2012肠套叠刘伟教案(本科)

重庆医科大学儿科学院 (讲稿本) 题目:    小 儿 肠 套 叠                专业: 临床医学(儿科方向本科) 年级: 2008级 授课教师: 刘 伟 讲师      外科教研室 重庆医科大学儿科学院教案                 2012年1月20日 第（1）次课 教学（大课） 学时 (2) 专业（儿科方向本科）班级（2008级） 授课教师：刘伟  讲师 授课题目：小儿肠套叠 本课目的：掌握小儿急性肠套叠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 重点：小儿肠套叠的临床表现、诊断及治疗原则 难点：小儿肠套叠的诊断、鉴别诊断 本次课程采用教具及电化器材：多媒体 教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配）               小儿肠套叠                         40分钟                       一、概述 3 分钟     二、病因 3 分钟 ㈠原发性  ㈡继发性  ㈢促发因素     三、病理 4 分钟 ㈠方向      ㈡肠套叠的构成 ㈢病理类型   ㈣病理改变    四、临床表现 10 分钟 ㈠婴儿肠套叠       1、阵发性哭吵    2、呕吐       3、果酱样血便    4、腊肠样包快   ㈡儿童肠套叠 五、诊断 6 分钟 ㈠肠套叠四大症状  ㈡ 辅助检查 六、鉴别诊断  3 分钟 七、治疗 10 分钟 ㈠非手术疗法  ㈡手术疗法 八、预后 1 分钟 讲  稿  内  容 小儿肠套叠                       定义：肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻。本病是婴幼儿期最常见的急腹症。 一、发病率  急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，二岁以内多见，尤其以四至十个月婴儿更多见，此期是发病高峰，二岁以后随年龄增长, 发病率逐年减少。男女之比为二至三比一。肠套叠一年四季均有发病，以三至五月发病率最高，九至十一月份较少见。可能与此时期上呼吸道感染及淋巴腺病毒感染较多有关。体质: 多发生于营养状况良好、身体肥胖的小儿。 二、病因 急性肠套叠的病因至今尚不清楚。分为原发性与继发性两种。 ㈠95%原发性 婴儿期回盲部游动性较大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，加上回盲部淋巴组织丰富，受炎症刺激或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推进，并牵拉肠管形成套叠。这与婴儿回盲部系膜固定尚未完善有关。 ㈡5%为继发性，其中以美克尔憩室为最多，其次有息肉、血管瘤、腹形紫癜等牵引肠管引起。 ㈢促发因素 1、饮食改变：婴儿生后4-10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，引起肠道功能紊乱，导致一段肠管套入另一段肠腔内，引起肠套叠。 2、回盲部解剖因素：婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长均是诱发肠套叠的因素。 3、病毒感染：与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。此外病毒感染除引起回盲部淋巴组织炎性增殖，同时还引起腹泻、高热、肠蠕动节律紊乱，促发肠套叠。 4、肠痉挛及自主神经失调：食物或感染等均可能刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。 5、遗传因素：家族发病史。 三、病理 ㈠肠套叠的方向：一般肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，近端肠管套入远端，逆行性套叠极少见。这是一个以回肠末端为出发点的回结型肠套叠的示意图，这是末端回肠顺行性套入邻近的结肠。 ㈡肠套叠的构成  由肠套叠的头部、套入部、颈部、鞘部四部分构成。肠套叠套入最远处为头部，外层为肠套叠鞘部，肠管套入鞘部的肠管为套入部，肠管从外面卷入口处为颈部。 ㈢大多数是简单肠套叠。这种肠套叠在纵行切面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部及两层套入部、这是一个以回盲瓣为出发点的回盲型肠套叠的示意图。外层肠套叠鞘部为盲肠壁，套入部一层盲肠壁，还有一层为回肠壁。少数为复套，即整个简单肠套叠再套入远端肠管内，复套可有五层。这是一个回肠套入回肠，再套入结肠的示意图，有三层回肠壁和两层结肠壁。 ㈣肠套叠的病理类型： 肠套叠的病理类型 一般按套入部的最近端和鞘部最远端的肠管名而分类型，一般将肠套叠分为以下六种类型： 1、回盲型：以回盲瓣为出发点，盲肠、阑尾套入结肠内。 2、回结型：回结型约占70%~80%,其特点是末端回肠是头部，穿过回盲瓣进入结肠。以回肠末端为出发点，阑尾不套入鞘部。                                    3、回回结型：约占10%，其特点是复套，回肠套入回肠后再套入结肠内。 4、小肠型：空空型、回回型、空回型。 5、结肠型： 6、多发型：在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。 ㈤病理改变 肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断继续前进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出，造成血液循环障碍。由于鞘部肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉曲张，粘膜细胞分泌大量粘液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。随着时间延长，导入部肠管发黑坏死，肠壁水肿、静脉回流障碍加重，导入部过度膨胀使小动脉受压，供血不足，导致肠壁缺血性坏死，最后穿孔。 四、临床表现 小儿肠套叠的临床表现随年龄增长而有些不同，故分为二岁以内的婴儿肠套叠和儿童肠套叠二类。         ㈠婴儿肠套叠，病儿小于两岁，常为肥胖健康儿， 1、阵发性腹痛：起病急，病儿突然出现哭吵和烦躁不安，阵发性有规律性发作，哭吵10~20分钟后，安静5~10分钟，如此反复发作，哭吵时伴有手足乱动、面色苍白、异常痛苦。这种阵发性哭吵是由于肠蠕动将套入部肠管向前推进，肠系膜被牵拉，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。大于90%的肠套叠病儿均有阵发性腹痛。除了病儿哭吵、烦躁的阵发性发作以外，其它腹部疼痛还可以表现为神萎、面色发白、痉挛等。 2、呕吐：呕吐是婴儿肠套叠的早期症状之一，大于90%的肠套叠病儿会出现呕吐。.在阵发性哭吵开始不久，即出现呕吐，呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁，晚期为带有臭味的肠内容物。 3、果酱样血便：便血也是肠套叠常见症状，大于80%的肠套叠病儿出现便血 。多在发病后8-12小时，肛门排出胶冻样 果酱色血便，几小时后可重复出现几次。出血是由于肠套时，肠系膜被嵌（qian）入在肠壁间，发生血液循环障碍引起。肛指检查对早期发现和帮助诊断有重要意义。 4、腹部包块：腹部检查在发病早期无腹胀，在病儿安静时进行触诊，多数在右上腹肝下可触及腊肠样包块，稍活动，有轻微压痛，右下腹一般有空虚感，随着疾病不同时期 肿块位置发生改变，可沿结肠移动至腹部左侧，最远可达直肠内。 5、全身情况：早期就诊的肠套叠病儿，除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好，晚期病儿可有精神萎靡、表情呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀，甚至出现中毒性休克等症状。 ㈡儿童肠套叠  一般来说，儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠区别不大，只是年龄越大，发病过程越缓慢，多数是不完全性肠梗阻，肠坏死发生也比较迟。婴儿肠套叠的四个典型症状在儿童肠套叠中表现不那么典型。病儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长。儿童较配合，在腹部查体时，多能扪及腊肠样肿块。呕吐较少见，便血往往在病后好几天才出现，或者在肛门指检时指套上有少许血迹。根据统计儿童肠套叠发生便血只占40%左右。 五、诊断 ㈠当病儿具有阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便及腹部腊肠样肿块，即可确诊。但有少数病例来就诊时缺乏典型临床表现，有一个或两个症状要考虑此病，三个症状可确诊。我院约三千例急性肠套叠统计结果，四个症状出现的约53%,  3个症状约70%,  二个症状约90%。 对不明原因的婴儿哭闹，要引起足够重视，要仔细检查腹部是否可触及肿块，右下腹是否有空虚感，同时一定要做肛指检查，观察指套上有无血便。 2 辅助检查 1、B超：我院常用B超检查诊断肠套叠。肠套叠的肠管横断面上可显示‘同心圆’，纵断面扫描上可见“假肾”征 2、X线检查： 对肠套叠诊断和治疗有决定性作用  3、空气灌肠： 经肛门注气压力为50-60mmHg(8.0kPa)，气柱前端形成杯口影，根据肠套叠套入部的长短、部位、松紧和注入气体的多少，可形成如下图像：“钳状阴影”或“葫芦状”“哑铃状”“球形”等图像。 六、鉴别诊断 ㈠细菌性痢疾： 类同点 起病急，有恶心、呕吐和不剧烈的腹痛，大便带血。 区别点：菌痢多见于夏天，体温升高较快，在早期及可达三十九度或更高，大便次数较肠套叠为多，含有大量粘液及脓血。无腹块扪及。粪便检查 见到脓细胞成堆和细菌培养阳性，即可确诊。      必须提及注意的是，偶尔菌痢腹泻，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠，可作B超或低压空气灌肠确诊。 ㈡急性坏死性小肠炎：以腹泻为主，大便为洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热、频繁呕吐、明显腹胀；全身情况较肠套叠恶化迅速； ㈢过敏性紫癜（腹型）： 患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿，出血而增厚，可在右下腹扪及肿块，易与肠套叠混淆。但要注意检查病儿双下肢是否有出血性皮疹，伴有膝关节、踝关节肿痛，部分病儿可有血尿，有助于 与肠套叠鉴别。有人报道25%腹型紫癜 可伴发肠套叠，此时作B超、空气灌肠检查，协助诊断治疗。 ㈣梅克尔憩室出血：突然出现大量便血，严重者甚至休克；出血时无腹痛或仅轻微腹痛；梅克尔憩室也可诱发肠套叠。 ㈤蛔虫性肠梗阻：多见于幼儿或儿童，阵发性腹痛，可有吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压制可变形；临床上很少便血；超声可显示肠腔内蛔虫。 ㈥直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可由肛门脱出，不要误认为直肠脱垂。直肠脱垂时，可见肠粘膜一直延续到肛门周围皮肤，而当肠套叠时，肛门与脱出肠管之间有一条沟，手指可通过此沟伸入直肠内，予以鉴别。另外，肠套叠时，另伴急腹症症状。直肠脱垂时，排便和增加腹压时肠管脱出肛门外。 七、治疗 小儿急性肠套叠有非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗中空气灌肠复位是我国的小儿外科医生发明，在近30年来已广泛运用。 ㈠非手术治疗 1、适应症：急性肠套叠病程不超过四十八小时，全身情况好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀。 2、禁忌症：病程超过四十八小时，全身情况显著不良者，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者，对三个月以下婴儿尤应注意。腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎者。试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者。 3、器械 自动控制压力注气肠套叠复位机、气囊肛管（Foley氏管）。 4、实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠；灌气压力从60mmHg开始，逐渐加压，最高可达100mmHg；透视下见肿块阴影逐渐缩小直至完全消失，大量气体进入小肠。（爆破样充气）图示医生做空气灌肠过程。 5、复位的判定： 肠套叠复位后：拔出肛管，有大量臭气和粘液血便排出；病儿安静，不再阵发性哭闹；腹部原有肿块不能再扪及；碳剂试验：口服0.5~1g活性碳，于6~8小时后排便时出现。 空灌复位率可达90%以上，空气灌肠复位唯一并发症为结肠穿孔，只要严格掌握适应症，按程序仔细操作，肠穿孔并发症是极其罕见的。 ㈡手术治疗 1、.适应症： 急性肠套叠，应用非手术治疗没有达到复位的病例，或有非手术治疗禁忌症的病例，均应采用手术治疗。比如空气灌肠未成功者； 晚期肠套叠。 2、术前准备： 手术前应禁食、胃肠减压，纠正脱水 和电解质紊乱，必要时备血、吸氧、退热等措施，一般术前准备二至三小时，穿孔者边输液边手术治疗。 3、手术操作：可采用右侧经腹直肌切口。开腹后显露肠套叠肿块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行整复肠套叠，用两手拇指、食指握住肿块的远端向近端推挤，切忌在近端拖拉套入部，以免发生肠破裂。 肠管活力判定：  肠套叠复位后，往往有肠壁水肿、淤血青紫，浆膜下出血等改变，我们用温盐水纱布包裹该段肠管，并用利多卡因肠系膜根部注射封闭，观察一段时间，如 肠管颜色变红；肠系膜末梢血管搏动良好；刺激肠管蠕动恢复；弹性正常，表明肠管活力良好，可将肠管还纳入腹腔。如果肠管颜色、系膜血管搏动及肠管蠕动欠佳，仍不能确定是否坏死者，应做肠切除肠吻合术，切不可将活力有疑问的肠管留在腹腔内。 阑尾切除：术中切除阑尾，术前应告之家长；肠坏死作肠切除肠吻合术。 八、预后 婴儿肠套叠在建国初期均采用手术治疗，病死率高达20~30%, 随着医疗卫生的发展，现在对肠套叠采用空气灌肠复位，使其复位率达到95%左右。绝大多数病儿避免了手术治疗，使肠套叠的病死率大大降低，约千分之一。   授课目的：掌握小儿急性肠套叠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则； 本课重点：小儿急性肠套叠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则； 本课难点：小儿急性肠套叠的诊断、鉴别诊断及治疗原则；   思考题： 1、 肠套叠的临床表现是什么？ 2、 如何诊断肠套叠？ 3、 肠套叠的治疗原则？ 理论大课讲授形式 参考文献： 教材 《小儿外科学》人民卫生出版社第二版、第三版、第四版 人民卫生出版社 佘亚雄：〈小儿腹部外科学〉 李正等主编：《实用小儿外科学》人民卫生出版社2001年10月第一版 王果 李振东主编:《小儿肛肠外科学》