胆结石的治疗原则

胆结石的治疗原则？ 1 控制饮食，特别是脂肪含量高的食物应少吃甚至不吃，若疾病处于急性期需禁食，以减轻消化道负担，降低胆固醇浓度，减少胆石形成。②胃肠减压，停留胃管，使消化道充分休息；③一般情况下，保守治疗几天后，多数患者病情可以得到缓解或明显好转。手术适应症有哪些？ --------手术适应症就是医生结合患者的病情，辅助检查，认为手术治疗合适，需要手术，这就是手术适应症1有症状的较大的胆囊结石症，直径在1cm以上者；2. 多发胆囊结石者；3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉；4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石 1、单纯胆囊结石 慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊固醇沉积症 胆囊息肉 手术相对禁忌症 1、急性化脓坏疽性胆囊炎 2、亚急性胆囊炎 3、肝胆三角区瘢痕粘连 4、合并胆总管结石 手术绝对禁忌症 1、肝硬化门脉高压症 2、胆囊癌合并胆囊结石 3、胆囊与胃肠道形成内瘘 4、凝血功能障碍 急性结石性胆囊炎治疗原则 1. 临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，结石变大，且张力较大有穿孔可能者。2.腹部压痛明显，腹肌强直，腹膜刺激症状明显，或在观察治疗过程中，腹部体征加重者。3.化脓性结石性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明显升高者。4.一般急性结石性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。5.老年病人，胆囊容易发生坏疽及穿孔、结石，对症状较重者应及早手术。 1. 低脂饮食或禁食，纠正水电解质和酸碱 平衡失调。2.抗感染。3.解痉止痛。4.利胆。5.病情危重者可酌情应用激素。6.手术治疗：手术指征有：药物治疗无效、症状加重者；有寒战、高热、白细胞20×10的9次方/L以上，胆囊肿大，明显压痛者；胆囊坏疽穿孔或有腹膜炎者；老年病人，症状重，可能发生穿孔者。手术方法有腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；胆囊造瘘术。 手术方法： 【保胆取石】【胆囊切除术】在急性期胆囊四周组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。【胆囊造口术】主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊四周解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎併发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。并发症 1、 胆囊是人体重要的消化器官，不能随意切除。近期的并发症：胆管损伤导致梗阻性黄疸、腹泻、反流性胃炎、食管炎，远期并发症：胆总管结石、肝内胆管结石、Oddi括约肌运动功能障碍、结肠癌。2、胆囊切除术后综合征实际上大多数是指Oddi括约肌运动功能障碍导致的。3、Oddi括约肌运动功能障碍：大多数在胆囊切除术后2-4年开始出现，逐渐加重，或反复发作，阵发性加重，表现为腹胀痛、伴有不同程度的后背部放散痛，反酸、烧心，进食后加重，长期会出现夜间痛醒。很重要的特点是：肝胆胰CT、彩超、磁共振及各项化验均未见异常。 手术后的并发症：可分为内科性及外科性两大类。内科性并发症的发生与一般剖腹手术无多大差别，然而由于腹腔镜胆囊切除术，手术时间缩短及伤口细小，呼吸道的扩张不足情况较少发生。此外，泌尿道感染、静脉炎等情况亦甚少见。外科并发症常见的有：(1)胆汁泄漏；(2)胆管阻塞；(3)残存总胆管结石；(4)伤口感染；(5)肩部酸痛；(6)腹腔积液；(7)腹腔出血.。 手术方法中的首选一、 傳統膽囊切除術：於腹部正中位置，有一長條形傷口。 二、 腹腔鏡膽囊切除術：以腹腔鏡進入腹腔切除膽囊，肚臍周圍有一個約1公分大小之傷口，右上腹下肋緣有2 ~3個0.5~1公分的傷口。 這兩種手術方式，達到目的及效果完全一樣，但在術後疼痛、住院天數、美觀上有所差别： 胆囊切除术适应症1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。 3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。 4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。 5.胆囊颈部梗阻症医学教，育网|搜集整理。 6.胆囊肿瘤。 7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。 8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石，如单纯慢性胆囊炎并结石、慢性萎缩性胆囊炎并结石、充满型胆囊结石、慢性胆囊炎结石嵌顿等。2、胆囊息肉样病变。3、陶瓷胆囊，因其胆囊癌发生率高达25％；胆囊结石超过3cm，即使无明显症状亦应积极治疗，因结石大于3cm的胆囊结石患者，其胆囊癌发生率明显高于结石小于3cm者；无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者4、糖尿病患者合并胆结石，一出现临床症状，应尽早手术治疗5、虽然肝硬化病人不是LC的禁忌证，但属于困难的LC手术，因为门静脉高压症胆囊周围及胆囊三角区血管丰富，易出血，易发生粘连，作此手术应慎重。6、慢性胆囊炎并结石急性发作患者，大多数用解痉、止痛、抗炎等治疗后，急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解，抓紧手术时机即可，而另一类型为胆囊结石嵌顿，虽对症用药处理，体征和症状均不能缓解，胆囊壁易发生坏死、甚至胆囊穿孔形成腹膜炎，这种病人尽早手术，超过24小时不宜作LC手术。 胆囊切除术禁忌症  急性梗阻性化脓性胆管炎。2.         急性坏死性胰腺炎。 饮食注意不要过分油腻， 手术后至少15天内,患者都应遵守如下的饮食规则(表1),尽量避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)和绿色蔬菜(生菜、豆荚等)。之后可以逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食中以软质食物为主,减少热量和精细碳水化合物的摄入,在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维 胆囊术后早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足的优质蛋白、维生素和微量元素的饮食,并至少维持2周。术后脂肪摄入量不超过每日30 g,胆固醇摄入量不高于每日300 mg,每日能量摄入以20~25 kcal/kg为宜。膳食纤维应选择来自果胶、藻胶、豆胶的可溶性纤维,并保证足量饮水。饮食应采用清炖、清蒸等方法制备的少渣软饭,避免油炸和油煎也很重要。建议(表2)  手术后一月内尽量少进食生、冷、硬、辛辣食品。大部分病人在3-6月内，原有的胆囊功能基本上可以被肝脏所替代。 胆囊手术后应注意的问题（医嘱）一、 手術後需禁食，包括食物及開水，須等到排氣後，依醫生指示逐漸開始進食。 二、 每2小時做深呼吸運動、拍背及翻 身，以促進痰液排出，避免肺擴張 不全。 三、 臥床時仍須翻身，術後2 ~3天可下 床活動，以促進腸子蠕動。 四、由於膽囊切除後，膽汁無儲存場所， 會影響脂肪的消化能力，所以術後 半年內應採低脂肪飲食，待人體自 然調節平衡後，即可正常飲食，以 減輕噁心、食慾不振等不適現象急性结石性胆囊炎病理改变 1胆汁潴留：2胰液反流：3细菌感染： 导致胆汁潴留的原因是由于胆管括约肌受到腹腔内病变的影响，如胃及十二指肠溃疡、慢性阑尾炎等，其内感受器受到病变刺激的冲动，传至大脑皮层，引起大脑皮层的机能紊乱，从而影响胆管括约肌的运动机能，使胆汁不能顺畅排出而滞留在胆囊内，久之使其过渡浓缩而发生成分的改变，其中胆盐富有刺激性，于是引起化学性胆囊黏膜炎症变，加之细菌感染，故易引起化脓性胆囊炎。另外，如胆管梗阻，同样胆汁在整个胆道系统中滞留和浓缩，造成胆总管炎和胆汁性胆色素结石。在临床上急性胆囊炎病例中，有胆石者占90％以上，而胆石梗阻胆管或胆囊颈者占绝大多数。 胰液反流入胆道后，被胆汁激活的胰液消化酶可侵蚀胆囊壁而产生急性胆囊炎。①血源性感染：急性胆囊炎可为伤寒、 副伤寒、败血症等全身性细菌感染的并发症，病原菌自血流进入胆囊。    ②肝源性感染：产生途径一是由肠内细菌经门静脉进入肝脏后，如未被消灭可在胆汁中排出而感染胆囊；二是肝内细菌亦可经淋巴管进入胆囊；三是上行性感染，如蛔虫常携带肠内细菌钻入胆道，引起胆道梗阻与胆囊炎