肺乳头状腺瘤（附1例报道及文献复习）

肺乳头状腺瘤（附1例报道及文献复习） 肺乳头状腺瘤(附1例报道及文献复习) 中国医学理论与实践2O05年9月第l5卷第9期THEORYANDPRACTICEOFQ?嚣MEDICINESeptmb~2005,Vo1.15,No.9.1355. 自1997年以来我科对腰椎单纯性峡部不连或轻度滑脱 伴机械性不稳,行单纯植骨融合术或植骨融合钢丝捆扎术取 得较好疗效,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组共10例,其中男8例,女2例,年龄20 — 45岁;部位:I42例;k8例. 1.2临床症状持续性腰背痛,双下肢进行性无力,牵扯 痛;局部棘突压痛明显,扣击局部反有舒适感,症状重,体征 轻;起病3—5年不等,均因保守治疗无效,症状持续加重才 行手术治疗.术前常规腰椎片正,侧,斜位及CI’检查,确诊 为无移位腰椎峡部不连或轻度滑脱(I度). 1.3手术方法硬膜外麻醉或全麻,先取髂骨块备用.俯 卧位腹部两侧垫枕悬空腹部,取背部正中切口,充分显露后 确定病变棘突,以科氏钳提起棘突并适当摆动,在横突与椎 板间找出不连处切除局部瘢痕组织及硬化的骨质,建立新鲜 创面,以骨膜剥离子紧贴横突根部向外剥离横突附着的肌肉 韧带及部分骨质,形成软组织套.将髂骨块切成薄片层叠放 置于横突椎板间跨过峡部,并用软组织套做局部固定,无轻 度滑脱的可直接缝合皮肤,术后平卧硬板床3个月.I度滑 脱伴机械性不稳较重者,植骨后需用钢丝跨过两侧横突根部 捆扎固定,术后处理一样.3个月后带护腰下床活动,随诊1 年,定期复查x线. 1.4结果植骨融合时间3—4月,无植骨不融合,脊柱稳 定性好. 2讨论 腰椎峡部不连是病变的根本,椎体的机械性不稳是继发 因素,对神经根及硬膜囊的压迫是临时继发的,并未形成持 续性固定的压迫.临床症状表现为平时常有的腰部酸胀痛 及活动后双下肢的进行性无力和牵扯痛,平卧后症状可明显 消失,活动后加重.临床上需与腰椎管狭窄症相鉴别,两者 症状,体征相似,但X线和CI’表现炯异,前者斜位X线上可 见椎弓根峡部裂,后者正常.CI’示前者椎管的前后经,侧隐 窝,黄韧带正常,可无明显改变;后者常有黄韧带的肥厚,侧 隐窝狭窄,椎间盘膨出压迫脊髓或神经根,硬膜囊有明显受 压表现.腰椎峡部不连的治疗只在于重建脊柱的稳定性,不 进椎管,不干扰神经根及脊髓,不改变上下椎体的关系,不影 响脊柱的应力和曲度,尽可能地维持脊柱的正常序列及三维 结构.手术适应范围与椎间盘的退行性变不大,峡部不连后 椎体的滑动,机械性不稳仅限于椎间盘的弹性范围内,手术 简单对椎管无干扰,副作用少,不会引起脊柱的应力传导,继 而引起上位椎体的继发峡部裂,从而增加脊柱新的不稳定因 素.如峡部裂形成椎体的二度以上的滑脱,手术方式又不 同,多采取前路植骨融合或后路提拉螺钉内固定术,在这不 一一 论述. (收稿日期:2005—08—29) (本文编辑:邵伯芹) 肺乳头状腺瘤(附1例报道及文献复习) 梁飞田辉李林黄庆王善政(山东大学齐鲁医院胸外科济南250012) 摘要目的探讨肺乳头状腺瘤的临床特征,生物学行为及发生机制.方法对1例手术切除的肿瘤标本行病史复习 及显微光镜观察,并对国内外相关文献资料进行整理分析.结果光镜下肿瘤呈乳头状生长,组织无明显异形性,电镜下特 点与肺?型细胞和Chra细胞基本相符.国外报道手术切除的部分病例术后有复发和转移.结论肺乳头状腺瘤是一种有潜 在恶性的肿瘤,目前研究的临床或组织学参数没有一个可以预测该肿瘤的复发或转移,其发生机制可能与肺部炎症刺激 有关. 关键词肺肿瘤肺乳头状腺瘤 Pl山n叫larylmpillaryadenoma(Onec矗 sereportandliteraturereview)LIANGFei,TIANHui,LiI.in,HUANG tag,WANGShanzheng(ChestSurgery,QiLuHospitalofShmdon$Univemity,Jinan250012Ch/na) AbstractObjectiveToInvestigatethediniealfeaturebi0l?gicalbehavionrandgeneratingmeehaniwatithepulmoarypapil]aryade- IlODla.MethodsReviewing?ecasehist~7.fthetumorexcisedinourhotal,observingthetissuen~honsbylitmiero~y,sorting anda瑚ly五 ngtheassociatedliteratureathomeandabroda.ResultsLishtmicroscopyrevealedaU丑ry口wm,withoutobvioushetenanor- phismhistologically.UltrastmcturaUy,thetllEllorcellsresembledtypeIIImeumocyte~andClamcells.Foreignmsearchersreportedthatsome casesexcisedbyoperationrecurred?n~tastasized.Condu~mTllepI|lI舯 lIarypapillaryadenomahasmalignantpotenfi~,andnolleofthe clinicalorhistologicparmr~tersstudiedwerefoundtobepredictiveof13t~llrrelloeofmetastasis;itsgeneratingmechanisanIl1aybeassociatewith thepulmonaryinflammatorystimulation. KeywordsLungtumor.PIJlrrmaryl1aryadenoma 肺乳头状腺瘤是一种罕见的发生于肺局边的肿瘤,其临 床特征,生物学行为及发生机制尚不很清楚,国内外对于该 肿瘤的研究从未停止过,美国武装部队病理学研究所(口) 自1987年以来,一直对这种病例进行研究.现报道我院胸 外科手术切除的1例. 1病例 患者,女,19岁,因入院前9天查体时发现右肺占位性 病变入院.患者无明显临床症状,入院查体:T37?,P70次 ? 1356?中国医学理论与实践?05年9月第15卷第9期TrlEORYANDPRACrlCE0Fc}啷?础淝Seotember2O05,Vo1.15,No.9 /分,R20次/分,BPl10/75mmHg;双锁骨上淋巴结未触及, 双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音.入院后行胸部强化CI’示 右肺下叶见一最大截面为3em×2.5em类圆形软组织密度 影,密度较均匀,边缘规则,呈环状强化,气管支气管通畅,纵 隔内未见肿大淋巴结.于2005年7月29日在全麻下手术, 术中探察见病变位于下叶背段与基底段交界处.近肺门约 4.5em×4em×3em,质韧,表面光滑,因位置特殊,但难剔除, 楔形切除或肺段切除,故行右肺下叶切除.标本大体病理 见:暗红色球形肿块,表面有包膜,大小约4em×4em×3em, 切面呈桑椹样,灰白色,实性,均质,局部病灶有坏死.光镜 观察:肿瘤呈乳头状生长,乳头表面覆有立方或柱状上皮,其 细胞核呈圆或卵圆形,染色质较细,核膜清楚,未见核分裂 相,胞浆嗜配性,细胞无明显异形性,未见纤毛.病理诊断: 肺乳头状腺瘤.病人术后10天出院. 2讨论 肺乳头状腺瘤是发生于肺周边部的罕见的肿瘤,发病年 龄无特异性,男女性别无明显差异,肿瘤以肺下叶为多,直径 多在1.5era一6em间,肿瘤多在周边部且与周边边界清楚,容 易剔除,因此可最大限度的保留患者的肺功能,但本例病变 位置较特殊,很难剔除或楔除. 肺乳头状腺瘤一般无临床症状,多在体检胸透或摄胸片 时发现肺部占位,临床诊断较困难,很难与其它肺良性占位 鉴别,像本例影像学上很难与错构瘤鉴别,只难靠手术和病 理诊断. 国外F趴l0ne【,Nognehi[2],FineG【3l.HeggCA[4].Moil M[5J,Dess)rE【,MinamiY[‘]及国内许雅[0]等报道,肺乳头状腺 瘤病理类型较多,但在电镜下其共同特点与肺?型上皮细胞 及Clara细胞形态基本相符,细胞浆内含有丰富的嗜锇酸板 层小体及膜包绕的高电子密度分泌颗粒,提示肿瘤细胞主要 向肺?型上皮分化,也有部分向Clam细胞分化.因此,肺乳 头状腺瘤需与同样来自?型上皮细胞和Clam细胞的肺细支 气管肺泡癌(BAC)以及肺不典型腺瘤样增生()相鉴别, 后者细胞学上表现不同程度的组织异形性,如核深染,增大, 细胞数量增多,紊乱等,且有向周围型腺癌发展的赵向. 已往认为,肺乳头状腺瘤是一种临床上及组织学上表现 为良性生物学行为的肿瘤,但最近的研究认为并非如此. DessyE.MoilM等的研究发现肿瘤细胞的增生指数<2%,免 疫组化下对细胞角蛋白,有面活性蛋白(A,B),核甲状腺转 录因子(1TF一1),癌胚抗原及细胞色素P一450(1A1—2和 2B1—2)阳性.DessyE对2例肿瘤标本研究发现1例侵袭到 包膜,1例侵袭到相邻的肺泡和脏层胸膜;MoilM通过对1 例标本半连续切片显示肿瘤细胞有经支气管播散和血管转 移的征象,用12一维的聚类分析形态测定法显示其有类似 腺癌细胞的特征;DukeWH[9]对50例肺乳头状腺瘤的回顾 性调查发现,部分病例在肿瘤切除后可复发或转移,且目前 研究的临床或组织学参数(比如TIF一1)没有一个可预测该 肿瘤的复发或转移,因而认为肺乳头状腺瘤的生物学行为尚 不可预测,并指出侵袭性的指状乳头状腺瘤中被称为侵袭性 的指状乳头状腺癌.因此,我们建议,肺乳头状腺瘤以手术 切除为宜,术中送快速病理切片,一经确诊,须完整切除. 目前.肺乳头状腺瘤的长期预后尚不清楚,其发生机制 也不清楚.陈秉文报道的1女性病例,在其右肺下叶及中叶 有2个肿瘤,提示肿瘤可能有多发倾向.回顾本例病人病 史,患者15年前即4岁时,曾因支气管肺炎入院治疗过1 月,当时x线检查未查见占位病变,说明该肿瘤的发生是在 患者支气管肺炎之后,因此肿瘤的发生可能与肺部炎症刺激 有关,当然这还与病人的体质等一些先天或后天的因素有 关.也许,随着新发病例的增多,流行病学调查及实验实研 究会有所收获的. 参考文献 1FaneoneJC,et丑1.P印iu脚了MenormoftIlelungwitIlCmnellganddee- 扛0ndensegandesanuntm.sla-ucRt.r~study,1982,50:2839 2NoguehiM,et丑1.AmJStlrgPmhd,1986,10:34 3HneG,ChmgCH.Archp砒h0lLabMed,1991,115(8):797—8o1 4HeggCA,d丑1.AmJClinPmhd,1992,97(3):393—7 5MoilM,d丑1.VimhowsArch,1996,428(3):195—200 6De8syE,et丑1.Vh0wBArch,2000,436(3):289—95 7MinmniY,da1.Actsc,2004,48(2):243—8 8许雅,张志庸,中华结核和呼吸杂志,1992,15(5):296—297, ID17 9DukeWI-I,eta1.AmJsm-gPmhol,2000,24(6):775—84 (收稿日期:2005—09—01) (本文编辑:邵伯芹) (上接1326页)的糖胺多糖竞争结合脂蛋白酶的同一位置, 致使脂蛋白酶从血管内皮细胞表面释放入血,脂蛋白酶增 加,加速甘油三酯的分解.因此研究认为,紫外线照射自血 回输血疗对降低血脂,改善血液流变学,改善微循环是有效 阿【3_. 从本组实验室检查结果而言,患者的血脂,血流变学以及 微循环均有明显改善,治疗前后对照比较,P值均小于0.,有 很显着的临床意义.我们对部分患者进行了一年以上的随访, 血脂一直维持在正常的水平,而且临床症状也随之消失. 综上所述,我们认为紫外线照射自血回输降脂黏疗法对 降低血脂和血黏度是有效的,是治疗和预防心脑血管病危险 因素的有效方法.该疗法是一种物理的,无创性的治疗方 法,操作简单,疗效确切,无副作用,值得临床推广应用. 参考文献 1牟善初,陈思聪,陆振冈,等.循环系统疾病.中国人民解放军总 后勤部卫生部编.北京:人民军医出版社,1997.31—36, 2周广智,郑建促,粟秀初,等.神经精神病科疾病.中国人民解放 军总后勤部卫生部编.北京:人民军医出版社,1997.373—379 3陈德芝,陈理,邹佳,主编.紫外线照射充氧自血回输.北 京:中国科学技术出版社,1996.1—53 (收稿日期:2005—08—17) (本文编辑:王燕)