血液透析患者应用低钙透析液的临床研究

血液透析患者应用低钙透析液的临床研究 [摘要] 目的:探讨维持性血液透析患者如何应用低钙透析液。方法:将43例试验前 长期应用1.25 mmol/L低钙透析液的维持性血液透析患者随机分入试验组(T组)(20例)和 对照组(C组)(23例)。根据入组时血全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone， iPTH)水平<500 ng/L或?500 ng/L，T组和C组又分别分为T1组(9例)、T2组(11例) 和C1组(15例)、C2组(8例)。入组后T组改用1.50 mmol/L钙浓度血液透析液，C组继续 应用1.25 mmol/L钙浓度血液透析液。分别在入组时和入组6个月后检测T组和C组透析前 血iPTH水平、血钙及血磷水平，计算钙磷乘积，并进行入组前后和组间的比较。结果:T1 组的血iPTH水平有下降的趋势，但与入组前比较差异无统计学意义(P,0.05);T1组的血 钙、血磷及钙磷乘积水平与入组前比较变化均不明显(P,0.05)。T2组的血iPTH水平显著 下降(P,0.01)，血磷水平也有明显下降(P,0.05);而T2组的血钙和钙磷乘积水平无变化 (P,0.05)。C1组和C2组的血iPTH水平、血钙、血磷及钙磷乘积水平与入组前比较差异均 无统计学意义(P,0.05)。结论:对于伴中重度继发性甲旁亢(iPTH水平?500 ng/L)、血 钙正常或偏低的血液透析患者，长期应用1.25 mmol/L钙浓度透析液可能加重甲状旁腺功能 亢进。这类患者选择1.50 mmol/L钙浓度的血液透析液有利于降低血iPTH水平，还可降低血 磷水平，而不会升高血钙水平。 [关键词] 血液透析;低钙透析液;钙浓度 [中图分类号] R457 [文献标识码] , [文章编号] 1673-7210(2011)11(c)-054-03 Clinical research of low-calcium dialysate in hemodialysis GUO Qi, ZHANG Hong, SUN Jing, WANG Xuemei, WANG Yujun, PAN Hong, WANG Rong, WANG Qun Department of Nephrology, Shandong Provincial Hospital Affiliate to Shandong University, Shandong Province, Ji′nan 250012, China [Abstract] Objective: To investigate how to use low calcium dialysate in hemodialysis patients. Methods: 43 maintenance hemodialysis patients who had used 1.25 mmol/L calcium dialysate longer than 6 months were divided into test group (T group) and control group(C group). According to different iPTH level, T group were divided into T1(iPTH,500 ng/L) and T2 (iPTH?500 ng/L) subgroups and C group were divided into C1(iPTH,500 ng/L) and C2 (iPTH?500 ng/L) subgroups. Then the patients of T group changed to used 1.50 mmol/L calcium dialysate and the patients of C group continued to use 1.25 mmol/L calcium dialysate for six months. The variety of serum iPTH, Ca, P, Ca×P were compared. Results: Six months later, iPTH of T1 subgroup decreased slightly, but there were no significant difference(P,0.05). There were no significant variety of iPTH, Ca , P and Ca×P for T1 subgroup (P,0.05). iPTH and P of T2 subgroup decreased significant (P,0.01, P,0.05), but there were no significant variety of Ca and Ca×P for T2 subgroup (P,0.05). For C1 and C2 subgroups, there were no significant variety of iPTH, P, Ca and Ca×P (P,0.05). Conclusion: Long-term using 1.25 mmol/L calcium dialysate may increase PTH secretion of hemodialysis patients with moderate or serious secondary hyperparathyroidism. For those hemodialysis patients, using 1.50 mmol/L calcium dialysate may decrease serum iPTH and phosphate level, yet may not increase serum calcium level. [Key words] Hemodialysis; Low calcium dialysate; Calcium concentration 绝大多数维持性血液透析患者存在钙磷代谢紊乱，多数维持性血液透析患者存在继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)。血液透析液的钙浓度是影响维持性血液透析患者钙磷代谢和甲状旁腺激素水平的重要因素之一。美国NKFK/DOQI指南(慢性肾脏病及透析的临床实践指南)建议血液透析患者应用1.25 mmol/L钙浓度血液透析液，并根据患者的具体情况个体化调整。在临床工作实践中，如果1.25 mmol/L的低钙透析液应用不当，反而会加重维持性血液透析患者的钙磷代谢紊乱。 为探讨维持性血液透析患者如何应用低钙透析液，笔者采取前瞻性随机对照的方法，进行如下的临床试验研究: 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2009年6~12月在我院血液透析室进行规律门诊透析的43例维持性血液透析患者，其中，男25例，女18例，平均年龄(57.2?14.7)岁。所有患者试验前均已应用1.25 mmol/L低钙透析液透析6个月以上，试验前的血钙浓度均在2.54 mmol/L以下。每周透析时间均为12 h，即每周透析3次，每次4 h。 1.2 方法 1.2.1 分组 试验对象随机分入试验组(T组)和对照组(C组)，其中，T组20例，C组23例。T组在试验期间改用1.50 mmol/L钙浓度血液透析液，对照组在试验期间继续应用1.25 mmol/L钙浓度血液透析液。 根据入组时血全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平将T组与C组又各分为2个亚组，T组分为T1、T2两个亚组，C分为C1、C2两个亚组。T1组、C1组患者入组时血iPTH水平<500 ng/L;T2组、C2组患者入组时血iPTH水平?500 ng/L，为伴有中重度继发性甲旁亢的患者。T1组9例[其中，男7例，女2例，年龄(59.1?10.6)岁]，T2组11例[其中，男5例，女6例，年龄(58.5?19.5)岁]。C1组15例[其中男8例，女7例，年龄(58.5?13.0)岁]，C2组8例[其中，男5例，女3例，年龄(49.7?13.6)岁]。 所有受试患者入组前及试验期间均采取低磷饮食。试验期间受试患者应用钙剂及活性维生素D的情况同入组前的用药。试验期间受试患者均未应用大剂量活性维生素D冲击治疗，均未应用含铝的磷结合剂治疗。 1.2.2 实验室检查 入组时和入组6个月时分别检测透析前血iPTH、钙、磷水平，计算钙磷乘积。应用放免法测定血iPTH浓度，应用全自动血液生化分析仪检测血钙、血磷浓度。 1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料由均数?差(x?s)表示，同组治疗前后比较用配对t检验，不同组别比较用成组t检验，P,0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 入组前血iPTH水平及各钙磷代谢指标的组间比较 T1组与C1组入组前的血iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积水平比较，差异均无统计学意义(均P,0.05)(表1);T2组与C2组入组前的血iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积水平比较，差异均无统计学意义(均P,0.05)(表2)。 2.2 各组血iPTH水平及各钙磷代谢指标组内试验前后比较 2.2.1 试验6个月后，T1组的血iPTH水平有下降的趋势，但与入组前比较差异无统计学意义[(289.89?124.99)ng/L vs (212.93?85.56)ng/L，P,0.05]。同时，T1组的血 钙、血磷及钙磷乘积水平与入组前比较变化均不明显，差异无统计学意义[(1.93?0.31)mmol/L vs(1.94?0.38)mmol/L，(2.43?0.84)mmol/L vs(1.97?0.38)mmol/L(58.67?25.23)，mg2/dl2 vs(47.49?15.45)mg2/dl2，均P,0.05]。见表1。 试验6个月后，T2组的血iPTH水平显著下降，与入组前比较差异有高度统计学意义[(1 079.29?512.59)ng/L vs(685.75?209.84)ng/L，P,0.01];另外，试验6个月后，T2组的血磷水平也有下降，与入组前比较差异有统计学意义[(2.23?0.81)mmol/L vs(1.79?0.51)mmol/L，P,0.05];而T2组的血钙和钙磷乘积水平与入组前比较差异均无统计学意义[(2.14?0.30)mmol/L vs(2.29?0.29)mmol/L，(61.75?17.88)mg2/dl2 vs(53.69?13.54)mg2/dl2，P,0.05]。见表2。 2.2.2 试验6个月后，C1组的血iPTH水平、血钙、血磷及钙磷乘积水平与入组前比较差异均无统计学意义[(239.34?116.35)ng/L vs(227.80?106.86)ng/L，(2.24?0.17)mmol/L vs(2.22?0.23)mmol/L，(1.97?0.67)mmol/L vs (1.69?0.58)mmol/L，(54.70?19.58)mg2/dl2 vs(46.82?18.84)mg2/dl2，均P,0.05]。见表1。 同样，试验6个月后，C2组的血iPTH水平、血钙、血磷及钙磷乘积水平与入组前比较差异均无统计学意义[(948.13?316.17)ng/L vs(803.58?224.70)ng/L，(2.34?0.14)mmol/L vs(2.32?0.16)mmol/L，(2.57?0.78)mmol/L vs(2.36?0.54)mmol/L(75.70?25.29)，mg2/dl2 vs(67.26?13.26)mg2/dl2，均P,0.05]。见表2。 本研究结果提示，将血液透析液的钙浓度由1.25 mmol/L调整为1.50 mmol/L并进行6个月的血液透析后，可以显著降低伴中重度继发性甲旁亢的维持性血液透析患者(入组时血iPTH?500 ng/L)的血甲状旁腺激素水平，并明显降低血磷水平，血钙水平无明显变化。而对于非中重度继发性甲旁亢的维持性血液透析患者(入组时血iPTH,500 ng/L)，将血液透析液的钙浓度由1.25 mmol/L调整为1.50 mmol/L并进行血液透析6个月后，血iPTH水平有下降的趋势但无显著性差异。 维持性血液透析患者应用1.25 mmol/L低钙浓度血液透析液透析6个月以上后，继续应用1.25 mmol/L低钙浓度血液透析液透析6个月，血甲状旁腺激素水平、血钙、血磷、钙磷乘积保持相对稳定，均无显著变化。 3 讨论 继发性甲状旁腺功能亢进是导致维持性血液透析患者死亡率上升的危险因素。继发性甲旁亢可影响维持性血液透析患者多系统的功能，可造成心血管系统损害如高血压、左心室肥大等，可加重贫血，引起神经系统损害，导致高转化性肾性骨病，引起皮肤和软组织的异位钙化，可引起严重的皮肤瘙痒，并且与胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱有关。控制继发性甲旁亢对维持性血液透析患者非常重要[1]。 钙的平衡和活性维生素D是调节iPTH分泌的主要因素。微小血钙浓度的下降即可影响甲状旁腺的功能，血钙浓度下降可引起甲状旁腺组织细胞的增生，还可以直接刺激甲状旁腺激素的分泌[2]。低血钙可在几秒钟内刺激细胞内贮存的PTH释放，也可持续抑制PTH的降解速度[3]。可以推测，即使血钙浓度波动性下降，也会刺激甲状旁腺激素的分泌。 Fernendez等[4]的研究表明，应用1.25 mmol/L钙浓度血液透析液透析过程中，血液透析患者处于负钙平衡的过程，iPTH分泌增加，骨吸收、钙入血增加。有临床研究表明，血液透析患者在应用4 h的1.25 mmol/L低钙透析液透析后，血钙浓度下降、血iPTH浓度上升，到下一次透析前血钙及血iPTH浓度基本恢复到原有水平[5];但长期应用低钙血液透析液，可使血液透析患者的血钙浓度下降，血iPTH升高[5-6]。并且有报告提示，应用低钙血液透析液数月后，血iPTH水平和血钙水平可能达到相对稳定状态[7]，还可以通过刺激骨吸收使骨密度降低致骨质疏松[8]。 2009年6月前我单位的维持性血液透析患者多数长期应用1.25 mmol/L低钙血液透析液，观察到许多患者的血iPTH水平显著升高，但高钙血症的发生率降低。 NKFK/DOQI指南建议慢性肾病综合征5期钙的目标值为2.10~2.54 mmol/L(8.4~10.2 mg/dl)[1]。本试验选择的受试者入组前的血清钙浓度范围为1.50~2.46 mmol/L，在慢性肾病综合征5期钙的目标值范围内或略低于目标值。 本试验中，T组将1.25 mmol/L低钙血液透析液调整为1.50 mmol/L钙浓度血液透析液后，患者在血液透析过程中处于正钙平衡，对甲状旁腺组织的刺激减轻，减轻了甲状旁腺激素的过度分泌。 对照组继续应用1.25 mmol/L低钙浓度血液透析液，但未观察到甲状旁腺激素水平的上升。可能是由于此前对照组患者均已经应用1.25 mmol/L低钙血液透析液超过6个月，体内钙磷代谢过程趋于稳定，血甲状旁腺激素水平已经调高，达到相对稳定的状态，也可能与血钙水平保持相对稳定有关。 除了血钙水平，血甲状旁腺激素水平是选择血液透析液钙浓度时需考虑的重要因素。对于伴中重度继发性甲旁亢(血iPTH水平超过500 ng/L)、血钙正常或偏低的血液透析患者，不适合长期应用过低钙浓度的血液透析液，因其可能加重甲状旁腺功能亢进，对这类患者选择1.50 mmol/L钙浓度的血液透析液有利于降低iPTH水平，还有利于降低血磷水平，而不会升高血钙水平。 因此，对于维持性血液透析患者，应根据患者的临床血钙、磷、iPTH的水平来个体化调整血液透析液钙的浓度，以减少钙磷代谢紊乱，降低肾性骨病并发症的发生率。 [参考文献] [1] 美国NKF-K/DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南?[M].王海燕,王梅译.北京:人民卫生出版社,2011:361,407-414. [2] 魏守亮,张凌,陆文进,等.比较血液透析患者在不同PTH状态下低钙透析液的疗效[J].中国血液净化,2005,4(10):531-534. [3] 张悦,孙铸兴,王凉,等.低钙透析液治疗维持性血透患者高磷血症的疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(17):2083-2084. [4] Fernandez E, Borrras M, Pais B, et al. Low - calcium dialysate stimulates parathormone secretion and its long-term use worsens secondary hyperparathyroidism [J]. J Am Soc Nephrol,1995,6(1):132-135. [5] 陈育青,王梅.低钙透析液对血甲状旁腺素及钙磷代谢的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(1):34-36. [6] 赵金文,王林森,陈连华,等.长期使用低钙透析液对血液透析患者钙磷代谢的影响[J].现代医药卫生,2006,22(22):3417-3419. [7] 王海涛,吴华,毛永辉,等.低甲状旁腺激素水平的血液透析患者应用1.25 mmol/L钙浓度透析液的临床观察[J].中国血液净化,2006,5(7):355-357. [8] 郝丽荣,孔德阳,李春玲,等.低钙透析液对血液透析患者钙磷代谢及骨质重塑的影响[J].中国骨质疏松杂志,2006,12(4):374-377. (收稿日期:2011-10-24)