机械通气下肺不张的病因诊断及治疗

机械通气下肺不张的病因诊断及治疗 — Jou— rnalofMedicalForumVo1.27No.1January2006 机械通气下肺不张的病因诊断及治疗 王琪 郑州市儿童医院内科监护室郑州市450053 关键词机械通气肺不张病因诊断治疗 中图分类号:R725.6文献标识码:B文章编号:1672.3422(2006)01-0077-02 肺不张在机械通气的患儿有较多的发生率. 掌握其病因特点及其治疗方法,对及时诊断,治疗 本次共收集 和防治肺功能降低有着重要的联系. 21例机械通气下肺不张患儿的临床资料,分析结 果如下: 1对象与方法 1.1对象收集我科2002,2004年收治的肺不 张患儿21例,其中男15例(71.43%),女6例 (28.57%),其中<6个月6例(28.57%),6,12 月7例(33.33%),12,l8月5例(23.81%),18— 24月3例(14.29). 1.2胸部x线检查所有病例均给予x线正位 胸片证实肺不张,个别病例胸部CT证实为1侧 肺,肺大叶或肺段的不张,其中右上叶肺不张9例 (42.86%),右中叶肺不张l例(4.76%),右下叶 肺不张3例(14.29%),右全肺不张2例 (9.52%),左上叶肺不张3例(14.29%),左下叶 肺不张1例(4.76%),左全肺不张1例(4.76%), 全肺不张1例(4.76%). 2结果 全部病例入科时,均有咳嗽,发热,气促,呼吸 困难,呼吸衰竭的临床现.21例肺不张患儿中 由肺部炎症引起者为15例(71.43%),气管异物2 例(9.52%),急性呼吸窘迫综合征4例 (19.05%).右下叶以异物为主,占66.67%,右上 叶及其它各叶病变以炎症居多.2例经纤维支气 管镜取出异物后,加强抗感染治疗,肺部完全复 张.15例炎性病变给予抬高患侧,体位引流,加强 拍背吸痰,给予强有力的抗炎治疗和呼吸机支持 疗法,3天后复查胸片11例(73.33%)肺部复张,6 天后复查15例均完全复张;3例急性呼吸窘迫综 合征患儿给予机械通气调整适当的PEEP,每隔3 天复查胸片1次,1周后其中2例完全复张,1例因 涉及多个肺叶,治疗无效死亡;1例因经济原因放 弃治疗,复查未进行到底. 3讨论 ? 77? 任何原因引起的肺通气或肺内气量减少,并 伴有肺组织萎缩,肺体积缩小称为肺不张.肺不 张不是一种疾病的名称,而是由多种病因所引起 的病理形态学改变.在成人肺不张的原因中由肿 瘤引起的大约为54.5%,占首位;炎症为30.1%, 肺结核5.5%位于第三位?j,但在机械通气的患儿 主要原因为感染.右中上肺不张与其解剖结构有 关,右下叶肺不张以异物居多也是解剖特性使然, 右主支气管较粗且与气管中线构成25.,30.角, 较平直,异物由此及重力的作用易落入其中. 左,右上叶肺不张的炎症居多,其原因可能因为左 右肺上叶较之中,下叶肺含气量较少,机械通气下 由于呼吸模式,压力,频率及吸气时间的影响,其 通气量也受到一定的影响;加之肺部感染时肺门 淋巴结肿大可压迫支气管,致使排痰不畅,均可导 致肺不张.对于急性呼吸窘迫综合征的患儿,为 肺表面活性物质的减少可导致多个肺叶甚至全肺 不张. 治疗上要根据导致肺不张的原发病因,支气 管梗阻的急缓及呼吸功能下降程度视患儿的不同 情况来确定治疗.异物所导致的病患给予取 异物加抗感染治疗;以炎症引起的病患,需加强拍 背吸痰,抗炎治疗,体位引流,加强呼吸道的湿化 管理,使痰栓变稀薄有利排出,减轻对小支气管的 阻塞,及时改善下呼吸道通气量和气体交换. 不能在目前肺内压力不均匀的情况下,盲目调整 PEEP,以致提高气压伤的发生率;但对于急性呼吸 窘迫综合征的病患除给予调整PEEP外,还应用肺 泡表面活性物质(PS),激素等治疗.如果病程大 于2周患儿复张效果明显低于1周者,究其原因可 能与病程延长后对患儿支气管管壁及肺泡破坏严 重,弹力丧失,发生不可逆的结构改变有关. 综上所述,机械通气患儿(转81页) Journ— a— lofMedicalForumVo1.27No.1January2006 应相鉴别.?眼压的观察:一些患者手术后眼压 增高为一过性的,应使患者有一定的思想准备. 必要时可用甘露醇降眼压.?密切观察是否有明 显的疼痛,视力下降等手术后感染因素的存在. 一 般切口疼痛发生于术后第1—2天,气体膨胀引 起眼压升高所致的眼痛发生于术后6—8h.硅胶 环扎过紧可引起持续性眼痛,硅胶环扎引起的巩 膜炎所致眼痛以夜间为甚J.?注意每日询问患 者消化系统症状,必要时做大便潜血检查,同时给 保护胃黏膜药.?与曲安奈德有关的护理:曲安 奈德是一种非水溶性白色颗粒,玻璃体腔注射后 可在眼内长期存在,起到长期的抗炎作用.正是 由于这种颗粒的存在,有时会明显影响手术后视 力.尤其是在硅油填充眼,如果曲安奈德颗粒沉 积在黄斑部,会明显影响视力,患者因此紧张不 安,担心手术效果等.为避免这种情况发生,手术 后早期可让患者保持lulliit,位(最好鼻侧位)或坐位 2h,然后改成面向下位,避免曲安奈德沉积在黄斑 部.对前后囊不存在的无晶状体眼,早期面向下 位可使曲安奈德颗粒沉积在瞳孔区或进入前房, 影响视力或造成假性前房积脓,手术后早期也应 让患者保持侧卧位或坐位2h.如果有上述情况发 生,要及时给患者解释,消除疑虑.?术后5天内 需每天注意观察眼部详细情况,主要是视功能,眼 前部情况,炎症反应和眼压的变化等,以便及早发 现问题,及时通知医生处理. 3结果 玻璃体腔内注射曲安奈德治疗复杂性玻璃体 视网膜病,在很大程度上减轻了炎性反应,2眼在 手术后第2天和1眼在手术后第3天出现2级前 房闪光,持续时间l天,其他时间其他眼的前房闪 光均在0—1级内.手术后高眼压较少见,手术后 早期及随访中,1例无晶状体眼硅油进入前房,继 发青光眼,经YAG激光虹膜切开,散瞳和面向下位 等处理后,硅油退回玻璃体腔,眼压恢复正常.减 少了术后开放点眼的次数及避免了术后全身和结 ? 81? 膜下应用抗生素及糖皮质激素,对预防术后感染 及康复护理有极其重要的意义. 4讨论 玻璃体及视网膜的增生病变是视网膜脱离的 严重并发症,也是手术失败的重要原因.为减少 和控制手术后眼内细胞增生反应,目前临床上尚 无一种有效的药物可以治疗增生性玻璃体视网膜 病变,而糖皮质激素和非激素消炎药物,如消炎 痛,布洛芬等,对眼内细胞增生有一定的预防和治 疗作用并已被公认J.但术后全身大剂量用糖皮 质激素,对老年患者易发生高血压和糖尿病,尤其 是更年期后的女性易加重骨质疏松.与非甾体消 炎镇痛药同用可加强其致溃疡作用,与抗胆碱能 药(如阿托品)长期合用,可致眼压增高,与降糖药 如胰岛素合用时,可使糖尿病患者血糖升高,还要 适当调整后者的剂量.接受复杂的玻璃体视网膜 手术的患者,相当部分合并有糖尿病,高血压等全 身性疾病,术后用药治疗和护理有诸多的不便. , 'bid患者,手术后点眼等护理更复杂,给护理工作 带来了很多的困难.而曲安奈德为非水溶性皮质 类固醇,具有很高的安全性和长期的药物作用J. 我们采用玻璃体腔内注入少量的曲安奈德混悬 液,硅油填充眼注入量为0.05ml(2mg),非硅油填 充眼为0.1ml(4mg),解决了以上的问题,同时避 免或减少了药物对全身产生的不良反应. 参考文献 1傅守静.视网膜脱离诊断治疗学.北京:科学技术出版 社.1999:152 2金学民.曲安奈德术中眼内注射对血眼屏障的保护作 用.眼外伤职业眼病杂志,2005.27(9):653-655 3李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1997:732 4李凤鸣.眼科大全.北京:人民卫生出版社,1997:525 5傅守静.视网膜脱离诊断治疗学.北京:科学技术出版 社.1999:328 11—10收稿 2005— (接77页)肺不张的诊断应结合临床症状,年龄 及部位做出诊断,病程长短直接影响预后,与患儿 年龄关联不明显,在早发现,早诊断的基础上对其 做出积极有效的治疗,以利疾病的早日康复. 参考文献 1周艳梅,郭光云,王小菊,等.儿童肺不张的病因诊断及 治疗,实用医学杂志,2005,21(1):70-71 2周艳梅,郭定云.儿童肺不张的病因诊断及治疗.实用 医学杂志,2005,21(1):70—71 3林春旺.新生)1.,w3z吸机应用中肺不张的预防.中 国现代医学杂志,1999,9(3):32—33 2005-09-07收稿