妊娠高血压的护理查房

妊娠高血压的护理查房 病情介绍 李丹，女，26岁，门诊拟“孕2产0孕35+5周LSA重度子痫前期”于2012年09月08日09：50收入院T367℃，P80次/分，R22次/分，BP160/110mmHg,无头痛头晕及视物不清症状，无胸闷心悸等不适。胎心140次/分，宫高32CM，腹围103CM，无宫缩及阴道见红流，双下肢水肿（++）。入院后完善相关检查， NST有反应型，彩超示S/D2.93.立即建立静脉通路，遵医嘱予5%GS500ML+25%硫酸镁静滴降压治疗，硝苯地平10mg口服降压治疗，地塞米松促进胎儿肺成熟治疗。复测BP150/110mmHg，予心理疏导。09-08尿蛋白（++），09-10尿蛋白9.01g/24h,09-10，09-11分别予人血白蛋白补充蛋白，呋塞米利尿消肿治疗,治疗期间血压维持在150-160/90-110mmHg,无自觉症状，胎心好，无宫缩及阴道见红流。09-13复测尿蛋白8.05g/24h,BUN9.17mmol/lUA510.1mmol/l，于当日09:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中顺利，术后入ICU治疗，BP维持在150-170/95-110mmHg无自觉症状，予降压输液抗炎缩宫营养支持治疗，现09-1410:00返回病房，BP150/100mmHg无头痛头晕及视物不清症状，刀口辅料干燥，宫底脐下1指，阴道出血少，尿管通畅尿色清。 护理 1.潜在并发症—子痫：妊高征治疗不及时，病情进一步发展有关。 目标：病人住院期间血压控制并维持稳定。不出现抽搐 措施：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。 2.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。 3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。 4.嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。 5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。 6.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。 7.加强胎儿监护，低流量吸氧2次/天，40分/次，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。 8.遵医嘱对症处理，必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。 评价：患者血压得到控制，未出现抽搐 2.焦虑: 对环境不熟悉,担心高血压与其对母儿造成的危害有关 目标：2天内孕妇能描述自己的焦虑，并主诉在心理上和生理上的舒适感增加 措施：1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。 3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。 4.对病人及其家属进行适当的安慰，明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 5.在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。 5.鼓励家属给予爱的表达。 6.遵医嘱使用镇静剂， 评价：产妇主诉生理上及心理上舒适感增加 3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 目标：5天内产妇水肿减轻 措施：1.密切观察病情，评估水肿程度       2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入       3.每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿       4.遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量       5.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物 评价：产妇水肿减轻 4.有外伤的危险：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等有关   目标：产妇未发生外伤   措施：1.解释可能发生意外的危险因素及预防措施         2.加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同.         3.产妇起床，改变体位时动作要缓慢         4.发生抽搐时：专人护理，加用床栏防坠床         5.用包裹纱布的压舌板置于上下牙之间，防止咬伤         6.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状 评价：产妇未发生外伤 5.有胎儿受伤的危险：与全身小动脉痉挛使胎盘血流减少致使胎儿宫内缺氧有关   目标：孕妇能自我监测胎儿，如有异常情况能及时汇报处理 措施：1.遵医嘱嘱病人左侧卧位，吸氧每天2次，每次40分钟，以缓解胎儿窘迫。 2.遵医嘱听胎心音每4小时1次，教会病人自测胎动每天3次，每次1小时。 3.遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。 4.必要时遵医嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。 5.必要时作胎儿监护、B超监测胎儿宫内情况。 6.指导病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。 7.指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。 评价：胎儿窘迫得到及时发现和处理 6.疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 目标：2天内产妇主诉疼痛减轻或消失，舒适感增加 措施：1.采取舒适卧位， 2.及时系腹带，减轻伤口张力。 3.遵医嘱给予止痛剂。 4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。 5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。 7. 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关 目标：1天内产妇适应无法自理的状态，且基本需要得到满足 措施：1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。 2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。 4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 5.鼓励早下床活动，扶行入厕。 6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 7.观察输液情况，保证输液管通畅 下面我们来学习妊娠高血压综合征的相关知识 定义:“妊高征” 发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。 疾病分类及诊断 目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。 妊娠期高血压 妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。 重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2 mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100,000/ML（<100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。 子痫 子痫前期妇女发生不能用其它原因解释的抽搐。 妊娠合并慢性高血压 妊娠前BP≥140/90 mm Hg 或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。 慢性高血压并发子痫前期 妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300 mg/24 h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100,000/ML（<100×10∧9/L）。 发病原因 可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。 滋养细胞侵袭异常：可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。 免疫调节功能异常：母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。 血管内皮损伤：氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。 遗传因素：子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20-40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11-37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22-47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。 营养因素：缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。 病理生理 基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等。 心血管系统：小血管广泛痉挛，外周血管阻力增加，平均动脉压升高，左心室舒张末期压力升高，收缩功能下降；加之冠状动脉痉挛导致不同程度的心肌损害，形成低排高阻型血流动力学改变，很容易发展为急性左心功能衰竭。 血液系统:血液系统主要病理改变为凝血状态异常、血液浓缩，血浆胶体渗透压下降。 凝血:部分子痫前期患者出现血小板减少，血浆中部分凝血因子的水平降低，红细胞形态异常和急性溶血。 血容量、渗透压:由于血管收缩、内皮细胞损伤、通透性增加等原因，导致血液浓缩，实际有效循环血量减少，表现为红细胞比容增加，血液粘滞度增加等。由于大量蛋白从尿中丢失，可引起严重的低蛋白血症，患者血浆胶体渗透压降低，严重者可出现全身明显水肿，甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。 肾脏:病理改变为肾小球毛细血管内皮增生，内皮细胞肿胀增大，内皮下纤维素沉积。患者肾灌注和肾小球滤过率下降，肾小球基底膜受损，通透性增加，出现蛋白尿。 肝脏;肝脏细胞缺血缺氧坏死，严重时出现门静脉周围出血，甚至肝被膜下血肿形成，自发性肝破裂。 脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。脑血管阻力及灌注压均增加，脑血管自身调节功能丧失。 子宫胎盘灌流：子宫螺旋小动脉血管痉挛，及子宫蜕膜和基层血管发生急性动脉粥样硬化，导致胎盘灌流下降及胎盘功能下降。 疾病症状 1、高血压 血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。 2、蛋白尿 尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。 3、水肿 可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。 疾病治疗 妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。 1.妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 2.子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； 3.子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。 5.慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。 评估和监测 妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。 1.基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。 　  2.孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。 3.胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。 一般治疗 应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮(安定)2.5~5mg。 降压治疗 血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。 常用口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，也不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。硫酸镁不可作为降压药使用。 硫酸镁防治子痫 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。 1.用法： （1）控制子痫：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/时静滴维持。24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。 （2）预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫。用药剂量及时间根据病情而定，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。 2.注意事项： 使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分；③尿量≥25ml/时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。 扩容疗法 扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。 镇静药物的应用 可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。药物有： 1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。 2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。 3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）组成，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳的患者。 促胎肺成熟 孕周<34周的子痫前期患者产前均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。孕周不足34周，预计1周内可能分娩的妊娠期高血压患者也应接受促胎肺成熟治疗。 用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。不推荐反复、多疗程产前给药。 分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。 1. 终止妊娠时机： 小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 孕26～28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕28～34周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。 孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕34～36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。 孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。 2. 终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。 3.分娩期间注意事项：①应继续降压治疗并将血压控制在≤160/110 mmHg②积极预防产后出血③产时不可使用任何麦角新碱类药物。 子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其它抽搐性疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。 1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。 2.控制抽搐：硫酸镁用法及注意事项参见“硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐，具体参见“镇静药物的应用”。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。 3.控制血压：具体参见“降压治疗”。 4.适时终止妊娠：具体参见“分娩时机和方式”。 产后处理 1.产褥期处理(产后6周内) 　重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。 2.远期随访(产后6周后) 患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。 妊娠高血压综合症护理措施： 1.心理护理  患者的主要心理状态是顾虑因高血压影响胎儿的营养。又恐惧病情的发展。而孕妇的心理状况又直接影响其血压及治疗的过程。消除思想顾虑和焦急的情绪是主要的心理护理，对于所出现的心理状况予以相应的解释和支持。向患者说明及时认真治疗可以取得较好效果。与孕妇一起听胎心音，解释目前胎儿的状况。允许家属陪伴，消除患者的孤独感，并提供倾诉的环境和机会，有助于稳定孕妇的情绪，使患者保持身心平静，精神愉快乐观，并积极配合治疗与参与护理活动。　　 2.一般护理：  1）卧床休息：左侧卧位，可使右旋子宫向左方移位，并解除对下腔静脉的压迫，有利于改善肾和胎盘的血液循环。对降低血压，促进排尿具有良好的作用。 （2）饮食护理：孕期应维持高蛋白，适量钠的饮食，可补充尿中流失的蛋白质，减少水肿及血管内缺血的危险。指导患者摄入足够的水分 和富含纤维素的事物。 3.对症护理 （1）间断吸氧：每日2～3次，每次3分钟，可增加血氧含量，改善组织和脏器的缺氧情况。 （2）观察血压的变化：定时查眼底，根据血压的变化尤其是舒张压的变化和眼底动脉血管痉挛的程度，来评估病情的变化。 4.用药护理 在给予患者的解痉、降压、扩容、镇静、利尿等药物时，应注意药物的作用、剂量、用法及副作用，在执行责任性护理措施的过程中应做到准时给药，观察用药的效果，这要熟悉药物的毒性反应的表现及急救措施。mgso4是解痉的首选药物，应用mgso4时应注意给药途径的选择，间隔时间和用药的剂量。mgso4用过量是会引起呼吸和心率的抑制，甚至死亡。因此，用药时要注意用药的监护指标：   （1）膝反射存在；（2）呼吸每分钟大于16次；（3）尿量每小时大于30ml，24小时大于600ml.mgso4过量将出现中毒症状，首先表现为膝反射的迟钝或消失，而后出现呼吸抑制，心跳骤停。 因此，在应用mgso4前应准备好10%葡萄糖酸钙10ml作静脉推注。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合从而防止中毒现象的进一步加深。 5.重症患者（子痫患者）护理   （1） 首先应保持患者的呼吸道通畅，立即给氧，按置开口器，上下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板以防唇舌的咬伤。患者取头低侧卧位，将患者安排于安静的，光线较暗的病室，医护活动尽量集中。避免因外部刺激而诱发抽搐。 （2） 神智不清者需专人护理，床边加床档以防坠床、受伤，准备好吸引器与急救的药品，禁食、禁口服药，防止误入呼吸道而致吸入型肺炎。 （3） 严密观察详细记录抽搐时间，间歇时间和次数昏迷时间，防止再次抽搐发生，尽可能减轻组织器官的损伤。为严密观察尿量，可放置导尿管，同时记录出入量，随时监测血压、脉搏和呼吸。 （4） 注意勤听胎心和监测临产的先兆出现，观察子宫收缩，产程的开始和进展，以及阴道出血。 （5） 密切观察脑出血，肺水肿，心力衰竭，肾功能衰竭以及对病情的预后有所估计。（6） 做好基础护理：定时协助昏迷患者翻身，防止褥疮发生。保持外阴清洁，防止上行性感染。