关节镜治疗半月板损伤

关节镜治疗半月板损伤 关节镜治疗半月板损伤 ?啮国目窝国 腔,使炎症渗出物从髓腔渗出.第l组lO0例:开髓后直接用带 柄拔髓针插入近根尖,如有阻力退回少许,旋转拔髓,冲洗根 管,常规根充.如患者较敏感或疼痛改用第2组.拔髓后渗 血不止,敞开引流,2d后复诊,封甲醛甲酚(FC)棉球l周后根 管充填;第2组(1O0例):开髓揭髓盖,去除冠髓组织(如敏感 者露髓即可)棉球止血后氧化锌丁香油粘固粉暂封新失活剂, 14d后复诊,拔髓,完成根充.敏感者再次封药l周后复诊. 1.3治疗程序第l组:第2次复诊如无症状及渗血者 做根管预备,如有症状则封CP加黄碘棉球,再次复诊做根管预 备,符合根充指征则完成根管充填,反之,继续根管换药直至根 充完成.第2组:14d后如拔髓因疼痛无法进行,再次封新失活 剂或FC棉球7d后复诊,完成根管治疗术. 2结果 2组基本情况如性别,年龄,治疗前病程,去髓牙个数,初 始疼痛程度等相比是均衡的,差异无统计学意义.疗效:200例 两种治疗24h内自发性疼痛情况:第l组5例,第2组20例. ld-14d后患牙叩痛情况:第l组6例,第2组4例;拔除根髓 疼痛情况:第l组10例,第2组15例.拔髓时出血情况,第l 组20例,第2组3例.根管治疗术完成次数:第l组1次95 例,第2组2次92例. 3讨论 急性牙髓炎时血管通透性增加,血管内血浆蛋白和中性粒 细胞等渗出到组织中引起局部肿胀,从而机械地压迫该处神经 纤维引起疼痛,这就是外源性因素所致.另一方面渗出物中各 种化学物质如5一羟色胺,组织胺,缓激肽和前列腺素等在发炎 牙髓中都能检出,这些炎症物质是引起疼痛的内源性因素,能 使神经感受器痛阈下降【1j.可见要清除急性牙髓炎和露髓引起 疼痛,就必须去除引起疼痛内外刺激因素,强调开髓引流减压, 并且去除发炎牙髓中的炎症递质.仅仅用开髓敞开引流做应急 处理,疼痛不缓解反而加重,原因是:开髓物理刺激,增加牙髓 组织损伤,加速牙髓炎进程;敞开后龋洞内细菌直接进入牙髓 组织加重牙髓的感染;虽开髓引流,但未能去除坏死或化脓冠 髓组织及牙髓内炎症递质,有报道有牙髓炎症状牙髓内炎性递 质浓度高于无症状患者牙髓内浓度.第l组治疗方法疼痛缓解 的原因:开髓去除牙髓组织及牙髓内炎症递质,根管粗大,易拔 髓.第2组根管多且细弯加之新失活剂作用温和,在根髓断面 上封药14d就能失活根髓组织,再者此药极少引起根尖组织 炎症反应.新失活剂主要成分三聚甲醛作用于牙髓时,首先使 血管壁麻痹,血管扩张.形成血栓,引起血运障碍而使牙髓坏 死,并能使牙髓组织无菌干化,去除冠髓封此药后,牙髓清洁不 充血,呈有弹性的实性条索状态,极易拔髓,疼痛及出血极少, 再者此药极少引起根尖组织炎症反应.去髓术应是去除患牙全 部牙髓组织,但在临床操作过程中,因根管系统的复杂性(如狭 窄,钙化等)及局麻质量问,常常难以完成,往往出现拔髓不 全,牙髓组织残留现象,这增加了治疗复杂性.对那些不能用 局麻直接开髓,拔髓者可用间接失活法13],挖除或用低速球钻磨 除软龋,封失活剂,时间可相应延长.总之,前牙去髓术在局麻 下一次完成,部分前牙及后牙在局麻下封新失活剂后2次完 成,疗效较好. 参考文献 1张举之.口腔内科学【M].第3版.北京:人民卫生出版社. 1999,1116-1351 2莫清波.急性牙髓炎四种应急治疗效果评价【JJ.广西医学,2005,27 (10):1551 3杨连山,孙洪梅问l接失活法对58例慢性牙髓炎的疗效观察啊.牙体 牙髓病杂志,2005,15(11):635 作者简介:赵宇,男,39岁,本科学历,毕业于原西安医科大学口腔 系.主治医师.E—mail:zhaoyu684160@sina.com (收稿日期:2006-07—13) 关节镜治疗半月板损伤 周跃江 (靖江市人民医院,江苏靖江214500) 我院自2003年1月,2006年1月应用关节镜技术治疗膝 关节半月板损伤24例,随访6个月,24个月,取得满意疗效, 现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组24例(26膝),男9例,女15例;年 龄28岁,65岁,平均年龄46.8岁.左膝10例,右膝12例,双 膝2例;内侧半月板损伤14膝,外侧半月板损伤8膝,双侧半 月板损伤4膝.24例均有膝关节疼痛史和不同程度的股四头 肌萎缩,其中10例有明确的创伤史,17例有腿软症状,12例有 关节绞锁史,8例有跛行,ll例有伸屈活动度受限,16例x线 片见膝关节间隙变窄. 1.2手术方法患者仰卧位,连续硬膜外麻醉,大腿根部 置气囊止血带.在髌韧带内外侧关节间隙分别用尖刀做一长约 0.5CITI切口,穿刺后进关节镜及探针,按顺序进镜行关节镜检 查.如遇滑膜增生,影响检查,则以探针牵开,严重者以电动刨 削刀予以滑膜切除.完成检查后,根据检查结果进行相应的处 理:若合并关节内游离体,一般情况下,先取游离体,若游离体 较大或位置稳定也可以在半月板手术后将游离体取出;如为单 纯半月板横形撕裂,斜形撕裂,纵形撕裂,行撕裂周围松动不稳 定的半月板部分切除;对严重复杂的半月板撕裂及大的桶柄样 撕裂采取半月板次全切除;半月板的水平样撕裂容易漏诊,检 查时一定要以探针仔细探查,以篮钳或半月板刨削刀修理保留 的半月板边缘使其光滑,其轮廓线没有突然改变,使其形成一 个稳定平衡的周缘;对瓣形撕裂应切除产生关节卡压及交锁的 撕裂瓣,并以篮钳或半月板刨削刀修整其边缘;盘状半月板合 并撕裂者应根据撕裂情况.除采取半月板成形外,还应采取相 l074基层医学论坛2007年第11卷第l2期B版 ?嘧国目赛啜 应的半月板部分切除,次全切除;在各类半月板撕裂中,除非半 月板损伤严重,无法保留,一般不采取半月板全切术;术中要保 护好半月板关节囊连接部的纤维环,维持半月板周围关节囊的 稳定性;半月板切除后,处理关节内的其他病变,如切除滑膜皱 襞,修整软化的关节面等.最后做关节腔彻底灌洗,以清除所有 的残余碎片.关节腔内注入1%地卡因2ml和地塞米松5mg. 缝合皮肤切口后膝部以棉垫加压包扎,术后如关节腔积液较多 则予抽液.术后第2天开始行股四头肌收缩,直腿抬高训练和 膝,踝关节伸屈活动,术后3d如无关节肿胀,即可下地部分负 重活动,术后1周拆线,1周,2周后可恢复生活活动和轻工 作. 2结果 24例中有6例7膝术后出现关节肿胀,经关节穿刺及限 制活动后均在10d内消退.伤口均I期愈合.疗效评定标准I1J. 优:疼痛及压痛完全消失,关节功能正常;良:关节不痛或偶有 不适,无肿胀和压痛,功能基本正常;可:关节疼痛缓解或减轻, 无肿胀,关节功能改善不明显;差:疼痛,肿胀及关节功能无改 善或更差.本组24例随访时间6个月,24个月,优9例9个关 节,占34.62%,良12例12个关节,占46.15%,可3例5个关 节,占19.23%,差0例.所残存疼痛多为膝关节骨性关节炎所 致,休息及应用非甾体消炎止痛药后即消失,股四头肌萎缩逐 渐恢复正常,跛行消失,关节间隙压痛消失,单腿站立试验转 阴.24例患者中大部分患者能从事体力劳动. 3讨论 膝关节半月板能分散关节软骨的载荷,减少接触应力,加 强关节的动力稳定性,协助润滑关节,保护关节软骨,它随膝关 节的屈伸而前后移动和旋转移动.若半月板发育不良如盘状半 月板或关节活动度过大超过半月板能承受的应力变化时,特别 是旋转应力,半月板就会损伤,发生破裂,这种情况多见于青少 年病例,多有急性膝关节损伤史;若在半月板发生变性,退变 时,即使是正常的膝关节活动或轻微的应力增大,就可能导致 半月板不同类型的破损.这种情况多见于中老年患者,多无急 性膝关节损伤史.半月板先天发育不良或半月板退变与膝关节 应力变化是半月板损伤的成因,任何暴力引起膝关节伸展活动 的同时,又有旋转活动即可产生矛盾运动,导致半月板破裂或 损伤[2/.半月板损伤种类多种多样,包括水平撕裂,垂直撕裂,纵 形撕裂,放射状撕裂,桶柄状撕裂,鹦鹉嘴状撕裂和半月板关节 囊分离13]. 半月板破裂的诊断主要依靠膝关节损伤的病史,症状,体 征,x线片及膝关节MRI检查,半月板损伤时膝关节间隙处有 压痛,半月板挤压试验阳性,股四头肌多有萎缩.MRI检查可明 确半月板损伤的类型,了解关节软骨和韧带情况,但MRI检查 仍存在假阳性和假阴性的可能,关节镜检查能在直视下判断半 月板损伤的部位,类型和程度,以便合理选择手术治疗方法,减 少治疗的盲目性或半月板的误切. 1885年Annadale首例报道半月板开放式全切除手术获得 成功,由于术后近期效果满意,加之当时确无其他更好的办法, 这一术式很快被骨科界接受,成为半月板损伤治疗的最终解决 .人们甚至以为损伤半月板切除不彻底,关节内半月板软 骨残留是造成术后关节不稳和骨性关节炎的主要原因,许多骨 科医生在手术中并没有发现严重的半月板损伤,也将之全部切 除,这一传统观念一直延续到20世纪中N-~41. Fairbank(1948)首次通过半月板切除术后对膝关节的观 察,认识到半月板具有重要的负载功能.证实半月板全切除后 由于功能的丧失将使关节软骨的表面退变随之增加,并发现半 月板全切除后对膝关节的功能和膝关节的生物力学具有长期 潜在的不良影响.关节镜应用于临床后为半月板损伤的治疗 提供了一个良好的手术方法,特别是随着关节镜器械的不断更 新,手术应用范围不断扩大,钬激光可以使半月板切割更加快 捷,边缘切割更加光滑;射频汽化可以在半月板修整过程中避 免周围组织的热损伤;半月板缝合器的使用可以使半月板损 伤的缝合更加容易,对部分病例可以减少因半月板切除对膝关 节造成的危害. 关节镜手术中要注意:有修复条件的半月板损伤给予缝合 修复,需行半月板切除的仅切除半月板的损伤部分,最大限度 地保留半月板的正常组织和形态,即使半月板全切除也不要损 伤半月板与关节囊连接部的纤维环,维持半月板周围关节囊的 稳定性.注意留下的半月板游离缘要十分光滑,其轮廓线不应 有突然改变,使手术后膝关节的退变,关节不稳和慢性滑膜炎 等并发症的发生和病变程度大大降低,从而使膝关节功能得到 最大程度的恢复.在检查时要注意半月板底部不完全性撕裂 的存在,以探针仔细探查,如允许可将关节镜镜头置于半月板 与胫骨关节面之间进行观察.内侧半月板后角在术中暴露常不 满意,应在做膝关节外翻,纵向牵引的同时做小腿外旋,以充分 暴露内侧半月板全部.水平样撕裂有时也容易漏诊,需要以探 针仔细探查.手术切口应垂直于皮肤,外口稍大于内口,这样可 以减少冲洗液在皮下的渗漏,降低感染率.术后关节腔内注入 1%地卡因2ml和地塞米松5mg,减轻滑膜充血,水肿.术后第 2天指导患者进行正确的康复锻炼,有利于关节功能的恢复, 通过关节功能锻炼,进一步增加关节稳定性,促进关节功能的 恢复. 总之,关节镜治疗半月板损伤因手术伤口很小,对关节干 扰小,术后恢复快,可以早期起床活动,已成为半月板损伤的常 规处理方法嘲. 参考文献 1张松山,赵金川,齐本朝,等.关节镜治疗半月板损伤【J】.中国内镜杂 志,2006.12(4):429—431 2张阳德.内镜学[M】.北京:人民卫生出版社.2OOl,785,787 3江浩.骨与关节MRI[M].上海:上海科学技术出版社.2001,267,270 4潘险峰,杜月秋,李主一.半月板损伤的I临床治疗及实验研究进展 中华创伤杂志,2001,16(12):757,758 5孙康.半月板损伤的诊断和治疗中国矫形外科杂志,2001,8(10): 1019,1020 基层医学论坛2007年第11卷第l2期B版1O75 6王友,史定伟,顾廷,等.射频汽化仪用于膝关节镜手术的临床初探 【J].中华骨科杂志,2001,21(3):172~175 7王亦璁.膝关节外科的基础和临床【M].北京:人民卫生出版社. 1999.533 8吴在德_夕科学Ira].北京:人民卫生出版社.2002,885 作者简介:周跃江,男,37岁,本科学历,毕业于南京医科大学,主 治医师.(收稿日期:2007-07—17) 老年骨质疏松致髋部骨折的综合治疗 林健石英杰李士春 (北京市石景山医院,北京100043) 【摘要】目的总结老年髋部骨质疏松性骨折综合治疗的 经验,以利于早日康复.方法自2004年1月-2007年3月收 治的101例骨质疏松引起的髋部骨折患者采用综合治疗方法, 包括人工关节置换手术,骨折复位内固定,补钙,服用VitD,密 钙息,口服中药,骨折治疗仪以及功能锻炼等综合治疗.结果 所有患者均有较明显的好转,重度16例未继续加重,骨折愈合 好.症状减轻.结论老年髋部骨质疏松骨折的治疗,除需对局 部骨折治疗以外,同时应对原发骨质疏松症进行综合治疗,以 提高骨折愈合力,缩短愈合时间,改善临床症状,提高老年人的 生活质量. 【关键词】老年骨质疏松骨折综合治疗 骨质疏松症是引起老年人股骨颈和粗隆间强度下降造成 老年人发生髋部骨折的主要原因.随着社会的老龄化,老年人 髋部骨折日渐增多,我院从2004年1月一2007年3月对101 例老年髋部骨折患者服用钙片,VitD,密钙息,口服中药,骨折 治疗仪,功能锻炼加手术治疗等综合治疗,效果满意.现如 下. 1和方法 本组患者101例,年龄45岁,92岁,平均年龄69.1岁,男 45例,女56例;股骨颈骨折57例,粗隆间骨折44例;受伤原 因:车祸28例,跌伤73例;101例患者中32例行人工股骨头 置换手术,4例行全髋关节置换,33例行加压滑动鹅头钉内固 定术,空心螺钉治疗6例,保守治疗26例;保守治疗者均采用 外展中立位牵引治疗,所有患者均服用健骨钙片0.75g2次,d, VitD2丸3次/d,1个月为1疗程,一般治疗2~3个疗程.同时 加用骨折治疗仪(德国科万龙)30min2次,d,少数患者加用密 钙息50U1次/2d,10次为1个疗程,23个疗程.牵引病例时 间为12周,解除牵引后行功能锻炼.手术患者拆线后即行功能 锻炼. 2结果 101例患者中按x线片分为轻,中,重度骨质疏松,其中中 度骨质疏松51例,轻度34例,均有较明显的好转,重度16例 未继续加重. 3讨论 3.1老年人股骨上端骨小梁组织结构的数量和质量受个 体,职业,活动情况,居往条件,遗传,内分泌,物质代谢,营养, 年龄,疾病等诸多因素的影响,上述条件的不利改变均有发生 不同程度的骨质疏松的可能性?. 3.2骨质疏松是老年髋部骨折的主要因素,本组101例 均有不同程度的骨质疏松,老年人随着年龄的增加,骨密度渐 下降,一旦发生了骨折,特别股骨颈或粗隆间骨折需要长期卧 床,容易产生心,肺,泌尿系,褥疮,关节僵硬,血栓栓塞等并发 症甚至死亡,给家庭造成沉重的负担.因此,女性绝经期后,男 性50岁以后就应及早检查骨密度预测骨质疏松的发生. 3.3本组患者对股骨颈骨折积极采用髋关节或股骨头置 换,对粗隆间骨折采用加压滑动鹅头钉内固定术为首选,这是 一 种积极的治疗措施.手术治疗具有显着的优点,可缩短卧 床时间,骨折达到良好的复位,有利于骨折愈合及早期功能锻 炼,明显提高疗效.在治疗老年髋部骨折的同时,应注意对骨 质疏松症的治疗,对促进骨折的愈合,提高手术后远期疗效及 改善患者生活质量都有积极意义. 3.4对老年骨质疏松患者应常规给予药物治疗,应用骨 吸收抑制剂,骨形成刺激剂,骨矿化刺激剂等三类药物f3],如降 钙素,磷酸盐类等,除此之外,可以给予理疗,体疗,进行功能锻 炼活动,给予髋关节及全身以适量的生物力学刺激,促进骨小 梁结构的重建和修复. 3.5老年人多用手杖保护,能抵消外展肌肌力,大大地减 少髋关节承重,防止骤然受力,防止疲劳骨折,给已断裂的骨小 梁以新生重建的机会,还有防止骨塌陷,防止产生创伤性关节 炎作用,减少跛行,促进健康. 3.6健康教育对预防骨质疏松是不可缺少的重要环节, 能有效地降低骨折的发病率,因此对老年人应定期进行骨密度 的检查,以早期发现高危人群,及早进行预防用药及综合治疗, 以防治骨质疏松,促进骨折的愈合,可有效地预防再骨折的发 生.减少降低并发症,提高患者的生活质量. 参考文献 1刘忠厚.骨质疏松学【M].北京:科学出版社.1998,226,228 2刘兴漠,苏汝垄,区品中.老年骨质疏松陛髋部骨折的综合治疗?.中 国康复理论与实践,2003,9(9):571,572 3蒋尧传,唐志宏,辛桂桐,等.老年髋部骨折的手术治疗忉.骨与关节 损伤杂志,2003,10(18):671,672(收稿日期:2007-07—21) 1O76基层医学论坛2007年第11卷第12期B版