52例二尖瓣腱索断裂的外科治疗

52例二尖瓣腱索断裂的外科治疗 中国实用医学哪究杂志2002年6月第1卷第1期 chinaResearchMagazine.fPmctica1MedicineJune2002,Vo1.1.N..1 表lAB两组临床疗效评定结果 组别病例(例)显效(例)改善(例)无效(例)加重(例)有效率(% 44 25 表5AB两组两种辨证分型临床疗效结果 分组/A-_~例,善 ' 重,有%,分组病例(例)(显效+改善)(无效+加重)伺妖半1%J 8553 A气阴两虚21 6628 B心血瘀阻17 l2 l0 经Ridic统计,P<0.05,表明A,B两组间的临床疗效气阴两虚 有显着意义. 2.2心电图疗效评定结果(见表2) 表2AB两组心电图疗效评定结果 经Ridit统计,P<0.05,表明A,B两组间的心电图疗 效有显着意义. 2.3体外血栓变化结果(见表3) 表3AB两组体外m检变化结果 项目A组治疗前后差值B组治疗前后差值IP 湿重(mg)13?476 2382(001 1314(0.01 981,001 经t检验统计,P<O.01,表明A,B两组间的体外血栓 的长度,湿重,干重的改善程度有极显着意义. 2.4频谱心电图变化结果(见表4) 表4AB两组频谱心电图变化结果 组别病例(例)转阴数(例)转阴率(%) 235 86 l6】7 349 经相对数统计,P<0.01,表明A,B两组间的频谱心 电图的转阴率有极显着意义. 2.5中医辨证分型临床疗效结果(见表5) 经相对数统计,P<0.05,表明A,B两组间的中医辨 证分型临床疗效有显着意义. 2.6毒副反应整个治疗观察中,前后均作三大常规,肝 肾功能,血脂,血压测定.经统计学处理,P>0.05,无任何毒副 反应. 3讨论 冠心病属于中医"胸痹","真心痛"范畴".《症因脉治, 胸痛论》指出:过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闷胸痛 矣.治疗方面《证治准绳,诸痛门》提出大剂红花,桃仁,降香 等治疗死血12,痛;《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛. 灯盏花具有扩张血管,增加动脉血流量12),能增加豚鼠冠脉 流量,延长耐缺氧时间,;生脉注射液由红参,麦冬,五味子 组成,其红参有效成份为人参皂甙,有抗心肌缺血作用'4),五 味子有血管舒张作用,麦冬有提高耐缺氧能力的作用,中 医认为此方有养阴益气生脉之功效.临床观察表明,灯盏花 注射液和生脉注射液两药治疗冠心病心绞痛皆有效,而灯盏 花注射液疗效大于生脉注射液疗效(P<0.05).在中医辨证分 型疗效方面,灯盏花注射液对"心血瘀阻"冠心病心绞痛有效 (P<0.05),而生脉注射液对"气阻两虚"冠心病心绞痛更为有 效(P<0.05).以上结果,符合中医辨证施治的基本理论.根据 上述观察结果,我们认为灯盏花注射液和生脉注射液可作为 防治冠心病心绞痛的有效急救之中成药物.若结合辨证用 药,则疗效更佳. 参考文献 1张伯臾主编.中医内科学,第5版.上海科技出版 社,上海:1984:108. 23范华昌.云南灯盏花注射液治疗脑血栓形成345 例临床疗效及毒副反应观察.中成药1993;15(7):22. 456李广勋主编.中药药理毒理与临床.天津:天 津科技翻译出版公司.1995:325—375 52N--尖瓣腱索断裂的外科治疗 李温斌陈宝田周其文张建群 (首都医科大学附属北京安贞医院心外科北京l00029) 摘要目的探讨根据二尖瓣腱索断裂的病因及病理来确定外科治疗方法,方法本文52例二尖瓣腱索断裂的诊 断和外科治疗方法..全组病例均有不同程度的一42功能不全32例行二尖瓣置换术(MVR),20例行瓣膜修复或成形术.结果 术后48例存活,4倒围手术期死亡(死亡率77%)存活病例术后随访1—67个月,除其中1倒风湿性病变患者二尖 瓣,三尖瓣成形术,术后1年又出现二尖瓣中度关闭不全外,其余42功能均有不同程度改善.结论:我们初步认为风湿性 病变及心内膜炎患者多以M,R为宜,退行性病变及先心痛者应根据病理类型选择手术术式,多考虑二尖瓣成形术 关键词二尖瓣腱索断裂临床诊断外科治疗 ' 8'中国实用医学唧究杂志2002年6月第1卷第1期 ChinaResearchMagazineofPracticalMedicineJune2002,Vo1.1.No.1 SurgicaITreatmentofMitraIValveChordaeTendienceRuptured(52CasesReports) LiWenbin,ChenBaotian,ZhouQiWen,eta1. (DepartmentofCardiacSurgeryofAnzhenHospital,Beijing100029China) AbstractObjectiveTostudytherelationshipbetweenruptureofchordaetendineaeofmitralvalveandsurgicaltreat— ment.Methods52casessufferedfromruptureofchordaetendineaeofmitralvalvewerereportedandsummedupourexperiencein diagnosesandsurgicaltreatment.Allpatientshaddifferentdegreeheartfailure.OperationMethods:MVR:in32cases;MVP:in20cas— es.Results48caseswerealive,and4casesdiedofoperation.Mortalityofallcaseswas7.7%.Afteroperationfollowing一"pinaIl patientsaliveis1— 67months.Heartfunctionofpatinetsalivewasimproved,Butonepatientsufferedfrbmrheumaticheartdisease whowastreatedwithMVPandTVPrecurredmildmitralval~,eregnrgirationoneyearMteroperation.ConclusionPatientssuffered fromrheumaticheartdiseaseandendocarditisshouldbetreatedwithMVR,andPatientswithdegenerateheartdiseaseandeomgenital heartwithdiseasemaybetreatdwithMVP.accordingtothetypesofpathology.? KeyWordsMitralvalveRupturedChordaeTendience;ClinicDiagnosis;SurgicalTreatment 二尖瓣腱索断裂致二尖瓣关闭不全并不多见.我院自存恬病例心功能分级 (NYHA)I级35例,?级12例,?级 1984年3月至1998年9月为52例二尖瓣腱索断裂患者施1例.本组病例中围术 期有4例死亡(7.7%),死因分别 行外科治疗,现将初步体会如下:为:急性心包填塞1例,呼吸功能衰竭1例,低心排2 1临床资料例. 本组男30例,女22例;年龄12,73岁,平均423讨论 岁;临床诊断:粘液退行性变33例(62.2%),慢性风湿性3.1二尖瓣腱索断裂的解剖基础二尖瓣腱索一端附着 二尖瓣瓣膜病变8例(15.5%),感染性心内膜炎5例于瓣叶的边缘和瓣叶的心室面,另一端附着于乳头肌顶部 (9.6%),冠心病2例(3.9%);先天性心脏病2例,马凡并有少数直接连于左心室后壁肌肉.腱索分三组:(1)分布 氏综合症,二尖瓣脱垂综合症各1例.临床症状:表现有于瓣叶边缘的细腱索,数目较多,主要防止左心室收缩时 不同程度的劳累性心慌,气短等症状;14例有反复心衰瓣膜向左心房翻转;(2)附于前瓣叶心室面的腱索,较粗, 史.心尖部均可闻及收缩期II,?/6杂音.心功能分级数目少,又称主腱索,它通常起自前外侧,后内侧乳头肌 (NYHA):I/级1O例,?级28例,?级14例.病程16日的顶端,止于前瓣叶后内侧4—5点及前外侧7—8点.后 至2O年,平均4.4?6.6年.胸部x线检查:两肺均显示瓣叶无此腱索;(3)两条交界腱索. 不同程度淤血,心胸比率(CT):0.44一O.75,平均0.59?3.2二尖瓣返流的发生机遇及病因腱索断裂导致二尖 0.07.心电图检查:心房颤动16例,左室肥大3O例,双瓣叶在收缩期脱人左房发生二尖瓣返流.返流的程度取决 室肥大8例.超声心动图检查:所有病例二尖瓣瓣叶呈连于腱索断裂的部位,数量,以及是否有二尖瓣病变.主腱 枷样运动,挥鞭样甩人左房,造成二尖瓣关闭不全;左房索断裂多产生严重的二尖瓣返流,即使少数腱索断裂,又 舒张末期内径(LVDD)5O一87.4mm,平均66.7?9.5mm;可使其它腱索张力增高可 能发生新的断裂.0liveira报告 射血分数40—83%,平均62.7?4.8%;二尖瓣中度返流二尖瓣腱索断裂的病因中,自发性腱索断裂占74.6% 33例,重度返流19例.全部病例中有18例施行了右心导(159/213),多见于先心病,与粘液退行性变有关.感染 管检查,结果:全肺阻力390—2113dyn—cm,,平均性心内膜炎引起的占13.2%,主要与腱索感染坏死有关. 1324.2?845dyn.s.cm-5o16例行冠状动脉造影,2例发现风湿瓣膜病变引起的占8.9%(18/213),主要与腱索钙化 单枝冠状动脉50%以上狭窄.有关.冠心病引起的占2.3%,主要与腱索缺血坏死有 外科治疗关.腱索断裂的部位:后叶占54%,前叶占36%,前后叶 全组病例均在全麻,中度低温,体外循环下施行手占1O%.本组病例常见病因主要为退行性变外,其次为风 术,其中32例行二尖瓣置换术(31例用机械瓣,1例用牛湿性瓣膜病变,腱索断裂部位与上述报告大致相符合. 心包生物瓣);20例行二尖瓣修复或成形术(见附表I和3.3临床诊断临床症状的产生主要因二尖瓣的返流, ?),2例同时行冠脉搭桥术.左房压明显升高,导致肺淤血有关.突然发生的呼吸困难 外科病理所见:腱索断裂部位:后叶34例(67.2%),或以往的症状突发加重是腱索断裂的主要特征.几乎所有 前叶16例(30.8%),前后叶2例(3.8%).断裂腱索条患者心尖部都有全收缩期杂音,部分病例可闻及海鸥鸣. 数:1条26例,2条15例,3条6例,3条以上5例.3超声动图是诊断二尖瓣腱索断裂的最可靠方法,二维超 例主腱索断裂.瓣叶有不同程度的增厚,穿孑L,交界粘声心动图的敏感性96%,特异性84%.其特征为病变 连,钙化.其它合并病变:腱索延长,瓣环扩大,腱索缩二尖瓣叶连枷样运动,于收缩期挥鞭样甩人左房,不能与 短融合等.另一瓣叶对合. 2结果3.4外科治疗腱索断裂一旦确诊,有二尖瓣中重度返 在存活的48例中早期并发症:低心排3例,呼吸功能流者应及早手术治疗,主要因为腱索断裂不能自行修复, 衰竭2例,室性心率失常7例,均经治疗后痊愈.术后随且会引起新的腱索断裂而使病情突然进一步恶化.有风湿 访时间:1—67月,平均145?11.6月,总随访时间654活动者应控制3—6月后手术;对感染性心内膜炎者,一般 月.随访期间1例发生脑栓塞,经冶疗后痊愈;1例术后6应在炎症控制后手术主要手术方法有瓣膜替换术,二尖 年生物瓣损毁,手术行机械瓣替换术;1例风湿病变行二瓣楔形切除折叠缝缩术,人工腱索移植术,腱索断裂修补 尖瓣,三尖瓣成形术后1年又出现二尖瓣及三尖瓣中度返术,人工瓣环成形术,改良DeVega环缩术,Kay'环缩 流,强心,利尿治疗后好转.20例二尖瓣成形术者均进行术.瓣膜成形术的优越性在于保存了自体心脏瓣膜及其附 了超声心动图检查,16例未见返流,4例轻度返流.所有件的完整,有利于左心室功能的改善和恢复,晚期死亡率 中国实用医学研究杂志2002年6月第1卷第1期ChinaResearchMagazine.fPraclicalMedicineJune2002,V.1.1.N..1'9' 手术方式见表l: 表l:20例二尖瓣修复或成形术术式 手术术式例次 l3 3 3 5 2 l 楔形切除术 人工腱索移植术 腱索断裂修复术 人工瓣环成行术 改良DeVega环缩术 Kav's环缩术 椭圆型弹性环加固瓣环.虽然注水试验简便易行,但食道 超声(TEE)判定返流更精确,如成形术后仍有15%以上返 流,立即在转流下纠正或改行瓣膜替换术.另外,儿童应 优先施行成形术,因为生物瓣钙化率高,机械瓣有抗凝意 外且难以适应生长需要. 3.5临床经验教训本组死亡4例中除1例急性心包填 塞外,其他3例病史较长(6—15年),心功能均为?级, 有长期反复的肺部感染史,全肺阻力较高,如果进行系统 的内科治疗,心肺功能得到一定程度的纠正后再进行手 术,可能会降低死亡率. 表2二尖瓣损害病理分型与手术方式的关系 低{sJ,但此项技术要求严格,难度较大,且有I一2%的 病人有二尖瓣收缩期前移(Systolicanteriormotion,SAM)导致 左室流出道阻塞的可能性.本组病例基本根据Capentier分 型选择手术方式(附表).我们初步体会:(1)粘液退行性 变,先天性病变等引起的后瓣叶腱索断裂累及后瓣叶小于 1/3者,楔形切除脱垂的瓣叶,折叠缝合;累及后瓣叶大 于1/3而小于1/2者加用人造瓣环;前叶少于2根的细小 腱索断裂者采用人工腱索移植或断裂腱索修复术.(2)风湿 性病变,由于瓣膜本身广泛损害,50%有瓣下结构受累, 多采用二尖瓣替换术.(3)主腱索断裂难于修复者行二尖瓣 替换术.(4)冠心病引起的常有广泛的乳头肌缺血,纤维 化,以二尖瓣替换术为宜,还应同时行冠脉搭桥术.正确 判断二尖瓣装置的病理变化与矫正后的二尖瓣功能是手术 成败的关键.修复或成形术手术时,要注意解决SAM问 题,发生SAM危险因素有】:(1)左室较小而收缩功能正 常;(2)合并左室流出道狭窄.手术时应采用Capentier?创 导的修复术:切开后瓣叶双侧基部与环附着处,并做部分 三角形切除瓣叶,以缩短小瓣叶面的高度,最后用开口的 参考文献 1.OliveiraDBG,t)awkinsKD,KayPH,eta1.ChordalruptureI:E- tiologyandnaturalhistoryBr.HeartJ.1983:50:3l2—3l7. 2.Mintzgs,Kotler,SegalBL,eta1.StatisticalcomparisonofM modeandtwodimensionalech0cardi0graphicdiagnosisoffailmitral leaflets.AmJCardia1.1980;45:253—259. 30li,reiraDBG,DawkinsKD,KayPH,eta1.ChordalruptureII: Comparisonbetweenrepairandreplacement.BrheartJ1983;50:3l8— 324. 4.LeeKS,StewartWJ.LeverHW,eta1.MechanismofOU讥OW tractobstructioncausingfailedmitralvalverepair——anteriordisplace-? mentoflearletcomputation.Cir1993:88(part2):24—29. 5CarpeutierA,GuefinouJ,DelocheA,eta1.Pathologyofthemi- tralvalve.In:DauielKalmansou.ed.Fhemittalvalve.London:Educed Aruold.1976:65—78. 6.DavidTE,ArmstrongS,SunZ,eta1.Lateresultsofmitralvalve repairformilralreconstructionduetodegenerationdisease.AnnTho- racicSurg.1993;56:7一l2. 本刊编辑部祝作者,读者: 工作顺利万事如意