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有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的临床分析

2018-08-07 8页 doc 21KB 7阅读

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有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的临床分析有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的临床分析 目 录 论文摘要 ………………………………………………………………1 关键词 …………………………………………………………………1 1、资料和方法 …………………………………………………………2 1.1一般资料…………………………………………………………2 1.2手术方法…………………………………………………………2 2、结果 …………………………………………………………………2 2.1单纯子宫与腹壁粘连 …………………………………………3 2.2单纯网膜与腹壁粘连……...
有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的临床分析
有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的临床分析 目 录 论文摘要 ………………………………………………………………1 关键词 …………………………………………………………………1 1、资料和方法 …………………………………………………………2 1.1一般资料…………………………………………………………2 1.2手术方法…………………………………………………………2 2、结果 …………………………………………………………………2 2.1单纯子宫与腹壁粘连 …………………………………………3 2.2单纯网膜与腹壁粘连……………………………………………3 2.3单纯附件粘连……………………………………………………3 2.4单纯肠管与腹壁粘连……………………………………………3 2.5两种或两种以上粘连……………………………………………3 3、讨论……………………………………………………………………3 3.1剖腹产术后………………………………………………………3 3.2输卵管妊娠术后…………………………………………………4 3.3卵巢囊肿术后……………………………………………………4 3.4慢性阑尾炎或术后………………………………………………4 3.5输卵管再通术后…………………………………………………4 4、结论(小结)…………………………………………………………4 5、结束语…………………………………………………………………6 6、参考文献………………………………………………………………7 7、写作日志………………………………………………………………8 8、成绩评定表……………………………………………………………9 论 文 摘 要 为了探讨下腹部手术后盆,腹,腔内组织器官的粘连情况和下腹部手术后行输卵管结扎术的安全性~以及在女性绝育术中提取输卵管困难应采取的和方法~笔者从1989年—2010年~对有下腹部手术史者94例行输卵管结扎术的临床。资料进行了回顾性分析。有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的育龄妇女~在临床上是比较常见的。如剖腹产术后~输卵管妊娠术后~卵巢囊肿切除术后~慢性阑尾炎或切除术后~输卵管再通术后等都可造成严重粘连~以剖腹产术后粘连最为多见。常见粘连有:单纯子宫与腹壁粘连~单纯网膜与腹壁粘连~单纯附件粘连~单纯肠管与腹壁粘连~两种或两种以上粘连等~以单纯子宫与腹壁粘连最为常见。由于术后多种粘连将给输卵管结扎手术中造成困难~有增加手术并发症的可能~甚至无法完成输卵管结扎术。所以术前检查和术前充分准备~是手术得以顺利进行的先决条件。正确评估盆,腹,腔粘连情况及手术难度非常重要。B超检查和妇科检查是了解盆腔解剖结构改变的主要检查项目。准确评估盆,腹,粘连程度~并对经腹输卵管结扎术的难易程度进行预测~并如实告知对象及其家属~在知情同间的情况下进行手术。 【关键词】下腹部手术 输卵管 结扎 有下腹部手术史者行经腹输卵管结扎术的临床分析 为了探讨下腹部手术后盆腔内组织器官的粘连情况和下腹部手术后行输卵管结扎术的安全性,及结扎术中提取输卵管困难应采取的对策和方法,笔者从1989年一2010年对有下腹部手术史者94例行输卵管结扎术的临床资料进行了回顾性分析,现报告如下。 1(资料和方法 1.1一般资料 患者94例,年龄(32 ?5.5)岁,孕次(3.14?0.92)次,产次(2.30?0.88)次。均为自愿选择绝育手术,并签订知情同意书和手术同意书。其中剖宫产术70例(1次剖宫产史61例,2次剖宫产史9例;横切口57例,纵切口13例),异位妊娠术后7例,卵巢肿瘤切除后13例,阑尾炎手术切除后3例,输卵管结扎术后复通术1例。下腹部手术距本次输卵管结扎时间为6个月—11年。 1.2手术方法 手术切口的选择,应根据原手术切口的位置和方式,受术者的体型及术中的具体情况决定。如原手术切口为横行,则选择与其垂直的沿腹正中线的纵行切口;如果原手术切口为纵行则选择与其平行的纵行切口,纵行切口应在癖痕旁1cm-2cm处,尽量避开原切口瘫痕。常规皮肤清毒,在0.5,利多卡因20ml局部浸润麻醉下,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,并分离腹膜外脂肪,注意反复并多次提起腹膜,证实无肠管等内容物后切开腹膜,进人腹腔。详细探查腹壁与脏器、网膜,特别是与子宫、双则输卵管及卵巢有无粘连及粘连程度。未发现异常者,提取输卵管(双指取管、吊勾取管、指板法等方法),采用抽芯包埋法或潘氏结扎法结扎双则输卵管。如有粘连且程度不严重者,可仔细松解粘连(防止损伤脏器及出血);如粘连严重者,分解粘连困难,且子宫活动度差,附件有粘连,提取输卵管困难者不应强行手术(可采取上行等措施)。 2(结果 78例(83%)顺利完成输卵管结扎术,8例(8.5%)行单侧输卵管结扎术,8例(8.5%) 因粘连程度严重,放弃手术。术中发现的粘连主要是单纯子宫与腹壁粘连、单纯网膜腹壁粘连、单纯肠管与腹壁粘连、单纯附件粘连以及2种及2种以上粘连并存。单纯子宫与腹壁粘连发生率最高(14.9%),单纯肠管与腹壁粘连发生率最低(1.06%)。 2.1单纯子宫与腹壁粘连 共14例,占14.9%,其中1次剖宫产史7例,2次剖宫产史3例,有异位妊娠手术史1例,有卵巢肿瘤摘除手术史3例。有3例单侧输卵管未能结扎,均为有2次剖宫产史者,其余均双侧结扎。 2.2单纯网膜与腹壁粘连 共10例,占10.6%,其中有1次剖宫产史者6例,有2次剖宫产史者2例,有异位妊娠手术史1例,输卵管结扎后复通史者1例。有2例双则输卵管未能结扎,均为有2次剖宫产史者;1例单侧输卵管未能结扎,为有卵巢肿瘤摘除术史者。其余均双侧结扎。 2.3单纯附件粘连 共8例,占8.5%,其中有1次剖宫产史3例,有异位妊娠手术史者1例,有卵巢肿瘤摘除术史者3例,有阑尾切除史者1例。有4例单侧输卵管未能结扎,其中1例有异位妊娠手术史,2例为卵巢肿瘤摘除术史,1例有单次剖宫产史,其余均行双侧输卵管结扎。 2.4单纯肠管与腹壁粘连 1例为有2次剖宫产史者,双侧输卵管均未能结扎。 2.5 2种或2种以上粘连 共4例,占4.3%,其中1次剖宫产者3例,2次剖宫产者1例,4例双侧输卵管均未能结扎。 3 讨论 3.1 剖腹产术后 剖宫产为女性常见的下腹部手术之一,下腹部手术史(如阑尾切除术、异位妊娠术、卵巢肿瘤切除术等)对输卵管结扎有一定的影响,由于手术后切口瘢痕组织增生,再次手术切口弹性较差,还可能存在壁层腹膜与腹腔脏器组织在原切口处粘连,或盆腔形成慢性炎症、子宫旁组织粘连、子宫活动度差不能复位等,造成输卵管提取困难或无法手术。本文结果显示,剖宫产术后,盆腔粘连的发生率较高,其主要部位在腹 壁、子宫、网膜及附件区,子宫与腹壁粘连发生率最高(14.9%)。2次剖宫产的粘连发生率更高,手术困难的发生率也明显高于单次剖宫产手术。1次剖宫产粘连的发生率为20.2%,其中1例单侧输卵管未能结扎,3例双侧输卵管未能结扎;2次剖宫产粘连的发生比例高且程度重,7例中3例单侧输卵管未能结扎,4例双侧均未能结扎。在这种情况下医生应建议首选男性绝育术或硬脊膜外麻醉下行女性绝育术,也可以建议女性上环避孕。若为2次剖宫产者,如胎儿情况良好及母亲情况允许时,应建议产妇及家属考虑,同时行输卵管结扎术。 3.2 输卵管妊娠术后 输卵管妊娠是最常见的异位妊娠。输卵管妊娠手术多采用病变段输卵管结扎切除法,行输卵管结扎时该段输卵管因瘫痕形成,与周围组织粘连,造成提管探查困难或输卵管阙如无法探及。本文显示7例异位妊娠手术后腹腔粘连3例,其中1例单侧输卵管未能结扎。在输卵管妊娠手术时,如患者已有健康子女,且无生育要求时,应建议考虑同时行输卵管结扎术。 3.3 卵巢囊肿术后 许多卵巢囊肿或输卵管囊肿术后而行输卵管结扎术者,因瘫痕形成而粘连,使输卵管提取困难,甚至输卵管无法提起暴露,若此侧输卵管通畅,对侧输卵管结扎后也可能再孕,致结扎失败。本文显示13例卵巢肿瘤摘除术后腹腔粘连6例,其中3例单侧输卵管未能结扎。 3.4慢性兰尾炎或术后 慢性阑尾炎患者因炎症反应的慢性刺激可导致输卵管粘连,阑尾切除者,因局部炎症反应及手术时正常解剖结构被破坏,易导致该侧输卵管粘连,造成输卵管提取困难。本文3例阑尾炎切除术后腹腔粘连1例。 3.5 输卵管再通术后 输卵管结扎术后再通者,生育后要求再次行绝育术,本文仅有1例,且术中发现粘连。 4、结论 经腹输卵管结扎术具有切口小、组织损伤小、操作简易、安全、方便等优点。但若有盆腔手术史将给输卵管结扎术造成困难,有增加手术并发症的可能,甚至无法进行输卵管结扎,临床中尤其以有剖宫产手术史者多见。 对有剖宫产史者行输卵管结扎术,术前进行细致的检查、术前准备充分,是手术得以顺利进行的先决条件,因此正确评估盆腔粘连情况及手术难度非常重要。B超检查和妇科检查是了解盆腔解剖结构改变的主要检查项目。通过腹部B超检查可清楚直观地观察子宫形态、大小、位置及子宫周围情况。当根据声像图表现考虑有盆腔粘连时,应配合妇科检查,进一步了解子宫及附件区情况,评估盆腔粘连严重程度,对行经腹输卵管结扎术的难易程度进行预测,并如实告知对象及其家属,在知情同意的前提下手术。对术前预测手术难度大者,均建议硬膜外麻醉下行输卵管结扎术或采用其他节育措施,以避免手术的不安全因素,从而减少手术并发症的发生。 其次,手术操作坚持稳、准、轻、细、巧的原则,不必要追求速度快。根据B超、妇科检查和腹部皮肤触诊结果,正确选择手术切口位置,开腹时做到层次清晰,尽量避开原瘫痕组织。以免造成开腹困难,尤其应注意分离肌层后尽可能选择在正常腹膜处切开,以免损伤粘连的脏器,若腹膜瘫痕增生严重,提取困难时可以食指钝性分离腹膜,直接进腹。开腹后探查时动作要轻柔。若有粘连则先松解粘连后方可进行子宫复位,以免造成撕裂伤。关腹前仔细观察是否有活动性出血,翻底止血。另外,术后应视情况适当给予抗感染、止血治疗,橄好术后严密观察和定期随访工作。 综上所述,术前准确评估手术难度、完善术前准备,熟悉盆腔解剖,提高手术技巧是避免或减少剖宫产术后行经腹,卵管结扎术并发症发生的主要措施。剖宫产手术的同时进行输卵管结扎术可避免再次开腹手术,因此对即将落实绝育措 施的夫妇做好宣传工作,在产妇、新生儿健康状况良好的情况下,建议其考虑同时行输卵管结扎术,以避免增加手术痛苦。 有下腹部手术史者行输卵管结扎术,选择腹壁切口首先要考虑便于手术操作。切口和原手术切口一致更好,如果原手术切口的走行不便于结扎术的进行,则不应勉强。结扎切口应满足手术操作需要,不应追求小切口,对于肥胖者尤为注意。原下腹部手术,使切口局部已形成致密癖痕,输卵管与盆腔组织粘连,甚至子宫与盆腔组织粘连,所以,术中操作一定要细致,搞清解剖层次,动作要轻柔,切勿追求速度,以免肠管、膀胱等脏器损伤,确保输卵管结扎手术顺利进行。如果腹腔粘连严重,提取输卵管困难,子宫难以复位,要果断改用其他节育措施(如上环等)。 结 束 语 三年的函授学即将结束,我的心中充满无尽的眷恋和难忘,回想三年的学习生活,有收获的幸福和充实,也有艰辛和努力。不积跬步何以至千里,能顺利完成全部学业,归功于延大各位领导的关怀和支持,归功于各位老师孜孜不倦的教诲和艰辛的劳动,也归功于各位学友的热情帮助和支持,使我获得了保贵的临床知识,结合临床实践提高了理论基础。在此,我衷心感谢延大的各位领导,各位老师及所有学友的关心、帮助及支持。您们给我留下了许多美好、幸福的回忆。交将激励我走向人生新的征程。 随着临床医学的快速发展,新的医学理论和临床知识日新月异,系统学习医学知识尤为重要,对于不断提高医学知识各临床实践有着极为重要的意义,努力成为一个合格的临床工作者,以崭新的姿态迎接新的未来,本论文能够顺利完成,也归功于各位老师的理论指导,使我能够很好的掌握和运用专业知识,并在设计中得以体现,正是有了他们的悉心帮助和支持,才使我的顺利完成。再次感谢延大的领导、老师及全体工作人员,感谢所有关心、帮助和支持过我的人。 参 考 文 献 1、黄华琴、输卵管结扎不获成功与工例原因分析[J],中国生育学杂志,2004.12(8). 2、程蔚蔚、朱美珍剖腹产的近期和远期并发症,中国实用妇产科杂志,2003年.19(7);442,443 3、李寿明,苏艳芳,超声对剖宫产术后妇女盆腔粘连的观察分析.中国超声诊断杂志,2006,7(8);594,595. 4、乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008;372
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