全膝关节置换术后髌股关节解剖关系与早期膝前痛相关性研究

全膝关节置换术后髌股关节解剖关系与早期膝前痛相关性研究 全膝关节置换术后髌股关节解剖关系与早期膝前痛相 关性研究 . ’ : :., ,硕士学位论文 全膝关节置换术后髌股关节解剖关系与早 期膝前痛相关性的研究 作者姓名:周祺 申请学位级别:临床医学硕士学位 指导教师姓名:瞿玉兴 职称:主任医师 学科专业:中西医结合 研究方向:中西医结合骨伤科 学习时间自:年月日 起至 年月日止 论文提交日期:年月日 论文答辩日期年月日 学位授予单位:南京中医药大学 学位类型:临床医学专业硕士学位原创性声 明 本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独立进行研究工 作所取 得的成果。除文中已经注明引用的内容外,本论文不包含任何其他个人或集 体已经发表或 撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体,均己在文中以明确方式标 明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者需亲笔,签名.雠衅石月?产 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权南京中 医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 , 保密口,在一年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密‖。 请在以上方框内打“?” 学位论文作者需亲笔,签轹。械伽年铂,和 导师需亲笔签 。乙砂萨厶月口十南京中医药大学硕士学位论文 目录 摘 要????? 第一章绪论 .祖国医学对术后疼痛的认识?.. .源流??. .病因病机? .辨证论治? .现代医学对术后膝前痛的认识??.. 第二章临床研究?.. .材料与. .工具与仪器??.? .研究对象及病例分组.. 。。实验方法。. .观察指标? .统计学分析 .结果?... .入选病例资料分析? .两组患者基本资料的比较?.?.??.?.?.. .观测指标结果?.? 第三章讨论??.. 第四章结论??.. 参考文献? 文献综述? 附录??. 致谢??.摘要 摘 要 目的:通过探讨全膝关节置换术后髌股关节解剖关系与早期膝前痛的相关性,了解全膝关 节置换术后早期膝前痛的主要原因,为临床上防治术后膝前痛的发生提供理论依据。 方法:选取年月至 年月之间行全膝关节置换术后存在早期行走时膝前痛的患者 例膝入选实验组,男例膝,女例膝,年龄.?.岁。选取术后不存在早期 行走时膝前痛的患者膝入选对照组,男例膝,女膝,年龄.?.岁。 随访时间为个月,分别术后月、月、月片上股骨滑车角、外侧髌股角、髌股和 并作比较研究。 谐角、改良的指数及髌股指数等多个参数, 结果:无论在术后月、月还是月,实验组与对照组在线片上的股骨滑车角、外侧髌 股角及改良的指数的比较上并无显著性差异.。而在髌股和谐角 及髌股指数比较时存在显著性差异.。实验组线片上的各个参数在术后月、 月、月作两两比较的时候并没有显著性的差异.;对照组线片上的各个参数在 术后月、月、月作两两比较的时候也没有显著性的差异.。 结论:全膝关节置换术后髌股和谐角及髌股指数两个解剖学参数可能是影响术后疼痛的主 要因素,而股骨滑车角、外侧髌股角及改良的?指数等参数可能不是影响 术后疼痛的主要因素。 关键词:人工全膝关节置换术;膝前痛;髌股关节;解剖关系 南京中医药大学硕士学位论文 :,,. , : , . . ... . . .. , , ,,、、 . 、 ? : , , ,、、,, ., .. , 、、.. , ? 、、.. : ? . ? , ? ., : , , ?南京中医药大学硕士学位论文 第一章绪论 对于治疗膝关节晚期的骨关节炎及类风湿性关节炎,人工全膝关节置换术可 以 较好的缓解患者的疼痛,改善其膝关节的活动度,进而提高患者的生存生活质量。术 目前已是比较成熟且成功率较高的手术,然而,大量的病例显示:有部分患者在术后 仍会出现膝前痛的症状,引起疼痛的原因有的与患者有关,有的与医生或与治疗过程相关, 但绝大多数与手术或技术失误相关,尽管部分不明原因的膝前痛患者的症状可以自行缓 解,但若术后关节存在持续性疼痛,常常预示着手术的失败。如果此时能够对疼痛原因作 一方面可以估计手术的预后情况,从而作出相应的处理,出较为准确的判断, 另外一方面 也可以吸取教训,在手术中采取预防,可以提高手术质量及外科医师的手术水平。 因此,所有关节外科医生均应该重视术后膝前痛的问题,本课题即将对其原因作一初 步的研究。 .祖国医学对膝前痛的认识 . 源流 祖国医学一般将膝前痛归之于“痹证”范畴,是由于气血阻滞或气血不足,导致筋肉 及骨关节处发生疼痛、重胀、酸麻同时伴有关节活动不利、僵硬、肿大变形等症状的一种 疾病。早在《黄帝内经》中就提出了痹之病名,对其病因病机,证候分类以及转归,预后 均作了详细论述。《素问?痹论》日:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒 湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《内 经》中又有五痹之分:即骨痹、筋痹、脉痹、肌痹及皮痹。在宋朝太医院所编的《圣济总 其认为脏腑内热,若复感外邪可致热痹。录》中补充了有关热痹的病因病机, 历代医家还 根据痹症的不同症状特点,赋予其不同的病名,张仲景所著的《金匮要略》中有湿痹、血 痹、历节之病名,其中历节病的特点是遍历关节疼痛,他所首创桂枝芍药知母汤、乌头汤 等方剂,至今仍为临床常用,并能取得较好的疗效。隋代巢元方所著的《诸病源候论》中 又称为“历节风”,王焘的《外台秘要》中描述其症状因痛如虎咬、昼轻夜重而将其称为 “白虎病”,严用和《严氏济生方》则称“白虎历节”,朱丹溪《格致余论》又称“痛风”, 王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”,手指关节肿大者称为“鼓槌风”。 . 病因病机 祖国医学对痹证的病因认识不外乎内外因两端,与患者的体质因素、生活环境、饮食 及当地的气候条件均有密切的关系,《金匮要略》有云“千般疚难,不越三条,一者,经 络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也; 房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。” 三者, .. 风寒湿痹 久居潮湿之地、严寒伤冻、睡卧当风、水中作业等感受风寒湿之邪气,外邪注于肌肤绪论 腠理经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发生风寒湿痹。《素问?举痛论》中云:“经 脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行??客于脉中则气不通,故卒然而痛。” 《素问?痹论》云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”《素问?气穴论》“积寒留舍,荣 卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹??”。《素问?痹论》说:“所谓痹者, 各以其 时,重感于风寒湿之气也。”《济生方?痹》日:“风寒湿三气杂至,合而为痹,皆因体虚, 理空虚,受风寒湿气而痹也”。 ..风湿热痹 若久居潮湿炎热之地,外感湿热,或嗜食肥甘厚味,导致脾失健运,湿热内生,侵袭 肌腠,壅塞经络,痹阻气血经脉,滞留于关节筋骨,故而发为风湿热痹。叶天士谓:“从 来痹症,每以风寒湿三气杂感主治。召恙之不同,由乎暑喝外加之湿热,水谷内蕴之湿热。 外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络。故辛解汗出,热痛不减,余以急清阳明而致小 愈。”《症因脉治?热痹》:“热痹之因,阴血不足,阳气偏旺,偶因热极见寒,风寒外束。 内经云:炅气相薄,则脉满而痛。此热痹之所由生也。” ..痰瘀痹阻 若邪痹筋脉,脉道阻滞,影响气血津液运行分布,血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰 浊瘀血,阻塞筋络而致痹,导致关节肿胀、僵硬、变形。痹症日久,影响脏腑功能,津液 失于输布,水湿停滞局部导致关节肿胀。《灵枢?周痹》云:“风寒湿气客于外 分肉之间, 迫切为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛。”《类证治裁?痹证》说:“痹久必 有瘀血。”《三因方》日:“在骨则重而不举在脉则血凝不流,在筋则屈而不伸,在肉则不仁”, 清代董西园《医级?痹》中更明确指出“痹非三气,患在痰瘀。” ..肝肾气血亏虚 若年老体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养,不能维持骨节之张弛,关节失滑利,肾虚而 髓减,致使筋骨失其滋养而致痹;劳欲过度,精气亏损,卫外不固,或者久病气血不足, 腠理空虚,外邪乘虚而入阻塞筋脉而致痹。《素问?阴阳应象大论》中说:“气伤痛,形伤肿。” 《灵枢?阴阳二十五人》日:“血气皆少则喜转筋,踵下痛。”《类证治裁?痹证》:“诸痹良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻,不能宣行,因而滞留,气血凝 塞涩,久而成痹。”《金匮翼》指出:“肝虚者,肝阴虚也??阴虚血燥,则经脉失养而痛。” 《张氏医通》提出:“膝为筋之腑,膝痛无有不因肝。肾虚者。”《济生方?痹》云:“皆因体 虚,腠理空疏,受风寒湿痹而成痹也。”明代薛己《薛氏医案》说“臀,膀胱经部分也,居 小腹之后,此阴中之阴。其道远,其位僻,虽太阳多血,气运难及,血亦罕到??” . 辩证施治 .. 风寒湿痹型 古籍概述:《金匮要略?痉湿喝病脉证治第二》日:“湿痹之候,小便不利,大便反快, 但当利其小便。”“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”《金匮要略?中 风历节病脉证并治第五》中提出“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之”,“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之”《普济本事方》:“麝香丸,南京中医药大学硕士学位论文 治白虎历节诸风疼痛,游走无定,状如虫啮,昼静夜剧,及一切手足疼痛??如绿豆大,每服 七丸,甚者十丸,夜卧令膈空,温酒下,微出冷汗一身便瘥。予得此方,凡是历节及不测疼痛, 一二服便瘥。”《太平惠民和剂局方》“治风寒湿邪,客留肌体,手足缓弱,麻痹不仁:或气血 失顺,痹滞不仁,并皆治之”南宋严用和“身体烦痛,项背拘急,或痛或重,举动艰难,及手足 冷痹,腰腿沉重,筋脉无力,蠲痹汤主之。”李梃在《医学入门》中指出五痹汤 治疗“风寒 湿气客留肌体,手足缓弱,顽麻不仁。”《成方切用》日:“治腰以下至足,风寒湿三气,合而 成痹。两足至脐冷如冰??久成此疾。用通痹汤。”《罗氏会约医镜》日:“五积散治一切 痹证初起,凡风寒湿中之,身痛骨节痛等证。”《医学心悟》“治行痹,散风为主,而以除寒祛 湿佐之。大抵参以补血之剂,所谓治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,而以疏 风燥湿佐之。大抵参以补火之剂,所谓热则流通,寒则凝塞,通则不通也,痛则不通也。治着 痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之。大抵参以补脾之剂,盖土旺则能胜湿,而气足自无顽麻 也。” 临床表现:可见肌肉关节疼痛酸麻、屈伸不利,或有关节肿胀,遇到阴雨寒冷天则会 出现疼痛加剧,得热痛减,口淡不欲饮或喜热饮,局部皮肤有时会有寒冷感。舌质淡苔白 腻,脉弦紧。 治法:祛风散寒除湿,通络。 主方:蠲痹汤《医学心悟》 处方:羌活,白芍克,海风藤,秦艽,,当归,川芎,威灵仙 ,独活,桂枝甘草。水煎服。 若风胜者,加白芷,防风。湿胜者,加薏苡仁,防己,萆薜。寒 胜者,加熟附子,川乌头,细辛。 ..风湿热痹型 古籍概述:叶天士《临证医案》:“从来痹症,每以风寒湿三气杂感主治。召恙之 不同,由乎暑喝外加之湿热,水谷内蕴之湿热。外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络。 故辛解汗出,热痛不减,余以急清阳明而致小愈。”证实桂枝白虎汤对治疗热痹有较好的功 骨节疼痛,如火之燎,或麻木效。《罗氏会约医镜》“加味二妙散治湿热痹证, 痿软。”《证治 准绳?痹》: “热痹者,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故痹烩 然而闷,肌肉热极,体上如鼠走之状,唇口反裂,皮肤色变。” 临床表现:游走性关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可及皮下结节或 红斑,可病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,苔黄腻, 脉滑数。 治法:清热通络,祛风除湿。 主方:宣痹汤《温病条辨》 处方:防己,连翘,北杏仁,龙胆草,滑石,栀子,忍冬藤 ,赤小豆,薏苡仁,蚕砂,桑枝,甘草。水煎服。绪论 皮肤有红斑者,加地肤子,牡丹皮,赤芍。化火阴伤者,加玄参,生 地黄,麦冬。 ..痰瘀痹阻型 古籍概述:李梃《医学入门》“治血气涩滞,手足拘挛,风痹等疾,三痹汤主之。”《成 方切用》“治血痹多惊,筋脉挛急,用血痹汤。”张子和在《儒门事亲.》中认为痹证乃“胸 膈间有寒痰之故也”,治疗方面指出“先涌制其寒痰,然后诸法诸法皆效。”《医门法律?中 风门》有“风寒湿三痹之邪,每借人胸中之痰为相援,故治痹方中,多兼用治痰之药。” 临床表现:痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不 利,有硬结、瘀斑,面色晦暗,眼睑肿胀,或胸闷痰多,舌质紫暗,苔白腻,脉细涩。 治法:化痰祛瘀,搜风通络。 主方:桃红饮《类证治裁》 处方:当归尾,桃仁,,露蜂房,红花,乌梢蛇,威灵仙,地龙 ,穿山甲,土鳖虫,白芥子,川芎,胆南星,甘草。水煎服。 ..久痹正虚型 古籍概述:《备急千金要方?诸风》云:“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风所 得也,不时速治,喜流入脚膝,为偏枯冷痹缓解痉重,或腰痛挛脚重痹。独活寄生汤主之。” 《罗氏会约医镜》“大防风汤治足三阴亏损,风寒湿乘虚侵入,发为痹证。” 临床表现:痹证曰久不愈,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,骨节疼 痛,时轻时重,腰膝软痛,形瘦无力。舌质淡,脉沉细无力。 治法:养血益气,培补肝肾。 主方:独活寄生汤《备急千金要方》 处方:独活,秦艽,牛膝,狗脊,桂枝,白芍,川芎,熟 地黄,茯苓,桑寄生,续断,当归,党参,杜仲,炙甘草。 水煎服。 如果久痹内舍于心,可选用炙甘草汤《伤寒论》加减。 .现代医学对术后膝前痛的认识 现代医学认为,全膝关节置换术后膝前痛最主要的原因为髌股关节的并发症。 首先是髌骨骨折,其可引起患者膝前剧烈的疼痛,若患者患有骨质疏松、骨囊肿、类 风关等基础疾病,他们的髌骨厚度更薄、强度更弱,是术后髌骨骨折的高危人群。在 国外,大部分患者行术时均行髌骨置换,髌骨切除过多保留厚度低于咖,或者 髌 骨假体在固定的时候会在其中心产生一个比较大的钉孔【,这两种因素均会使髌前承受到 比较大的应力,同时,若髌骨截除过少【、髌骨保留厚度太厚,或者股骨假体厚度偏大、 置入位置不准确,股四头肌收缩时,髌骨承受的应力也都会增大,高应力的状态下更易引 起髌骨骨折。当然,髌骨截骨时不对称,其力学强度会受到影响,所受的应力分布也发生 了改变,更易使应力集中于某一部位而发生髌骨骨折。有些患者存在膝关节内外翻或屈曲 南京中医药大学硕士学位论文 挛缩畸形,这就需要手术者对髌骨周围的软组织进行松解,此举措会影响髌骨的血运,使 其处于缺血状态易引起髌骨骨折。在使用骨水泥固定髌骨假体的时候【】,其凝固时散发出 的热量,也易造成髌骨的温度性坏死从而增加骨折的发生率。术后如果步态异常、力 线不良及髌股关节解剖关系出现变化,伸膝装置内的受力情况发生改变,加上髌骨并非处 于其应有位置,两者结合,骨折的风险也相应增加了。 其次是股四头肌肌腱或者髌韧带的断裂,有些膝关节畸形的患者在行术时需 作内 外侧支持带的松解,如果松解的范围过大.位置过度偏前,这样不仅容易影响股四头肌的 血供,而且易于损伤其肌纤维【,最终导致肌腱断裂。在术中,有时切暴露比较困难, 为了有较好的手术视野,切除过多软组织影响了髌韧带的血供,或者过多的切除韧带,或 者强行翻转外翻困难的髌骨时,均易造成髌韧带断裂【】。有时为了手术需要行胫骨结节截 骨术以矫正膝关节力线,但若内固定不牢靠也同样会引起髌韧带的撕裂。 再者是髌骨位置的改变,术后一般会引起低位髌骨,其又可分为假性低位髌骨与 真性低位髌骨,假性低位髌骨,又称相对低位髌骨,是由关节线的抬高所引起的”】。在行 术时,为了更好的固定胫骨假体,胫骨近端需保留适量的骨质,这样更有利于假体安 装的稳定性,若没有掌握好截骨的度,或者严重的膝关节炎广泛的软骨磨损,为截骨量的 测量带来了很大的困难,往往造成了术中胫骨近端截骨量过少,固定胫骨侧假体的时候,骨 水泥使用过多也会引起关节线的太高从而造成相对低位髌骨。为了纠正畸形,进行软组织 平衡时,过度松解内外侧副韧带会使关节间隙变大,势必只能靠增大聚乙烯半月板的厚度 来保证膝关节的稳定【,有时因为股骨假体在冠状面和矢状面上的径长不能同时与股骨远 端的尺寸相匹配,使用了前后径较小的股骨截骨板截骨,为使伸直间隙与屈曲间隙相等, 需从股骨远端增加截骨量,从而造成关节线抬高,造成低位髌骨【】。而真性低位髌骨最主 要的原因是术后伸膝装置内部或者周围软组织纤维化,进而引起髌腱疤痕挛缩或髌腱与胫 。术中为利于髌骨的外翻,切除髌下脂肪垫、松解外侧支持骨结节相粘连【? 带及部分 剥离髌腱胫骨附着点,损伤了髌腱的本身及血供后诱发缺血重建使髌腱挛缩。 然后是髌骨轨迹的异常,在术中胫骨平台后外侧显露不充分或者相对于外侧平台, 内侧平台更向后侧延伸,如果安装假体的时候胫骨假体后缘对线与平台后缘一致【】,将 使胫骨假体的内旋,从而使髌骨位置相对偏外,易向外侧脱位。过厚的髌骨假体 会限制膝关节的屈曲活动度使髌骨易于半脱位,术的入路使伸膝装置软组织的完整性 遭到了破坏,而关闭切口时内侧缝合不够紧,影响了髌股轨迹。若患者术前就存在的髌骨 的半脱位和倾斜,而在术中没有较好的松解外侧支持带及修复内侧支持带,没有较好的矫 正髌骨的轨迹,髌骨;应力集中退变加速,加重髌骨倾斜或半脱位。髌骨置换时的髌骨 表面没有对称截骨,内外侧关节面不对称,使髌骨发生倾斜和不稳,也影响了髌骨的轨迹。 还有就是部分患者会出现髌骨撞击综合征,表现为髌骨弹响,术后,在伸膝装置 有时会形成纤维结节,在膝关节屈曲伸直过程中,纤维结节在髌骨与的深面, 股骨假体滑 入、弹出,出现弹响。 膝关节在生理上就有“”角存在,在膝关节伸屈活动中,髌骨绪论 就有有向外侧脱位的倾向,在膝关节炎患者身上,这种倾向更为显著,髌骨长期的这种状 态,股外侧肌、髂胫束发生挛缩,而股内侧肌松弛、肌力减弱,术中若没对外侧支持带进 行松解,髌骨会在股骨假体与股骨前方形成的台阶上滑入与滑出造成髌骨弹响。较为严重 的骨性关节炎患者,髌骨关节面退变明显,形成边缘高、中央低的凹形。在术中若不恢复 髌骨关节面的解剖形态,髌骨高突的边缘滑入与滑出滑车沟时,在股骨假体内、外髁上缘 与股骨前方形成的台阶上完成经过,造成了髌骨弹响。术中关节线上移,髌骨过早滑入滑 车,髌骨上极撞击股骨假体,若关节线下移,髌骨较晚滑入滑车,髌骨下极撞击股骨假体, 引起髌骨弹响。股骨假体安装时外旋角度过大或过小,使髌骨有向内或向外脱位的倾向, 均易引发髌骨的弹响【】。在假体的设计的时候,股骨滑车没有足够的空间,使髌骨内外运 动,髌骨滑动时必将会与滑车内、外缘接触,引发髌骨弹响。 最后就是膝关节侧位片上髌骨纵轴和髌韧带的夹角?角的改变,术后屈膝。 时?角大小与髌上软组织硬化或挛缩的程度密切相关】,所以?角越大,术后活 动度也就相应越差。原因为手术切开时会在股四头肌中造成的瘢痕,导致其弹性下降甚至 挛缩,使屈膝受到影响,在屈膝。的时候,髌骨下极相对翘起,?角便增大了, 若术后,改变了股骨髁在胫骨平台上的后滚机制,在屈膝。时,股骨髁后滚机制的 改变使髌骨不能相对胫骨结节后移,角也较术前增大了。 术后,若患者存在膝前痛的症状,首先通过摄片及查体要找到其致痛原因,然后做 出相应的处理。通过对术后膝前痛病因的探究,也能使手术医师在术中操作 时作出相应的 预防措施,从而提高手术质量,减少患者的痛苦,让术更好的造福人类。南京 中医药大学硕士学位论文 第二章临床研究 .材料与方法 .工具与仪器 膝关节假体:公司生产的人工膝关节高屈曲旋转平台假体。 视觉模拟评分法 /,简称评分表。 。 德国西门子数字光机: 研究对象及病例分组 . ..病例来源 年月一 生月常州中医院骨科 ..诊断标准 参照年美国风湿病协会修订的膝关节骨关节炎诊断标准: 临床标准:?近一个月大多数时间有膝痛的症状; ?有骨摩擦音: ?晨僵?分钟; ?年龄?岁; ?有骨性膨大。 符合????条,或者???条,或???条者可诊断为膝关节骨关节炎。 临床放射学标准: ?近一个月大多数时间有膝痛的症状; ?线片示骨赘形成; ?关节液检查符合骨关节炎; ?年龄/岁; ?晨僵?分钟; ?有骨摩擦音; 符合??条,或者????条,或者????条者,诊断为膝关节骨关节炎。 ..人工膝关节置换术手术适应症: ?各种炎症性膝关节炎晚期,膝关节疼痛、畸形伴活动障碍,如类风湿性关节 炎、 骨性关节炎等; ?严重的膝关节创伤性关节炎; ?症状严重的髌骨关节炎; ?非活动性的感染性关节炎; ?面积较大的原发性或继发性骨软骨坏死性疾病,手术修整无效的; ?膝关节肿瘤切除后关节功能无法较好重建的;临床研究 ..人工全膝关节置换术的绝对禁忌症: ?膝关节周缘或全身存在活动性感染者; ?伸膝装置不连续或严重的功能障碍者; ?膝关节无痛的功能位融合者; ?肌力不足导致膝关节的反张畸形者; ?凝血功能异常尚未纠正者; ?有严重糖尿病、心肺功能不全等不能耐受手术者; ..纳入病例标准: ?年龄?岁,男女不限,体重?公斤; ?知情同意,愿意在术前天及术后月、月、月均参加由同一骨科医师组织的 行走时膝前痛评分,同意通过术后摄片观测其髌股关节的解剖关系,并进行 分组研究; ?根据年美国风湿病协会修订的膝关节骨关节炎诊断标准,具有行单侧人工 全 膝关节置换手术指征的骨性关节炎患者; ?美国麻醉学医师协会 ,分级级; ..排除病例标准: ?语言沟通障碍者; ?神经系统有缺陷以致不能对疼痛作出较准确描述者; ?患膝关节有感染或损伤者; ?患有精神疾病或无法理解实验内容及疼痛评分者; ?有严重心肺疾病、肝肾功能不全对手术耐受较差或凝血功能障碍者。 ?术后除膝关节前部外其他部位疼痛者。 ..研究设计 本实验采用临床对照研究。 ..病例选择与分组 病例选择:年月一年月常州中医院骨伤科共收治因骨性关节炎行单侧人工 全膝关节置换术的患者共例,其中选用?假体的患者,所有患者均作长期 随访,参加术前天,术后月、、月行走时膝前痛评分的患者男:例, 女:例,所有参评分的患者均未使用任何镇痛药物,或者停药周以上,根据 评分,分代表无痛,分代表剧痛,卜分代表轻度疼痛,?分代表中度疼痛,?分代 表重度疼痛见下图,术后月、月、月均存在行走时膝前痛的患者共例,成功随访 患者例男:,女:例入选实验组,另成功随访了无膝前痛的患者男: 例,女:例入选对照组。入选患者均知情同意参加本实验。 疼痛标尺表示无痛,数值越高疼痛越严重,请在上方标尺中标记您认为的疼痛程度。南京中医药人学硕士学位论文 实验方法 . ..全膝关节置换术 手术由同一组高年资医生完成,均采用标准的人工全膝关节置换术,不进行髌骨 表面置换,均选用膝关节假体公司,美国,均采用椎管内麻醉。手术在气 囊止血带下进行,仰卧位膝关节呈半屈曲位,取膝关节前正中纵切口,髌骨内侧入路,将髌 骨翻向外侧,彻底切除髌下脂肪垫、半月板、前后交叉韧带,咬除增生骨赘。股骨和胫骨均 采用髓内定位方法,股骨远端、前后髁及胫骨平台截骨后,彻底清除髁部、关节囊和肌腱 附着处的骨赘,再进行紧张软组织的松解,利用试模调试,达到软组织平衡、 屈伸及内外翻 稳定性、下肢力线正常,安装相应假体,骨水泥固定,清除髌骨周缘骨赘,髌骨周缘烧灼去 神经化后将髌骨复位,无拇指试验阴性,关节囊及周围软组织内注射局部镇痛药物包括 .吗啡、罗哌卡因、尼松、.肾上腺素配入生理盐水。松止血带,对 活动性出血进行止血,关节内均放置硅球负压引流,屈曲。位缝合切口,弹力绷带包扎。 ..术后处理 所有患者术后处理均相同,手术当日始使用常规镇痛药物进行镇痛,术后第二天常规 使用低分子肝素预防深静脉血栓,常规予抗生素预防感染。 术后第、天,嘱患者主动进行踝关节背伸及股四头肌收缩锻炼。术后第天始进 行机功能训练,每日次,每次分钟。术后第天左右可在助行器辅助下进行 下床锻炼,逐步进行站立、抬腿、下蹲、行走等动作的练习。所有康复训练均在同一位专 业的康复治疗师指导下进行。 常规所有患者术后周拆线后出院,指导患者出院后继续进行息膝康复训练,并在术 后月、月及月时来院拍片复查。 ..摄片方法 正位片:患者仰卧于摄片台,下肢微内旋,线垂直透过膝关节。 侧位片:患者侧卧位于摄片台,患肢在下屈曲。,健侧下肢向前弓起,使线能垂 直透过患肢。 轴位片:患者俯卧位于摄片台屈膝。由同一位骨科医师陪同摄片,使用放射科 专门的。三角形摄片架,照片盒放于大腿下面,线投照方向与检查台成。角。 . 观察指标 所有参加实验患者于术后月、月、月均来院拍摄膝关节正位,屈曲。侧位及 屈曲。轴位,通过 系统测量线片上的多个参数: 临床研究 .股骨滑车角:屈膝。轴位 片上连结股骨内外髁最高点 、与髁间沟最低点的角度, 如左图角。 .外侧髌股角:屈膝。轴位片 上股骨内外髁前份连线和髌 骨外侧面边缘连线相交形成 的朝外侧开放的角度,如左图角 。 南京中医药人学硕士学位论文 .髌股和谐角:屈膝。轴位 片上过股骨滑车角的顶点 点作其平分线,再以髌骨 中央嵴最低点为点,连接 两点向上划延长线穿过髌骨, 此线与滑车沟角平分线之间 的夹角即为髌股和谐角,如左 图角。线位于内侧为负 值,位于外侧即为正值。 .髌股指数:内侧髌股关节间 隙最窄宽度与外侧髌股关 即 节间隙最窄宽度的比值, /的值。临床研究 .改良指 数:屈。侧位片上髌骨 关节面下缘至胫骨结节的 距离与髌骨关节面长 度的比值,即/ 的值。 ‘学软件处理,计量资料采用均数?标准差?表示,组间比 一组内术后不同时间点的比较采用配对检验,显著性检验水准以 义。 耆参与,全膝关节置换术后早期行走时膝前痛的患者实验组与 组各例。实验组组中男例,女例;年龄?.? .~..?./;术前天行走时膝前痛评分 形例,外翻畸形例。对照组中男例,女例,年龄?. 姒.~..?./;术前天行走时膝前痛 内翻畸形例,外翻畸形例。 南京中医药大学硕士学位论文 .两组患者基本资料的比较 实验组与对照组两组患者在性别、年龄、、术前天行走时膝前痛评分、内外翻 畸形、手术时间、术后引流量及术中输血量方面均未见明显统计学差异.见? 表实验组与对照组临床资料的比较: .观测指标结果 所有入选患者的手术切口均为类甲级愈合,术后患者经康复锻炼均能伸直膝关节且 均能自行行走,随访期间均未出现膝关节感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞、肌肉萎缩、关 节僵直、假体松动等并发症。术后月、月、月来院拍摄膝关节正位,屈曲。侧位及 屈曲。轴位线片,通过对三个时间点所摄线片上股骨滑车角、外侧髌股角、髌股协 调角、改良的指数及髌股指数等多个参数的测量比较,发现实验组与对 照组在股骨滑车角、外侧髌股角及改良的指数的比较上并无显著性差异 .,而在髌股和谐角及髌股指数比较时存在显著性差异.,见表、、 ;把实验组术后月、月、月在线片上测得的各参数作两两比较时,发现各参数 之 间不存在显著性差异.,见表?、?、?;同时把对照组术后月、月、月 在线片上测得的各参数作两两比较时,发现各参数之间也不存在显著性差 异., 见表?、、?。临床研究 表?实验组与对照组在术后月线片上各参数的比较: 表 实验组与对照组在术后月线片上各参数的比较: 表实验组与对照组在术后月线片上各参数的比较: 南京中医药大学硕士学位论文 表实验组术后月、月线片上各参数的比较: 表?实验组术后月、月线片上各参数的比较: 表实验组术后月、月线片上各参数的比较:临床研究 表?对照组术后月、月线片上各参数的比较: 表对照组术后月、月线片上各参数的比较: 表.对照组术后月、月线片上各参数的比较: 南京中医药大学硕士学位论文 第三章讨论 临床研究发现,全膝关节置换术后会带来一系列的髌股关节的并发症,其中 包括伸膝 装置的破裂髌骨骨折、股四头肌肌腱或髌韧带的撕裂,高位或者低位髌骨, 髌骨轨 迹的异常髌骨倾斜、髌骨半脱位,髌骨撞击综合征,髌腱角的异常等等,这些可能是 引起术后膝前痛的常见原因,为了更进一步探索髌股关节解剖关系与术后膝前痛之间是否 存在相关性,本实验通过对实验组和对照组全膝关节置换术后早期月、月、月正 位、侧位及。轴位线片上各参数的测量比较,得出了较为准确的结果,现将在实验中 遇到的问题及所观测到的结果作如下讨论: 首先是术后早期膝前痛的评定标准采用了国际上一致公认的评分法,本试验中实 验组患者术后月、月、月均存在行走时膝前痛的症状,排除了膝关节其他部位的疼痛, 引起膝前痛的原因有多种:首先就是髌股关节的病变,如髌骨轨迹异常、髌股关节软骨的 损伤等,经过全膝关节置换术后,因对髌骨骨赘进行了处理,且在其周缘进行了去神经化, 虽然可在一定程度上缓解因髌骨原因引起的膝前痛,但也不能彻底杜绝其疼痛的发生,另 外膝前痛还与滑膜皱襞综合征、髌前滑囊炎、髌下滑囊炎、髌腱炎及髂胫束摩擦综合征等 因素有关。该实验中因发现术后早期膝前痛的患者,均存在髌股关节解剖关系的异常,故 从这一方面对膝前痛的原因作一初步探讨,但要探索术后膝前痛与其他因素如滑囊炎是否 有关系,还要通过进一步的研究才能实现。本实验中实验组和对照组均因骨性关节炎行单 侧人工全膝关节置换术,术前患者的一般情况如年龄、性别、、内外翻畸形及术前行 走时膝前痛评分等方面均未见明显差异.,无统计学意义,此外手术时间、输 血量及术后引流量均未见明显统计学差异.,见表。所有的入选病例均选用美 国公司生产的?膝关节假体,手术均由由同一位高年资主任医生主刀,同一个 康复治疗师指导进行术后功能锻炼,术后用药量及用药时间均一致,尽可能排除干扰项, 以求实验结果的准确性。 本实验中所拍摄的片包括标准的膝关节正位片、屈曲。侧位片及屈膝。的轴 位片。对于拍摄髌骨轴位的方法在文献中有多种多样,其中,年】发明了 髌骨轴位片投照,方法是:患者俯卧位,膝关节屈,线投照方向平行于髌骨表面,垂 直于检查台。的方法是:患者俯卧位屈膝。,照片盒放于大腿下面,线投 照方向与检查台成。角。】等的方法是:屈膝。仰卧于检查台边缘,线球 管与水平面成。角,还有多种方法在此不一一列举了。结合了常州市中医院放射科放射 设备的实际情况,最终髌骨轴位片采取的是的摄片方法。 在实验中,股骨滑车角、外侧髌股角【、髌股和谐角及髌股指数等参数是在髌骨轴 位片上所测得的,而改良的?】指数在屈膝。侧位片上所测得。股骨滑 车角反应的是股骨髁的解剖学形态,虽然本实验中采用的是同一类假体,但在摄片时屈膝 角度及角度测量时均可能存在细微的误差,所以测得的入选患者的股骨滑车角的角度虽基 本一致,但不可能完全相同。髌股外侧角可较好的反应髌骨的倾斜程度【,正常情况下, 讨论 其开口向外。髌股和谐角反应了髌骨是否处在半脱位的状态。而在髌骨倾斜及半脱位的状 态下,髌骨指数均会发生显著的变化,在反应髌骨倾斜方面,髌骨指数较外侧髌股角要敏 感的多。指数指髌韧带的长度与髌骨最长对角线的长度的比值,是反应髌 骨处在高位或是低位的参数,但此参数并没有考虑髌骨的形态,如在髌骨远端较长的情况 下,即使是髌骨处在高位,其也可能处在正常范围内,所以在本实验中采用的是改良后的 指数髌股关节面下缘到胫骨结节的距离与髌骨关节面长度的比值来衡 量髌骨的位置,正常情况下改良的指数为.,临床上其值大于即考虑 为高位髌骨了,如小于.要考虑低位髌骨。 通过表、表、表可以看出无论在术后月、月还是月,实验组与对照 组在线片上的股骨滑车角、外侧髌股角及改良的指数的比较上并无显 著性差异.,无统计学意义。而在髌股和谐角及髌股指数比较时存在显著性差异 .,具有统计学意义。在本实验中可以说明,全膝置换术后早期膝前痛组与非疼 痛组髌股和谐角及髌股指数有显著性统计学差异,提示这两个解剖学参数可能是影响术后 疼痛的主要因素,而此两参数正反应了髌股关节对合关系。通过分析,我们发现引起全膝 关节置换术后髌骨轨迹异常的原因有:?术中胫骨平台后外侧显露不充分或者相对于外侧 平台,内侧平台更向后侧延伸,如果安装假体的时候胫骨假体后缘对线与内外侧平台后缘 一致,将使胫骨假体的内旋,从而使髌骨位置相对偏外,易向外侧脱位? 。?术的 入路使伸膝装置软组织的完整性遭到了严重的破坏,而关闭切口时内侧缝合不够紧,影响 了髌骨轨迹,使髌骨易向外侧半脱位。?若患者术前就存在的髌骨的半脱位和倾斜,而在 术中没有较好的松解外侧支持带及修复内侧支持带,没有较好的矫正髌骨的 轨迹,髌骨外 侧应力集中退变加快,加重了髌骨倾斜或半脱位。那既然明确了引起髌股轨迹异常的原因, 我们在术中便可作出相应的预防措施:?在选择假体的时候,我们可以选择股骨外侧髁较 大较突出、滑车较深较平滑的假体,当髌骨在股骨滑车上滑动的时候,这种假体可以较好 的咬合髌骨,增加了髌股关节的稳定性,防止其向外侧半脱位。?在安装股骨侧及胫骨侧 假体的时候,要同时兼顾到其各个角度各个平面的对位对线。常规进行外旋。位股骨截骨 或选择已将同等外旋角度融入到设计中的股骨假体,?在术中放置胫骨假体的时候,应充 分暴露出胫骨平台,将胫骨侧假体前缘中心与胫骨结节内侧/相对应,选择的假体大小 应该尽可能覆盖胫骨的截骨面,但绝不能超出平台边缘【 。?术中安装好假体后进行无拇 指试验,评价髌股关节的稳定性及髌骨的滑动轨迹,若髌骨轨迹存在异常要及时进行内外 侧软组织的松解或修复。 在本实验中,实验组有例患者在行走时膝前痛的同时还伴有髌骨弹响的症状,分析 原因有:?术后,在伸膝装置的深面,有时会形成纤维结节,在膝关节屈曲伸直过程 。 中,纤维结节在髌骨与股骨假体滑入、弹出,出现弹响【 ?膝关节在生理上就有“” 角【存在,在膝关节伸屈活动中,髌骨本来就有向外侧脱位的倾向,在膝关节炎患者身上, 这种倾向更为显著,髌骨长期的这种状态,股外侧肌、髂胫束发生挛缩,而股内侧肌松弛、南京中医药大学硕士学位论文 肌力减弱,术中若没对外侧支持带进行松解,髌骨会在股骨假体与股骨前方形成的台阶上 滑入与滑出造成髌骨弹响。?较为严重的骨性关节炎患者,髌骨关节面退变明显,形成边 缘高、中央低的凹形。在术中若不恢复髌骨关节面的解剖形态,髌骨高突的边缘滑入与滑 出滑车沟时,在股骨假体内、外髁上缘与股骨前方形成的台阶上完成经过,造成了髌骨弹 响。?股骨假体安装时外旋角度过大或过小,使髌骨有向内或向外脱位的倾向,均会引发 髌骨的弹响针对此种临床症状我们可以采取的措施有:?术中要常规清理伸膝装置后 侧的软组织,防止其受到长期刺激而形成纤维结节?根据实际情况对髌骨外 侧支持带进行 松解,防止髌骨因外侧张力过大而向外半脱位,?对于髌骨关节面变形严重的患者,应修 整髌骨面使之与股骨滑车沟相匹配。 通过表?、?、?,可以看出实验组线片上的各个参数在术后月、月、月 作两两比较的时候并没有显著性的差异.,无统计学意义;通过表、、 的比较,发现了对照组线片上的各个参数在术后月、月、月作两两比较的时候也 没有显著性的差异.,无统计学意义;据此我们可以说全膝关节置换术后早期髌 股关节的解剖关系主要由手术中个体化的截骨、假体选择与安装、软组织的松解与修复以 及切口缝合松紧度等手术技术所决定,而与术后时间长短、康复锻炼的程度无显著的关系。 因此改善髌股关节对合关系的关键还是要提高骨科医师的手术技术,在术中注重一些细节 方面的操作,这样才可以更好的降低全膝关节置换术后膝前痛的发生率。结论 第四章结论 .全膝关节置换术后早期膝前痛组与非疼痛组髌股和谐角及髌股指数有显著性统计学差 异,提示这两个解剖学参数可能是影响术后早期膝前痛的主要因素。但仍需 要大样本研究 来证实。 .全膝关节置换术后早期膝前痛组与非疼痛组股骨滑车角、外侧髌股角及改良的 指数等参数无显著性统计学差异,提示这三个解剖学参数可能不是影响术 后早期膝前痛的主要因素。但仍需要大样本研究来证实。 .全膝关节置换术后早期髌股关节的解剖关系主要由手术中个体化的截骨、假体选择与安 装、软组织的松解与修复以及切口缝合松紧度等手术技术所决定,而与术后时间长短、康 复锻炼的程度无显著的关系。南京中医药大学硕士学位论文 参考文献: 】杜朝晖,李克功,曲龙,等.全膝关节置换术后髌骨问题分析【】.中国现代医药杂志,,: . 】 ,, , .,::? 】吕学敏,杨庆铭,等.全膝置换术后假体周围骨折【】.国外医学?骨科学分册,,:? .. , . , ;? 尚延春,陈海龙,王战朝,等.全膝关节置换术后伸膝装置并发症分析【】.中 国矫形外科杂志,, :.’ . , , 【】. ,:?..】 , , . .;:一. , .】 . :,. 【】李军,朱天岳,柴卫兵等.人工膝关节置换术后关节线改变的临床研究】. 中华外科杂志,, :. .】,,, : .,,:?. . , , ,【】. ,,:,. :【】.,,:?. ., 】 】. 】,,:?. , 】:, . . ,, :, , , .. ,:?. . , , 】 ,? . . . : 】喻长纯,王战朝,杨明路等全膝关节置换术后髌骨弹响的原因及对策【】. 中国矫形外科杂 . 志,,: ., , , 】 : . ,, ., , ,】 . . 结论 ,,: , , . . . ..;: 】 .: . . ; 】 .. 】:: . . , :? ,?. , . ; : . : ? . 】. ;. 】 , : . ;:..南京中医药大学硕士学位论文 文献综述 人工全膝关节置换术对伸膝装置影响的研究进展 人工全膝关节置换术现已成为临床上治疗晚期膝关节病变的有效方法,可较 好的缓解膝关节疼痛和改善其功能,然而大量的文献报道术后对伸膝装置可 造成一定 的影响,现综述如下: 伸膝装置破裂 .髌骨骨折 可能原因为:?自身因素:骨质疏松、骨囊肿、骨溶解、髌骨骨缺损、类风湿 性关节 炎等可引起髌骨厚度变薄伴侵蚀、骨强度变弱引起髌骨骨折。?假体因素:在髌骨置换时, 假体中心型固定可在髌骨中心产生一个很大的钉孔,使髌前承受的应力明显增大?。股骨 假体过厚、前移或屈曲位植入时,髌股关节在股四头肌牵拉时承受的应力会异常增大而易 诱发术后骨折。?手术因素:不恰当的术中截骨可增加髌骨骨折的危险性,比’等认 为髌骨切除过度保留厚度少于,可使髌骨前方所受的应力明显提高。相反如果髌 四头肌牵拉所产生的髌股骨截除过少,表面置换后髌骨总体厚度过厚,使股 关节反应性应 力增加。非对称的髌骨截骨会破坏其力学强度,如髌骨外侧关节面的截除过多,可能造成 其应力分布发生改变。此外,为了获得良好的髌骨运动轨迹和缓解术后膝前痛,有些骨科 医师喜欢常规进行髌骨外侧滑膜、髌下脂肪垫切除、髌骨周围烧灼和前外侧关节囊以及支 持带的松解,这样破坏了髌骨的血运,缺血状态的髌骨容易发生骨折。?骨水泥因素?: 骨水泥凝固时散热的最高温度可达。。,超过了组织蛋白凝结的温度,可能造成骨 的温度性坏死而加大髌骨骨折的风险。?其他因素:大量相关文献证实术后如果步态 发生异常、膝关节过度屈曲及髌股关节对线异常的情况下,髌股关节的接触应力急剧上升, 髌骨由于偏心受力而处于半脱位状态,两者结合,骨折的危险性即大大增加。 预防措施有:?术中准确进行髌骨和股骨的截骨,尽量保留髌骨原有的生理厚度,避 免髌骨中央缺损或破坏髌骨前侧皮质形成应力集中。髌骨骨床准备时,适量切除关节面并 保留髌骨内外侧面骨皮质,截骨后内外侧厚度对称,髌股间隙不能过窄。?可使用钉孔较 小的周边固定型髌骨假体。?若需行外侧支持带松解,应注意保护膝外侧上动脉,以防影 响髌骨血运。?进行无拇指试验 保持髌骨正常的轨迹。?正确植入胫 骨、股骨假体,避免髌骨运动轨迹不良而增加髌股关节应力。 .股四头肌肌腱或髌韧带断裂、撕裂 原因分析:时作外侧支持带松解,松解范围太广泛.太靠前侧,破坏了股四头 肌血供和损伤股四头肌纤维,导致股四头肌腱断裂。?对既往有膝关节手术史和那些关 节置换时为了扩大暴露而行韧带松解或过多切除髌韧带和血供受损的病人,易造成术后髌文献综述 韧带断裂。?为了伸膝装置对线的恢复而行远端矫正对线的胫骨结节截骨术, 术后发生髌 韧带固定失败而造成断裂。?手术时动作粗糙,如术中髌骨外翻困难而进行强力翻转的时 候髌韧带的撕裂。 预防办法为:?行手术时松解范围不要过大,保护股四头肌纤维、髌腱及其血供 ?术中要轻柔操作,切忌使用暴力。?对于翻转以及伸直僵硬的患者于胫骨结节部位预防 性应用克氏针固定,或者直接进行胫骨结节截骨来进行股四头肌?成型、股直肌腱切开 可预防该并发症的发生。瞄 等技术, 低位髌骨 .假性低位髌骨 即关节线抬高引起的相对低位髌骨,有研究表明关节线的抬高超过会使髌股关节 接触压强明显增高,远远超过了聚乙烯的屈服强度哺,关节过度屈曲时,髌骨甚至会和胫 骨部件发生撞击,从而加速聚乙烯部件的磨损,影响手术效果口。相关因素:?为了保留 胫骨近端骨量有利于假体固定和术后稳定或各种严重膝关节炎胫骨内外侧间室都有软骨 磨损,难以准确测量截骨量,造成术中胫骨近端截骨过少,及胫骨侧固定假体 的骨水泥过 厚。?纠正内外翻畸形时过度松解内多韧带时造成关节间隙增大,为维持膝关节的稳 定增加了聚乙烯半月板的厚度哺。?为完全纠正畸形,增加了股骨远端截骨。?因为股骨 假体的前后径和左右径不能同时与股骨远端匹配,选择了前后径偏小的股骨模具截骨,扩 大了屈膝间隙,此后再从股骨远端补充截骨,以使伸膝间隙与扩大的屈膝间隙相等,从 而造成关节线抬高,造成低位髌骨旧。 可采取的预防措施是:?术中仔细测量,坚持等量截骨的原则,保证假体厚度与截骨 量相同来恢复关节线的正常位置。?在纠正膝内外翻畸形时,松解内倾韧带时要适度。 ?在纠正屈曲挛缩畸形时,要重视软组织平衡,但屈曲挛缩畸形会引起步态的异常和股四 头肌无力,在屈曲挛缩和关节线抬高之间做出选择,仍应选择后者确。?当股骨远端假体 部件的型号大小界于两个型号之间时应该选择较大型号的假体。 .真性低位髌骨 即髌腱挛缩造成的低位髌骨,原因有:?术后因水肿和疼痛引起股四头肌肌力下降及 创伤引起的胶原反应伽激发了伸膝装置内部或周围软组织的纤维化从而导致髌腱内部疤 痕挛缩或髌腱和胫骨结节粘连。?术中沿着内侧髌旁厘米的切口和沿着髌腱的切口, 对髌下脂肪垫的切除、外侧支持带松解及对髌腱胫骨附着点作一定剥离以利于髌骨外翻, 都对髌腱本身及其血供造成损伤,诱发缺血重建,进而引起髌腱挛缩。 预防办法:?要尽可能早的进行膝关节的功能康复,能有效防止了髌韧带的挛缩。? 术中要选择合适的切口,仔细操作,尽量使髌腱及其血供免受损伤。 髌股轨迹异常: 引起髌骨轨迹异常的有关原因:在术中胫骨平台后外侧显露不充分或者相对于外 侧平台,内侧平台更向后侧延伸,如果安装假体的时候胫骨假体后缘对线与平台后缘一致 南京中医药大学硕士学位论文 ,将使胫骨假体的内旋,从而使髌骨位置相对偏外,易向外侧脱位。过厚的 髌骨假体会限制膝关节的屈曲活动度使髌骨易于半脱位,术的入路使伸膝装置软组织 的完整性遭到了破坏,而关闭切口时内侧缝合不够紧,影响了髌股轨迹。若患者术前就存 在的髌骨的半脱位和倾斜,而在术中没有较好的松解外侧支持带及修复内侧 支持带,没有 较好的矫正髌骨的轨迹,髌骨外侧应力集中退变加速,加重髌骨倾斜或半脱位。髌骨置换 时的髌骨表面没有对称截骨,内外侧关节面不对称,使髌骨发生倾斜和不稳,也影响了髌 骨的轨迹。 预防措施:?选择股骨髁较大、滑车外侧翼较突出、髌骨滑槽较深、较平滑的假体能 在解剖上限制髌骨向外侧移位,以增加髌股关节的稳定性口。?当安放股骨和胫骨假体时, 必须注意其轴向、冠状面和旋转对线。进行