临床路径表单

临床路径单 腰椎间盘突出症临床路径表单 适用对象:第一诊断为 腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0?G99.2,/M51.1? G55.1,/M51.2) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 8 天 日期 诊 疗 工 作 医 嘱 ?询问病史与体格检查 长期医嘱: , 完成首次病程记录 , 骨科疾病护理常规 , 完成大病例 , 腰椎间盘突出症护理常规 , 开出常规检查、检查单 , II级护理 , 上级医师查房与术前评估 , 普食 , 根据化验和相关检查结果，对患者的手术, 测血压 风险进行评估 , 患者既往基础病用药 ?必要时请相关科室会诊 , 中医体质辨识 第 ?根据病史、平片、CT等，进行术前讨论， 临时医嘱: 确定手术 ? 血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣 1 , 完成术前准备和术前评估 分析、血型(ABO)+RH(D) 天 , 完成术前小结、上级医师查房记录等病历? 住院生化:肝功十项+HBsAg、肾功七项、 书写 血糖、血脂四项 , 向患者及其家属交待病情及围手术期注意? 传染病系列:HAV+HCV+HIV+梅毒 事项 ? 心电图、正位胸片 , 家属及患者术前签字 , 腰椎CT(平扫) , 签署手术、麻醉、输血知情同意书 , 请相关科室会诊 主要护理工作: ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 入院护理评估 ? 观察患者病情变化 ? 心理和生活护理 病情变异:?无 ?有，原因: 主管护士签名: 主管医师签名: , 手术 长期医嘱(术后): 临时医嘱: , 术者完成手术记录 , 局麻下腰椎间盘? 拟定于今日×时第 , 完成术后病程记录 突出大手法治疗+在局麻下行腰椎间盘 , 向病人及其家属交待手术后注意事项 椎间盘射频靶点射频热凝术+小针刀2 , 注意神经功能变化 热凝术+臭氧治疗治疗术+臭氧治疗+麻天 ?上级医师查房 术+小针刀治疗术醉大手法治疗 后护理常规 , 抗生素皮试() ? , I级护理 术 , 普食(术后六小时 后) 日 , 去枕平卧6小时 , 留陪壹人 第 1 页 共 5 页 ? 5%葡萄糖注射液 250ml 主要护理工作: 维生素C注射液 ? 观察患者病情变 3.0g 化 维生素B6注射液 ? 术后心理与生活 0.2g 护理 日一次 静滴 病情变异:?无 ??0.9%氯化钠注射液 有，原因: 250ml 主管护士签名: 注射用头孢呋辛 3.0g 主管医师签名: 日一次 静滴 ?20%甘露醇注射液 125ml 日二次 静滴 ?地塞米松10mg(必 要时) 临时医嘱: 长期医嘱: ?上级医师查房，注意术后病情变化 , I级护理 ? 智能通络疗法 , 完成术后病程记录 , 普食(术后六小时 (术后第二天) ? 注意伤口情况 后) ? 红外线治疗 , 注意观察体温 , 留陪壹人 (术后第二天) ?注意神经功能变化 ? 5%葡萄糖注射液 250ml 维生素C注射液 第 3.0g 3-4 维生素B6注射液 主要护理工作: 0.2g 天 ? 观察患者病情变 日一次 静滴 化 ? ?0.9%氯化钠注射液 ? 术后心理与生活 250ml 术 注射用头孢呋辛 护理 后 3.0g 病情变异:?无 ? 日一次 静滴 1-2有，原因: ?20%甘露醇注射液 主管护士签名: 日 125ml 主管医师签名: 日二次 静滴 ?地塞米松10mg(必 要时) 第 2 页 共 5 页 , 上级医师查房 长期医嘱: 临时医嘱: , 术后病程记录 ??级护理 ?小针刀治疗 , 注意观察体温 , 中药日一剂 , 注意神经功能变化 早晚分服 , 注意伤口情况 ?普通针刺 主要护理工作: 第 ?红外线照射治疗 ?观察患者情况 5-7?智能通络疗法 ?术后心理与生活 ?中药蒸汽治疗(泡 天 护理 足) ? ?指导患者术后功能 ?停抗生素 锻炼 ?停利尿、脱水药 术 病情变异:?无 ??停神经营养药 后有，原因: ?智能通络疗法 主管护士签名: ?红外线治疗 3-5主管医师签名: ?针灸(下肢麻木、 日 发凉者) ?中药蒸汽治疗 (泡足) ?按摩(下肢麻木、 发凉者) 出院医嘱 , 患者办理出院手续，出院 , 休息 第 , 口服用药 8 , 有必要继续针灸理疗者出院后继续康复治 疗 天 , 定期复查 ? ? 如有不适，随时来诊 主要护理工作: 术 ? 指导患者办理出院手续 后 病情变异:?无 ?有，原因: 主管护士签名: 第 主管医师签名: 6 日 第 3 页 共 5 页 腰椎间盘突出手术患者医疗收费项目: 针灸科:术后第二、三天: 1、智能通络疗法(48.6元)、 2、红外线治疗(30.6元，3位); 术后第四——六天: 1、针灸(下肢麻木、发凉者)(34元 2组) (一次/日) 2、智能通络疗法(下肢麻木、发凉者;48.6元/次) (一次/日) 3、红外线治疗 (30.6元 3位)(一次/日) 4、中药蒸汽治疗(泡足)(48.6元) (30分钟/日) 5、按摩(下肢麻木、发凉者)(29.4元/次) (需要时用) (一次/日) 总费用控(最高):644.2元 腰椎间盘突出科: 椎间盘微创消融术:960.5+960.5+384.2=2305.2 小针刀治疗: 48.6×40=1944 麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗:288.2×2=576.4 局麻:48.6×6=291.6 总计:5117.2元 第 4 页 共 5 页 化验费:450元; CT: 217元 X线: 90元 心电图:23元 手术室:C臂:183元 氧气:51元 住院费用:385元 中药:150元 西药:190元 共计:1739元 腰椎间盘突出症总费用:1739+5117.2+644.2=7500.4元 第 5 页 共 5 页