终末病历评价标准

终末病历评价标准 一、终末病历评价标准 1、病案首页(10) ◆首页信息未填写(乙级,-12分); ◆传染病漏报(乙级,-12分); ◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3); ◆缺主治医师签名(-2); ◆缺住院医师签名(-2); ◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5); ◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5); ◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项); ◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项); ◆院内感染栏未填写(-2); ◆手术操作名称栏未填写(-2); ◆有病理报告,病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5); ◆药物过敏栏空白或填写错误(-2); ◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。 2、入院记录(20) ◆缺入院记录(实习医师代写视为缺如)(丙级,-32分); ◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5); ◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1); ◆一般项目填写不全(-0.2/项); ◆缺主诉(-3); ◆主诉描述有缺陷(-1); ◆缺现病史(-5); ◆主诉与现病史不符(-2); ◆现病史发病诱因描述不清(-1); ◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2); ◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2); ◆发病后诊治情况记述不清(-1); ◆症状描述不全(-1); ◆缺既往史(-2); ◆既往史有缺陷(-1); ◆缺个人史(-2); ◆个人史有缺陷(-1); ◆缺月经婚育史(-1); ◆缺家族史(-2); ◆家族史有缺陷(-1); ◆缺体格检查(-5); ◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3); ◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1); ◆体格检查顺序颠倒(-1); ◆体格检查记录有缺陷(-1); ◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项); ◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3); ◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项); ◆辅助检查缺项(无标题或内容)(-2); ◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项); ◆缺初步诊断(-3); ◆初步诊断书写有缺陷(-1); ◆缺住院医师签名(-3); 3、病程记录(40) ◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗(乙级,-12); ◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗(乙级,-12 ); ◆病程记录部分:未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5); ◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分); ◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分); ◆未按规定书写日常病程记录名(-1/次); ◆病程记录中的重要病情变化未记录(-2/次); ◆病程记录中重要的治疗未记录(-2/次); ◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理(-2/次); ◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由(-2/次); ◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见(-2/次); ◆病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况(-2/次); ◆有抢救医嘱缺抢救记录(-2/次); ◆未在6小时内补抢救记录(-2/次); ◆抢救记录内容有缺陷:指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称(-1/部分); ◆死亡病历缺死亡前的抢救记录(乙级,-12); ◆缺交(接)班记录(-3/次); ◆交(接)班记录有缺陷(-1/处); ◆未在规定时限内完成交接班记录(2次/分); ◆缺转出(入)记录(-3/次); ◆转出(入)记录有缺陷(-1/次); ◆未在规定时间内完成转出(入)记录(-2/次); ◆缺阶段小结(-3/次); ◆阶段小结有缺陷(-2); ◆缺会诊记录单(-2/次); ◆会诊记录有缺陷(-1/处); ◆病程记录未反映会诊意见及执行情况(-1); ◆缺特殊检查(治疗)操作记录(-5); ◆特殊检查(治疗)操作记录有缺陷(-2); ◆缺出院前一天病程记录(-1); ◆缺死亡讨论记录(-3); ◆死亡讨论记录有缺陷(-1); ◆上级查房:缺上级医师首次查房记录(-5); ◆首次查房未在48h内完成(-2); ◆首次查房记录有缺陷(每次)(-1); ◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(乙级,-12); ◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-5); ◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-3); ◆日常查房记录未按规定时限完成书写(-2/次); ◆缺出院前上级医师同意出院记录(-2); ◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2); ◆缺麻醉记录单(-5); ◆麻醉记录有缺陷(-1/项); ◆缺手术记录(乙级,-12); ◆手术记录内容有明显缺陷(-2/处); ◆手术记录未在24h内完成(-5); ◆缺术后当天病程记录(-3); ◆术后病程记录有缺陷(-1); ◆缺术后连续3天病程记录(每缺一天)(-1); ◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录(-2)。 4、出院(死亡)记录(10) ◆缺出院(或死亡)记录(乙级,-12); ◆未在出院后24h内完成出院(死亡)记录书写(-5); ◆出院(死亡)记录缺某一部分内容(-2/部分); ◆出院(死亡)记录某一部分内容不全(-1/部分); ◆出院(死亡)记录缺医师签名(-2); ◆缺上级医师签名(双签名)(-1)。 5、辅助检查(5) ◆缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单(乙级,-12); ◆住院超过48h缺血尿常规化验结果(-1); ◆有医嘱但缺辅助检查报告单(-1/项); ◆病程中已记录某项辅助检查结果,缺相应报告单(-1); ◆缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)(-2); ◆已输血病历中缺术前相关检查结果(-1/项); ◆报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记(-1/处); 6、基本要求及医嘱单(5) ◆有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误(乙级,-12); ◆缺整页病历记录造成病历不完整(乙级,-12); ◆有明显涂改(乙级,-12); ◆在病历中摹仿他人或代替他人签名(乙级,-12); ◆排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律(-3) ◆仅有书写者印刷体姓名而无签字者(-2/处); ◆字迹潦草难认或有三处以上错别字(-2); ◆修改处缺修改日期或修改人签名(-1/处); ◆正常修改明显影响病历整洁(-1); ◆重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版(-1/处); ◆签名潦草不能辨认(-1/处); ◆病历眉栏填写不完整(姓名、页码、住院号等)(-0.2/项); ◆用非蓝黑墨水或碳素笔书写(-1); ◆缺医嘱时间(-0.5/处); ◆医嘱单缺医师签名(-1/处); ◆医嘱中有非医嘱内容(-1/处); 7、知情同意书(10) ◆缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名(乙级,-12); ◆缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名(乙级,-12); ◆有创检查(治疗)、手术同意书缺项(-2/项); ◆有创检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名(-2/次); ◆使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等),缺有患者签名的同意书(-2/项); ◆输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的同意书(-2); ◆自动出院患者,缺患者(近亲属)意见及签名(-3); ◆放弃抢救缺患者(近亲属)意见及签名(-3); ◆知情同意书类书写内容有缺陷(-1/处); 8、单项否决条例 ◆首页医疗信息未填写; ◆传染病漏报; ◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; ◆危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录; ◆缺手术记录; ◆缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; ◆新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; ◆缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; ◆死亡病历缺死亡前抢救记录; ◆缺出院记录或死亡记录; ◆缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; ◆缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; ◆有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; ◆缺整页病历记录造成病历不完整; ◆有明显涂改; ◆在病历中摩仿他人或代替他人签名; ◆终末病历缺入院记录。 9、病历质量分级标准 ◆病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历; ◆存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历; ◆对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,最高不超过本项目的标准分值; ◆对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分; ◆总分100分,≥90分为甲级病历,≥70分为乙级病历,<70分为丙级病历。 10、十二项核心医疗制度 ◆首诊负责制度; ◆三级医师查房制度; ◆分级制度; ◆疑难病历讨论制度; ◆会诊制度; ◆危重患者抢救制度; ◆术前讨论制度; ◆死亡病历讨论制度; ◆查对制度; ◆病历书写规范与管理制度; ◆交接班制度; ◆技术准入制度。 注:十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。 二、运行病历检查标准 1、评价内容与分值:入院记录(20)、病程记录(50)、辅助检查(5)、基本要求(15)、知情同意书(10)。 2、重大缺陷评价标准 ◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-20); ◆缺主诉(-5); ◆入院记录缺现病史(-8); ◆入院记录缺体格检查(-8); ◆入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划(-12); ◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案(-12 ); ◆首次上级医师查房未在48h内完成(-12) ◆住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-12); ◆危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-12); ◆疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-12); ◆日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写(-3/次); ◆缺特殊检查(治疗)操作记录(-6/次); ◆血型书写错误(-12); ◆未在抢救结束后6小时内补记抢救记录(-12); ◆术后24小时内无手术记录(-12); ◆缺交(接)班记录(-5/次); ◆未在规定时间内完成转出(入)记录(-12); ◆产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12); ◆在病历中摹仿他人或代替他人签名(-12); ◆有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误(-12); ◆缺整页病历记录造成病历不完整(-12); ◆有明显涂改(-12); ◆缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单(-12); ◆缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名(-12); ◆缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名(-12); ◆输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的同意书(-5)。 3、其他缺陷评价标准同终末病历评价标准。