毕业生体检表(样表)

毕业生体检(样表) 毕业生体检表 系: 学号: 姓 名 性别 年龄 相 出生年月 文化程度 片 民 族 籍贯 体检单位章 专 业 班级 既往病史 (以上由毕业生本人如实填写) 右 矫正 右 矫正度数: 裸眼 视力 左 视力 左 矫正度数: 眼 色觉 彩色图案及编码: 其它 医师意见 眼病 检查 单颜色训别:红.绿.紫.兰.黄 五(签字) 右 公尺 听 耳 耳 官1(眼科 力 疾 左 公尺 科 2(耳鼻喉科 鼻及鼻 鼻 嗅觉 窦疾病 3(口腔科 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 身长 公分 体重 公斤 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱 外医师意见 四肢 平跖足 科 签 字 关节 其他 1 心率 血 压 毫米汞柱 (次/分) 医师意见 发育及营 养状况 神经及 精 神 内 肺 及 科 呼吸道 心 脏 及血管 肝 腹部器官 脾 其 他 化验检查 血 肝功 尿 (要附化验单据) 胸部放射线 检 查 其他检查 检查结论 负责医师签字(盖章) 体检单位意见 体检医院(盖章) 备 注 *此表需要装入学生档案，请务必妥善保管此表 体检日期: 年 月 日 2