宝塔区籍弱势群体未成年人信息采集表（留守儿童）

宝塔区籍弱势群体未成年人信息采集表（留守儿童） A1-3 宝塔区籍弱势群体未成年人信息采集表(留守儿童) 乡镇(办事处 ) 村委会(社区) 留守儿童基本信息 身份 姓名 性别 照 片 证号 出生 上学 民族 ?在读?辍学 日期 情况 户籍 现住址 所在地 家庭状况:一般户,?单亲 ?服刑人员 参保情况:?城镇医保 ?新农合 ?离异, 身体状况:?健康 ?一般 ?患病 ?重病 疾病情况 患病时间 家庭成员基本信息 家庭类型:?一般户 ?特困户 年家年家庭 庭总 人均纯 收入 收入 ?低保户 ?优抚户 现外与留守 现从事 身体 姓名 性别 身份证号 身份 出所儿童关系 职业 状况 在地 联系方式 主要社会关系 与留守儿从业 工作 身体 童 姓名 性别 身份证号 身份 状况 单位 状况 关系 监护人基本信息 与留 守儿家庭从业 工作 身体 姓名 性别 身份证号 童关人口 状况 单位 状况 系 联系方式 所在村委会,社区,调查简述: 盖 章 信息采集人签字: 村委会,社区,主任签字: 年 月 日 所在乡镇,办事处,审核意见: 盖 章 驻村干部初审签字: 乡镇长,街道办主任,签字: 年 月 日 填表人: 填表时间: 填表说明:1.此表以户为单位填写; 2.身份:学生、居民、村民; 3.未成年人年龄:18周岁以下; 4.家庭成员基本信息要注明:单亲、服刑人员状况、离异; 5.此表不采集残疾儿童信息。