脑梗死-中医病历模板

脑梗死-中医病历模板 患者，孙玉玲，女，57岁，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”，患者于两年前无特殊诱因下出现左侧肢体乏力，伴有左上肢持物不能，左下肢行走不稳，当时在xxxxx医院就诊，积极完善相关检查提示脑梗死，予以对症治疗后留有左侧肢体乏力及语言障碍，但不影响正常生活，后一直未予以进一步治疗，患者于三天来又无特殊诱因下发作头晕、双下肢乏力，尤以左侧明显，起初未予以足够重视，后症状逐步加重，逐渐出现行走较为困难，到当地诊所予以输液治疗(具体用药不详)，但效果较为一般，家人见状于今日将患者送至我院就诊，在门诊查头颅CT提示脑梗死，为求进一步诊治收住我科病区。本次发病以来，患者无发热、无呕吐、无胸闷、无二便失禁， 无昏迷，夜寐欠安，二便调畅，睡眠尚可。既往有“糖尿病”病史十年，平时治疗情况不详，余病史否认。查体:T: 36.5 ? P: 74 次/分 R: 18次/分 BP: 120/80 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，言语欠清晰，舌质红，苔少，脉弦，全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大;眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及少许湿性啰音;心尖搏动正常，心率约64次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，双下肢无水肿，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。辅助检查:头颅CT(2013-04-11 本院):多发性脑梗死 伴枕顶叶大面积脑梗塞;中医辨病辨证依据:患者，老年女性，因左侧肢体乏力入院，辨病当属祖国医学中风范畴，患者平素忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为本病，四诊合参，辩证为肝阳上亢证;西医诊断依据:患者老年女性，因“左侧肢体乏力两年，加重三天”入院，查体示左侧肢体肌力下降，余无明显阳性体征。头颅CT提示脑梗死。鉴别诊断:诊断依据充分，无需鉴别。入院诊断:中医诊断:中风—中经络，西医诊断:脑梗死、2型糖尿病、脑梗死(后遗症期);诊疗计划:1、积极完善入院相关检查，予以监测生命体征等，2、予以一级护理，健康宣教，嘱清淡饮食，多休息，平卧位;予以活血化瘀，抗血小板聚集，改善供血、降压、降糖、营养脑细胞等对症治疗，3、患者中医辨证为肝阳上亢，治法以平肝潜阳，清火息风，方选天麻钩藤饮加减，方药如下: 天麻10g 钩藤10g 石决明10g 夜交藤10g 黄芩6g 陈皮10g 杜仲10g 茯苓12g 益母草10g 丹参9g 白蒺藜9g 甘草3g 上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。