护理病历书写

护理病历写 内蒙古医科大学附属医院 姓名: 住院号:000119 页码:1/2 时间 护理诊 预 期 护理措施 评 价 效果 评价者 断问题 目标 日期 评价 1,2,3 2016 1、患者入院后热情接待，详细 2016 1 紧张焦 患 者 徐 年 11 虑 : 与 缓 解 介绍病区环境及相关注意事 年 11 月 8 环境陌 紧 张 项。 月 9 日 生及知 焦 虑 2、耐心与患者沟通，详细的与 日 识缺乏 情绪 患者及家属讲解病情、特殊检 有关 查及治疗等。与患者及家属建 立良好的护患关系，使患者及 家属在治疗工作中积极配合。 3、必要时提供生活帮助，给予 生活方便。 11 月 1、指导患者及家属如何使用 11 月 1 疼痛: 患 者 徐 14 日 与术后 疼 痛 止疼泵。 15 日 切口张 缓 解 2、鼓励患者战胜疾病的信心， 力有关 或 消 给予心理护理。 除 3、必要时遵医嘱给予止疼药 物。 1、严密观察术区敷料清洁度， 11 月 1 有感染 患 者 徐 的 危 没 有 及时通知医生给予换药。 15 号 险:与 发 生 2、遵医嘱给予抗炎治疗。 术后切 感染 3、给予饮食指导，增加营养摄 口愈合 入，增强机体抵抗力。 有关 1、导尿时严格执行无菌操作 11 月 1 有尿路 患 者 徐 感染的 没 有 规程。 15 号 危险: 发 生 2、排气后嘱患者多饮水，达到 与长期 尿 路 冲洗尿道的目的，同时给予补 留置尿 感染 液治疗。 管有关 3、术后每日给予两次尿道口 护理，并每日给予更换尿袋。 4、拔尿管前，给予膀胱训练后 给予拔尿管 活动能 患者活 1、随时巡视病房，协助翻身， 11 月 1 徐 力 受 动能力 鼓励并指导自行翻身。 17 日 限:与 逐渐恢 2 术后给予健康宣教，早期床 术后活 复 上活动，指导家属按摩双下肢， 动不便 预防血栓。 有关。 3 翻身时注意防止各导管脱 落。 4、协助并指导家属做好生活护 理。 出院小结: 患者于 2016 年 11 月 8 日以“子宫肌瘤”入院，于 11 月 14 日行全子宫切除术，入院后根据需要解决的护理问题制定了相应的护理，并给予相应的护理措施，达到了预期目标，预后良好，于 11 月 19 日治愈出院，已做出院宣教及健康指导。 出院指导: 1、定时复查。 2、适当锻炼，加强营养，提高免疫力，预防感染。 3、嘱患者出院后禁止盆浴 4、介绍出院怎样办理手续，复查及怎样护理伤口。