内科大病历模板

内科大病历 篇一:内科大病历 学号 毕业实习住院大病历撰写 初步诊断:原发性高血压?级 及高危组;颈椎病;脑萎缩 姓 名 专 业 班级 指导教师 职 称 实习单位 日期 填写说明 一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病 例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。 1 二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。 三、一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、 圆珠笔或铅笔填写。 四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。 五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。 六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分 析要具体、合理。 七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄 袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。 医学院毕业实习住院大病历撰写 住院病历 患者基本信息 姓 名: 杨某某出 生 地: 性 别: 男 性常住地址: 年 龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00 婚 况: 已 婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10 民 族: 汉 族职 业: 务 农 病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可 靠 2 过 敏 史: 无药物过敏及花粉史 主 诉: 头昏1年，伴昏4天 现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当 时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。1月前病情加重，伴有 眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情 好转后出院。4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体 重无明显增减。 既往史:既高血压20年，最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适，故停用，至今未服用。否认糖尿病及病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认+ 手术外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史: 出生生长予原籍，未涉足疫区及接触过疫水，无吸烟、饮酒史。 婚育史:适龄结婚，婚后育有2女，家人均体健。 3 家族史:家人及爱人体健。否认家族中遗传及传染病史。家族中兄弟姐妹无类似病史。 体 格 检 查 T : T36.4? P:91次/分 R : 20次/分BP: 166/98mmHg 一般状况: 身高165cm，体重50kg，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情安静，自主体 位，扶入病房，检查合作。 皮肤粘膜:面色红润，全身皮肤黏膜无黄染，温度正常，弹性可，无水肿、瘀点、皮疹、 皮下无结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡，全身无手术疤痕，部分毛发白色，生长及分布可。浅表淋巴结:全身未触及肿大淋巴结。头面部: 头颅:头颅无畸形、无压痛及结节，头发苍白欠润泽。 眼: 眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视及震颤。结膜稍苍白，无出血点、瘢痕、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，调节反射存在。 耳: 听力下降，耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻:无畸形，无瘢痕，无鼻翼煽动，鼻通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无出血 及脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。 4 口腔: 口唇红润，颊黏膜无出血点，溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄，舌质暗紫，咽部无充血，扁桃体不大， 无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部:颈对称，颈软，可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿 大，无血管杂音。 胸部:胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰， 未闻见及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间距左锁骨中线内 0.5cm处，无抬 举性心尖搏动，无震颤;心界无扩大，心率91次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部: 腹平坦，两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，肝肾区无叩击痛，余查无特殊。 脊柱四肢: 脊 柱: 生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无压痛，无水肿。 5 四肢:指端无发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢关节无畸形及红肿痛，无杵状指(趾)。 神经反射:腹壁反射、肱二、三头肌反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查: ECG:窦性心律，电轴无偏移; CT:?脑萎缩，脑白质疏松，脑积水可能?颈椎退行性改变:颈2-6椎间盘突出; 随机血糖:6.8mmol/L。 初步诊断: 1、原发性高血压?级及高危组; 2、颈椎病; 3、脑萎缩。 实习医师签名: 上级医师签名: 年 月 日年 月日 注:实习医师及上级医师签名，要求手写。 篇二:内科完整病历示范 完整病历 姓名:杨XX性别:女 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:家庭妇女 籍贯:上海市住址:长春市供电局宿舍 入院日期:1997-8-6 15:30 日期:1997-8-6 16:00 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉 劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天 6 现病史 患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气短，夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素、葡萄糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近半年来自觉腹部逐渐胀大。1个月前因劳动过度，又受风寒，当晚咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，症状无好转。近3~4天来双下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神尚好，但有时失眠。 既往史 患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、 发热、头痛。服“奎宁”1周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无外伤及手术史。 系统回顾 呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统:除现病史表现外，无血压增高、晕厥史。 消化系统;无嗳气、返酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛，血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、 7 外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。 神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍 病史。 肌肉与骨关节系统:3年前起于天冷或气候变化时两膝关节发作痛，无游走性，局部 无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史 原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，婚后理家，无烟酒嗜好，否认爱人有性病史及冶游史，无结核病病人密切接触史。 婚姻史 结婚已9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。 月经及生育史 15 LMP7月26日，无血块及痛经，白带量不多，无异 味，婚后从未怀孕。 家族史 父母均健在，有2姊及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。 体格检查 8 体温38?，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg(13.3/9.3Pa)。 一般状况 发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懒于答言，半坐位，呼吸短促。 皮肤、粘膜 温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹或出血点。 淋巴结 两颌下均可触及一个淋巴结，直径约1.5crn，质软活动，轻度压痛。其他部位浅表淋巴结无肿大。 头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼:眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、辐奏反射存在。 耳:听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。 鼻:通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔:唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体?度肿大，轻度充血，小窝清晰可见，右侧可见3,4个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整， 9 乳房扁平、松弛，无硬结。 肺: 视诊 呼吸运动两侧相等。( 触诊 两侧呼吸动度均等，两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4cm。 听诊 两肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著，无病理性呼吸音。 心: 视诊 心尖搏动弥散，以左侧第五肋间锁骨中线外3cm处最明显。 触诊 心尖区可触及震颤，心尖搏动位置同上。 叩诊 心脏向两侧扩大。心浊音界如下: 右侧(cm)肋间左侧(cm) 2 II 5 4 III7.5 5 IV9.5 V11 左锁骨中线距前正中线8.5cm 听诊 心率100次/分，心率快于脉率，心律绝对不整，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可听到收缩期5,6级吹风性及舒张中期隆隆样杂音，向左腋下传导。 10 周围血管征:脉搏短绌，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。 腹部 视诊 稍隆起，腹壁静脉怒张，血流上行，未见肠型或蠕动波。 触诊 腹软，无压痛，肝在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，中等度硬，边缘清楚(表面光滑，轻度压痛。脾未触及。 叩诊 腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音及液波震颤均阳性。 听诊 肠鸣音可听到，但较弱。 外生殖器及肛门 阴毛分布正常，外阴发育正常，无疤痕及溃疡，无脱肛及痔核。 脊柱 弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢 指端轻度发绀，两下肢中度凹陷性水肿。未见杵状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。 神经反射 皮肤划纹征阴性，腹壁反射、二头肌、膝健及跟腱反射正常。Babinski征 (一)，Oppenheim征(一)，Gordon征(一)，Chaddock征(一)，Hoffmann征(一)，Kernig征(一)，Brudzinski征(一)。 实验室及特殊检查 11 血象 红细胞3.9×10/L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0×10/L，中性分叶核粒细胞82,，嗜酸性粒细胞1,，淋巴细胞16,，单核细胞1,。 尿常规 深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白(，)，糖(一)。沉渣，白细胞3-5个/高倍。透明管型(，)/低倍。 摘要 患者杨xx，女，34岁。家庭主妇，因劳累后心悸气短7年，近1月来症状加重，咳痰带血，夜间不能平卧，近3,4天来下肢水肿、尿少而于1997年8月6日人院。病程中从未用过“洋地黄”治疗。 体检:T 38?，P 70次,分，R 30次,分，BP 100/70mmHg(13.3/9.3KPa)。一般状况较差，半坐位，呼吸短促，口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心脏向双侧扩大，心尖部闻及5,6级吹风性收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，心率100次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，有短绌脉，两肺有散在干性啰音(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:内科大病历模板)，肺底部可闻及湿性啰音，肝大、肋下有压痛，移动性浊音阳性，双下肢有凹陷性水肿。 化验:红细胞3.9×1012/L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%。尿常规检查除蛋白质(，)，沉渣中可见少量白细胞及透明外余无异常。 12 初步诊断 1( 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心房颤动 心功能不全?级 2( 慢性扁桃体炎急性发作 诊断依据: 1. 女性患者，自幼反复咽痛病史; 2. 出现反复劳累后心悸气短7年，近1月来因劳累、受凉后加重，出现咯血及阵发性夜间 呼吸困难，近3,4天来双下肢水肿、尿少; 3. 体征:半坐位，呼吸短促，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心尖区可触及震颤，心 脏向双侧扩大，心尖部闻及5,6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，向左腋下传导，肺动脉瓣区第二音亢进，心率100次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，有短绌脉，两肺有散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大、肋下有压痛，移动性浊音阳性，双下肢有凹陷性水肿。 129 鉴别诊断: 1. 室间隔缺损 支持点:患者有劳力性呼吸困难表现，心脏听诊可闻及收 13 缩期杂音，P2亢进; 不支持点:患者为中年女性，心脏听诊杂音为心尖部5,6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，向左腋下传导; 结论:未能完全排除，行超声心动图检查进一步确诊。 2. 主动脉瓣关闭不全 支持点:有心衰的表现，心脏听诊可闻及舒张期杂音; 不支持点:心脏听诊杂音为心尖部5,6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，无周围血管征; 结论:未能完全排除，行超声心动图检查进一步确诊。 诊疗计划: 1. 注意监测心电、血压、脉搏、呼吸等生命体征; 2. 完善相关检查:生化检查了解肝肾功能及电解质情况，血沉、ASO排除风湿活动及凝血 五项了解凝血功能，胸片、心电图、超声心动图等检查协助进一步诊断和了解目前心功能情况; 3. 一般治疗:卧床休息，限制钠盐的摄入，控制诱因，治疗上呼吸道感染，如有风湿活动 应予治疗“风湿热”，之后应长期使用长效青霉素预防“风湿热”复发; 4. 处理心衰，予利尿、扩血管，房颤目前暂予控制心室率，根据凝血情况予抗凝治疗预防 14 血栓栓塞; 5. 根据超声心动图结果选择进一步治疗，必要时考虑介入和手术治疗。 记录者:王XX 篇三:内科完全病历范文 姓名:张伏秋 第页 住院号:130925 完 整 病 历 (一) 姓名:王X X 性别:女 年龄:39岁 婚姻:已婚 民族:汉职业: 职工 出生地:湖南湘潭 住址:湘潭县河口镇白求村入院日期:2006年4月5日 记录日期:2006年4月5日 病史叙述者:患者自述主诉 :心悸、乏力、头昏10余天 现病史 :患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食， 精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。体重下降十余斤。既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。 系统查询 : 1.呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。 15 2(循环系统:无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、 晕厥、多尿。 3(消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸，无体重下降。 4(泌尿系统:既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛，尿色无改变。 5(血液系统:既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。 姓名:张伏秋 第页 住院号:130925 完 全病历 (二) 6(代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤，无性格、智力、 皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7(神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆 力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。 8(关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。 个人史 生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水 接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2,3包， 16 烟龄10 余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血 块，白带无异常。 婚育史 适龄结婚，子女，配偶均体健。家族史 家人体健，家族中无类似及特殊遗传病史可询。 体 格 检 查T:36.0 ? P:98次/分R:20次/分 BP:110/70mmHg一般情况:发育正常，营养中等，神志清楚，端坐体位， 检查合作。 皮肤:温度中等，干糙，有弹性，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发染黄，有光泽，分布均匀。 眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻， 结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。无眼球突出，运动自如。 耳:听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻:无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻 旁窦无压痛。口腔:无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿 姓名:张伏秋 第页 住院号:130925 完 整 病 历 (三) 17 声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部:颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺II0肿大, 质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。 胸廓:，肋间隙正常，胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张，乳房 正常，无硬结。无皮下捻发感。 肺 望诊:呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊:呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称， 无胸膜摩擦感。叩诊:两肺呈过清音，右肺尖宽3CM，左肺尖呈4CM ，右肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10 肋间，两肺下缘移动度约6CM。 听诊:两肺肺泡呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，未闻及异 常呼吸音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊:心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线 内0.5CM处最明显。未见异常搏动。触诊:心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 。 叩诊:心浊音界如下所示: 姓名:张伏秋 第页 住院号:130925 锁骨中线距前正中线8CM，心脏无扩大。 及心包摩擦音。血管检查:桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动，无枪击音 或杜氏双重音。 腹部 望诊:腹部平坦，呼吸运动正常， 18 未见腹壁静脉显露，未 见胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤正常。 触诊:腹软，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，未扪及腹部 肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及，肋脊点、肋腰点无压痛。 叩诊:移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充 盈。 听诊:肠鸣音4,5次/分，无震水音及血管杂音。 肛门及外生殖器:未查 脊柱四肢:无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损，色素 沉着，无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形，活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。 神经系统:肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提 睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。 实验室检查 (2006年4月1日本院) BR(,)。心电图:窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB(,)TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。 摘要 患者张伏秋 ，女，39岁，因心悸、乏力、头昏10余天入 完 整 病 历 (五) 院。双眼球无突出，眼球活动自如，甲状腺II度，肿大，质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。(2006年4月1日本院) BR(,)。心电 19 图:窦性心动过速，电轴左偏。肝功能 姓名:张伏秋 第页 住院号:130925 ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB(,) TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。初步诊断: .Graves病 并肝损害 医师签名: 相关热词搜索:病历 科大 模板 神经内科大病历模板 消化内科大病历 20