一例血液透析并发心内膜感染病例分析

一例血液透析并发心内膜感染病例分析 一例维持性血液透析并发感染性心内膜炎患者的治疗分析 心血管专业 孟 静 感染性心内膜炎(IE)是指心瓣膜或心内膜由于致病菌微生物如细菌、真菌、病毒等侵入引起的炎症性病变，并伴随全身性病理过程。感染性心内膜炎按其起病及病程可为急性与亚急性两型。急性型大多发生于正常心脏，病原体毒力较强，全身感染中毒症状严重，如不及时治疗，患者多在6周内死亡。亚急性多在心脏病基础上发生，病原体毒力较弱，病程较长，多在6周以上。 根据病原体选用杀菌剂，应选用具协同作用的两种杀菌药物联合应用。进行血培养后，即应尽早开始抗菌药物治疗，应采用最大治疗剂量，静脉给药。然后，根据血培养和药敏试验结果调整用量。 1 病例简介 1.1临床资料 患者张继华，女性，68岁,因“反复发热40天，加重2天”于2012年1月20日收入院。入院诊断:1、感染性心内膜炎, 二尖瓣赘生物并关闭不全(中重度) 心功能?级(NYHA分级) 2、多囊肾 慢性肾功能衰竭(尿毒症期)肾性贫血 现病史:患者于40天前开始出现畏寒发热症状，以“多囊肾、肾功能不全”在当地医院透析治疗时发生，体温最高38.5?，给予退热对症治疗后，体温正常，家属述曾应用抗生素治疗(具体不详)。10天前病人透析结束后再次发生畏寒、发热症状，体温39.5?，给予退热药及物理降温后好转。2天前病人再次出现畏寒、发热症状，体温最高40.3?，在当地医院行血培养提示球菌，给予头孢类药物抗感染治疗(具体用药不详)。现病人为行进一步诊治，来我院就诊，门诊行相关检查后，以“感染性心内膜炎”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，无咳嗽、咳痰，无胸痛、憋闷，二便正常，体重较前无明显变化。 1.2 诊疗经过 入院后完善辅助检查，辅助检查:2012-01-19腹部超声(莱州市人民医院)多囊肾(双侧)，左附件区囊状回声，盆腔积液(少量);2012-01-20心脏超声二尖瓣前叶赘生物并二尖瓣返流(中重度)，符合感染性心内膜炎超声心动图改变，心功能不全，EF38%;2012-01-20心电图?、?、AVF、V2-6T波倒置，ST段压低0.1mv，左室高电压。 主要治疗药物: ? β受体阻断剂:美托洛尔片12.5mg po qd located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came ?利尿剂:1.21 托拉塞米片 5mg po qd 1.30 0.9%氯化钠注射液 10ml 托拉塞米(泽通 20mg iv qd (2.4改为泽通 20mg iv bid) (2.9改为泽通 20mg iv qd) ? 增强心肌收缩:门冬氨酸钾注射液1.712g 环磷腺苷葡胺针(希麦舒)180mg 果糖注射液(韦贝仙)250ml ivdrip qd 中性胰岛素 4u ? 肾内科:复方a-酮酸片(开同)4片 po tid， (益比奥)重组人促红素注射液 1万u iH qw， 碳酸钙d3片(钙尔奇)1片 po tid， 金水宝胶囊 5片 po tid， 碳酸氢钠片1.0g po tid， 规律血透 。 ? 保护胃:铝碳酸镁咀嚼片(达喜)1.0g po tid 雷尼替丁胶囊 0.15g po bid ? 抗感染治疗:1.24~1.29 0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢曲松针(罗氏芬)2.0g ivdrip qd 1.29~2.01 0.9%氯化钠注射液 100ml 万古霉素针(稳可信)500mg ivdrip q12h 2.02~出院 利奈唑胺注射液(斯沃) 600mg ivdrip q12h 2、讨论 血液透析患者由于机体抵抗力低下, 加上长期尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱对心瓣膜的影响,以及静脉留置导管等原因, 其IE发生率明显高于普通人群。有研究显示, 血液透析患者中70%的IE 与导管相关。维持性血液透析患者并发IE, 不仅给患者带来痛苦, 影响了生活质量, 而且给个人和社会增加了经济负担。治疗重点是及时留取血培养标本, 准确应用抗菌药物, 及时拔除感染的导管, 使患者有机会成功进行换瓣手术, 严密观察和监测出血、感染、心力衰竭等并发症, 改变血管通路为前臂动静脉内瘘, 使患者可以继续血液透析。 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came 2.1 诊疗过程学习 患者2012.1.21细菌培养结果显示:粪肠球菌，?四环素 耐药;?青霉素G 耐药;?呋喃妥因 敏感;?利奈唑烷 敏感;?万古霉素 敏感;?环丙沙星 耐药;?庆大霉素高剂量 中介;?氨苄青霉素 耐药;?替考拉宁 敏感。患者1月21日至1月30日之间体温一直持续在38-39?之间，已经能考虑万古霉素的肾损害，因此未更换抗生素。至1月30日查房后考虑患者已是尿毒症期并规律透析，因此将头孢曲松更换为万古霉素。 患者于2012.1.24血培养结果显示:粪肠球菌，?四环素 耐药;?青霉素G 耐药;?呋喃妥因 敏感;?利奈唑烷 敏感;?万古霉素 敏感;?环丙沙星 耐药;?庆大霉素高剂量 耐药;?氨苄青霉素 耐药;?替考拉宁 敏感。患者于2012.2.2日述近3日仍有午后发热，体温在37.5-38.5?，查房后鉴于控制感染不理想，因此将万古霉素更换为利奈唑胺，继续抗感染治疗。 2.2.1 治疗方案评价 万古霉素:属快效杀菌剂，具有三重作用机制:?抑制细菌细胞壁的合成;?影响细菌细胞膜德尔通透性;?抑制细菌孢浆中RNA的合成。万古霉素的蛋白结合率为55%，在体内很少被代谢，静脉给药后，多以原型经肾脏排除;血透及腹透均不能清除。万古霉素不良反应有肾毒性、耳毒性、红人综合症及过敏反应。患者用药期间注意监测ADR。 利奈唑胺:利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，与氯霉素类、大环内酯类及林可霉素类相似，均作用于细菌50g核糖体亚单位，终止蛋白质合成。但利奈唑胺不影响肽酰基转移酶活性，而是选择性结合于5OS亚单位核糖体，即作用于翻译的起始阶段，干扰包含mRNA、3OS核糖体、起始网子和fMetRNA等复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白质，而以往的抗菌药物均未将此阶段作为抑制生物蛋白质合成的靶位 。利奈唑胺的作用部位和方式独特，因此，不论是对具有天然或获得性耐药特征的阳性细菌，都不易与其他抑制蛋白质合成的抗菌药发生交叉耐药性，在体外也不易诱导产生耐药性。利奈唑胺不会与通过细胞色素P450酶诱导代谢的药物发生相互作用;利奈唑胺与类肾上腺素能或5-羟色胺类药物有潜在相互作用。 2.2.2 用药监护 患者既往多囊肾病史6年，行透析治疗1年，此次入院因反复发热入院，监测发热等临床症状的改善，以及是否出现继发/并发感染;并监测心脏杂音、心率、心功能的征象、血液透析后的临床现;监测患者的肝功生化及血常规、电解质。 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came 3 小结 患者在治疗中, 应根据临床表现、血培养、药敏试验结果等个体化用药, 预防及减少毒性反应的发生。 1、邓万俊 抗生素联合治疗感染性心内膜炎的研究进展《国外医药抗生素分册》 2006年3月第27卷第2期 2、高小红, 殷晓红 维持性血液透析并发感染性心内膜炎1 例的护理《护理与康复》2011 年1 月第10 卷第1 期 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came