:胶原代谢障碍 (4)材料的因素:材料大小、张力;材料的皱缩、卷曲、移位(固定不牢) (5)医源性因素 ?医生的因素 ?修补的技术缺陷 ?缝合技术的缺陷 (6)修补方法(传统缝合、Shouldice、网片、充填、腔镜)的因素 3、复发疝的再手术处理 (1)手术的目的:修补缺损，防止术后再复发。 (2)手术治疗原则:根据病人的具体情况，如年 龄、复发疝的类型和性质来决定。 ?未成年人复发，原则选用传统的手术方法，一般不用材料修补。 ?成年人复发，原则选用无张力的手术方法，根椐疝的类型选用不同的材料修补。 ?原修补腹股沟前壁?应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。 ?急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用材料修补。 (3)再手术时间: ?早期复发，应在术后3个月后进行(急诊例外) ?晚期复发，应及时手术。 (4)手术方法的选择:应针对不同的复发原因，选择不同的手术方法 ?原用传统修补手术?选用无张力修补手术 ?原用平片、充填手术?选用腹膜前间隙修补 ?原经前入路修补?选用经后路或选用腹腔镜手术方法修补。 (5)强调“个体化” ?手术方法“个体化”不能以一种术式来治疗千变万化的病人。 ?材料选择“个体化”手术医师对各种材料的性能、用途、用法要有充分的了解和认识，对不同类型的疝应选择不同类型的材料。 (6)复发疝再手术时常因局部粘连、瘢痕形成，致局部解剖层次不清或造成新的损伤，严重者可导致再次手术失败。因此，应重视复发疝的再次手术治疗。为保证手术效果，防止手术失败，手术医师必须具有临床经验的高年资医师或疝专科医师。 (7)术中做到解剖层次清晰，使用电凝、电刀，尽量减少出血，防止组织损伤。对原有材料的处理，只要不影响手术效果，可不必取出;如有感染或影响切口愈合，则须取出。 (8)缝线的选择，关闭腹股沟管及皮下、皮肤时，最好用Prolene线或可吸收缝线作连续缝合，不留死腔，一般不放置引流，术毕切口加压包扎。 (9)术后注意:术后虽可早期下床活动，甚至恢复正常工作。但在术后三个月内，必须禁止做重体力劳动或增加腹腔内压的活动。 总之，腹股沟复发疝的再手术治疗，应根据病人的全身情况、局部解剖情况，结合上次手术情况及病人的经济承受能力，来选择合适病人的具体手术方法。 为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的发生，我建议: 一、手术医生应是经过疝专业培训的高年资医师和疝专科医生，必须熟悉掌握腹股沟区的解剖结构; 二、严格掌握疝修补的适应证，对并发有内科性疾病的病人，术前应作充分准备; 三、疝修补术操作应“规范化”，方法“个体化”，对巨大疝、复发疝尽可能做到腹膜前间隙修补; 四、手术医师应重视每台疝修补术，严格执行无菌操作，术中做到解剖层次清晰，对有粘连的疝手术中更应仔细解剖，防止新的损伤; 五、手术医师应充分了解各种疝修补材料的性能，做到材料使用的“个体化”，疝手术尽可能使用可吸收和不可吸收缝线，少用或不用丝线缝合。 六、术后病人应严密观察，可早期下床活动，但应避免过早的剧烈运动。 常用的腹股沟疝分类方法 1959年Nyhus报道了他的腹膜前疝修补手术后，随后Harkins提出了他的腹股沟疝分类方法。Harkins把疝分成4级:?级:婴儿斜疝;?级:轻度的斜疝;?级:中度的斜疝或伴结构缺损的直疝;?级:所有其他类型的疝如股疝)复发疝等。1967年Casten提出了他的分类方法:?期:有正常内环的婴儿和儿童斜疝;?期:内环增大和已有变形的斜疝;?期:所有的直疝和股疝。McVay和Chapp把斜疝区分为小、中、大三级。他们认为股疝是独立于斜疝和直疝以外的第三型。 1970年Halverson和McVay把他们原先的分类方法扩展成5型:?型是婴幼儿的小斜疝;?型是中等大小的斜疝伴扩大的内环，通常不累及直疝三角;?型是完全破坏了直疝三角的大的直疝或斜疝;?型是位置特殊的股疝;?型是复合疝，即任何上述情况的混合。Lichtenstein在1987年把直疝依据缺损大小分成5个亚型:A整个直疝底;B直疝底的外侧半;C直疝底的内侧半;D憩室;E其他。 20世纪80年代，Glibert等50多位疝外科医生一起设计出一份“疝手术和分型分析(CHATS)”登记表。其中把腹股沟疝分为5型，其中包括斜疝3型和直疝2型。3型斜疝分别是:?型，疝有一个合适的内环;?型，疝有中等大小的内环，但小于两指宽，直疝底是完整的;?型，疝的内环可以通过两指或更宽;?型，疝是整个直疝底被破坏的直疝;?型疝是直疝，直疝底是不大于一指宽的憩室样缺损，内环还是完整的。1993年，Rutkow和Robbins增加了?型疝，是指“裤型疝或斜疝、直疝、复合疝”，他们还增加了?型疝——股疝。 1993年Nyhus在4版《HERNIA》发表了他的新的分类法。这有助于在手术时，选择与疝分型相匹配的手术方法。在这个分类法中Nyhus按部位、缺损和疝囊的大小，内环和直疝底的完整性与功能，连同疝的复合型与复发进行分类。 Nyhus ?型斜疝有一个正常大小、外型和结构的内环，主要发病于婴幼儿，疝囊在腹股沟管内和直疝底是完整的。 Nyhus ?型疝的特征是斜疝的内环是大而且变形的，但是腹股沟管的直疝底未见有破坏和侵蚀。斜疝的疝囊不延及到阴囊内。 Nyhus ?型疝分成3个亚型。 ?-A型包含所有小的和中等大小的直疝，但从内环处没有任何突出物疝出， ?-B型是一个大的斜疝，其缺损向内延及侵蚀到整个腹股沟后壁和直疝底。这型疝通常是腹股沟-阴囊型的。Nyhus还把滑疝归于此型中，因为滑疝总是破坏了腹股沟底区。此外，这型还包括裤型疝即骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。 ?-C型疝是指股疝。 Nyhus?型疝是所有复发疝。?-A型为直疝，?-B型为斜疝，?-C型为股疝，所有复合型的复发疝均为?-D型。Nyhus的分类系统在美国和欧洲被广泛使用。1998年Stoppa在欧洲对这个系统稍做修改，增加了一个“恶化因素”，也即在原来每型的基础上再增加一级。 1995年Schumpelick提出了第三种重要的分类法。这个分类法把缺损的大小加到传统的疝分类法中。他用“L”表示外侧斜疝，“M”表示内侧直疝，“F”表示股疝。依据缺损的大小评定其级别。缺损直径小于1.5cm评为?级，?级是1.5,3cm，?级是,3cm。最后他用了Mc表示裤型疝。Schumpelick分类法主要在欧洲使用，在美国并没有被广泛使在讲无张力疝修补术各类补片应用前，我想先讲讲腹股沟疝修补术演变的历史回顾 自 1887年意大利 Bassini首创经典的加强腹股沟管后壁的疝修补术以来，腹股沟疝的手术方式不断获得改进，经历了三个主要阶段。 第一阶段是有张力修补。主要包括 Bassini手术(1887年)、Halsted手术(1889年)、Furguson手术(1890年)、Mcvay手术(1948年)等。上述术式所存在的缺点主要有:无腹横筋膜修补;将不在正常解剖位置的组织做强行拉拢、缝合，张力很大;联合肌腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合;修补术后留有大量的线结增加了术后并发症发生的机会。由于上述于缺点，使腹股沟疝修补术后复发率和并发症的发生率居高不下。 第二阶段是低张力修补。1945年加拿大Shouldice, 介绍了把疝修补的重点放在加强腹横筋膜修补的低张力修补术，将腹股沟疝修补术带来了低张力时代，该手术复发率为0.8%-3%，病人可以早期下床活动，恢复快，但Shouldice,手术只适用于腹横筋膜未破损者，而且技术要求高，是非真正的疝专业医师所能胜任，由于术者专业程度及熟练程度不同使腹横筋膜的叠瓦式缝合的松紧度掌握亦不相同,故限制了其推广应用。 第三阶段是无张力修补。无张力疝修补术的出现是与现代解剖学和现代材料学密不可分的。1989年美国 Lichtentein 提出了无张力修补的新概念，这种修补是以人工生物材料作为补片，用以加强腹股沟管后壁，此法可克服传统手术对正常解剖的干预，而且缝合无张力。随着现代解剖学的不断发展,尤其是局部解剖学的精确研究,发现(1)腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因。(2)在绝大多数复发疝患者中,当再次接受手术治疗时较难找到用于再次修补的组织。(3)由于组织的退变,局部胶原纤维的合成减少和分解增加,抗张力强度减弱,易造成修补失败和复发。而现代材料学的发展如早期的聚酯补片、涤纶补片以及目前广泛使用的聚丙烯补片和聚四氟乙烯补片正好提供了有力的武器,正是由于这些现代人工合成材料的应用才发展成为当今的无张力疝修补术。与传统手术相比，其优点显而易见:1手术适应证广泛，适用于各种初发与继发的腹股沟疝;2手术可在局麻下进行，术中组织分离少，手术损伤小且简化了手术步骤;3术后2-3h即可下床活动;4局部疼痛轻微，术后并发症降低;5术后疝复发率显著降低。可以认为，无张力疝修补术是从生物力学和生理学角度来解决外科问题，更加强调功能的恢复，目前已成为腹股沟疝手术治疗的主要方式。 当今无张力疝修补术的理论基础有以下几个方面:1传统疝修补术未修复腹横筋膜，不符合现代解剖学原理、而且效果差;2经典的疝修补术除Shouldice 术式都有缝合张力高、术后并发症多、恢复慢和高复发率等缺点，而 Shoudldice手术非疝专业医师所能胜任;3在大多数复发疝病人中，很难找到用于再次修补的组织;$由于腹股沟区组织退变、局部胶原纤维的合成减少而分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发;4不管何种修复术式，均在腹股沟区邻近组织上修复，因此修复后局部组织抗腹压的张力仍差。用。