石家庄市区职工生育保险待遇审核表

石家庄市区职工生育保险待遇审核 附件2 石家庄市区职工生育保险待遇审核表 用人单位名称: 编号: 姓 名 民 族 出生年月 生育证件所身份证号 医保卡号 辖地编号 家庭住址 联系电话 怀孕日期 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎 生分娩或流产 生育情况 流产 顺产 难产 剖腹产 育 情多胞胎数 怀孕天数 生育医院 况 生育医疗费 定额报销 是否晚育 是 否 当年单位平 休假天数 津贴总额 元 均缴费基数 休假起止时间 年 月 日至 年 月 日 孕前工资 职工 意见 职工签字: 年 月 日 用人 单位 意见 (盖章) 经办人: 负责人: 年 月 日 医保 中心 审核 (盖章) 意见 经办人: 负责人: 年 月 日 说明: 1、凡是终止妊娠归为“流产”项目, 2、晚育提供身份证复印件, 3、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请～用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核, 4、本表一式三份～市医保中心、用人单位和职工各一份。