acei类药物的临床应用

acei类药物的临床应用 ACEI类药物的临床应用 ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂～最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽 ～近年来人们研制出了20余种ACEI类药物～目前临床应用较多的有雷米替利等。除有效降压外～ACEI还具有心肾保护作用～可降低各类心血管事件的发生～尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。     1 作用机制     血管紧张素转化酶,ACE,是肾素-血管紧张素-醛固酮,RAS,系统中的一个重要环节～该系统对血压的调节有着极其重要的意义。ACE的主要作用是将血管紧张素?转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素?,此外ACE还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。而ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性～减少血管紧张素?的生成～减少缓激肽的水解～导致血管舒张、血容量减少血压下降。此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系～对血浆肾素活性高者效果更好。     2 常见的ACEI药物     2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。     2.2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。     2.3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。     3 临床应用     3.1 抗高血压 国内外专家经过长期临床应用～摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方～这些 配方已被国际公认为最佳配方组合。其中～最好的就是ACEI类药物。国际上各个高血压指南都推荐“ACEIA+利尿剂”这个配方组合。     单用ACEI类药物对轻中度高血压病人能降低舒张压20%～约70%的病人可控制血压,加用利尿药后95%的病人有效～对肾血管性高血压特别有效～对心肾脑等器官有保护作用,能减轻心肌肥厚～能阻止或逆转心血管病理性重构。有报道卡托普利能改善对胰岛素的敏感性～胜过其他降压药。     3.2 治疗充血性心力衰竭 能延长病人寿命～改善预后胜过其他扩血管药与强心药～是近代心衰治疗的一大进展。能改善血流动力学和器官灌流～与利尿药合用是现在心衰的最好治疗之一。     3.3 治疗心肌梗死 对心梗发生24h、无心功能不全者6个月的存活率无改善,CONSENSUS?,1992～依那普利,,对心梗发生3，16天者～42个月死亡率降低 ,SAVE,1992～卡托普利,。     3.4 抗动脉粥样硬化作用     3.5 抗心肌缺血与心肌保护作用 能减轻心肌缺血性再灌注损伤引起的心律失常～能缩小心肌梗死范围。     4 ACEI应用的临床优点     ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响～亦不影响性功能。与其他直接血管扩张剂不同～其产生的降压效应并无反射性心动过速～并能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。     ACEI对代谢亦无影响～血钾稳定～血浆尿酸可能下降～血胆固醇及血脂无明显改变。因此对冠 脉病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用:,1,哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病,,2,周围血管疾病～包括雷诺现象,,3,抑郁,,4,糖尿病。     5 临床应用 ACEI的特殊指征     5.1 心室肥厚 ACEI类药物能减轻左室肥厚的作用～较其他抗高血压药物大2倍～此种效应也对血管性肥厚有效。     5.2 左室功能不全或心力衰竭 能使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率～对轻度有症状的心衰病人～亦明显降低心血管病病死率及死亡率。     5.3 糖尿病及糖尿病肾病 能用以治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压糖尿病病人～卡托普利已 明可增加胰岛素敏感性～但其临床意义尚未确定。长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。     5.4 肾脏病 对肾小球滤过率减少的其他类型肾脏病人能减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心～因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。     6 ACEI应用的禁忌证及各项慎用的情况     妊娠高血压绝对禁用ACEI～可使胎儿畸形～所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人,利尿过度,～常在首次服用 ACEI时发生血压下降～此种病人提前1，2天停用利尿剂。     同样～心搏出量固定的病人在严重 主动脉瓣或二尖瓣狭窄可发生显著下降～因为由 ACEI产生的周围阻力下降不能被心搏出量增加所代偿。     ACEI在下列的情况下慎用:重度血容量减少,重度主动脉、二尖瓣狭窄,限制性心包炎,重度充血性心衰,NYHA4级,,肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄,原因未明的肾功不全,有血管杂音的老年吸烟者,服用非甾体抗炎药的肾功不全者。     7 副作用及不良反应     7.1 咳嗽 最常见～文献报道其发生率为10%，30%不等～与给药的剂量无关～并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。表现为无痰干咳～症状可以相当严重而影响患者的正常生活～部分患者因此不能耐受ACE 1I治疗。发生机制不明～在减少用药剂量并给予止咳药物后～患者能继续耐受治疗。     7.2 肾功能减退、蛋白尿 对基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生,对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者～无论其治疗前的血肌酐水平是多少～一旦能够顺利加用ACEI～可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上～ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者～可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。     7.3 高钾血症 在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此～在服用ACEI的患者～同时口服补钾应非常慎重～并减少补钾的剂量～密切观察血钾的变化～在调整ACEI剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者～推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通～故应密切注意血钾变化～必要时减少ACEI剂量。     7.4 低血压 首剂低血压最常见～尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。推荐采用小剂量起始,如卡托普利3.125，6.25mg,～在同时使用利尿剂的患者～加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者～尽管血压偏低～应设法小剂量加用ACEI～研究资料表明～一旦能够使用ACEI～肯定可以使患者获益。     7.5 肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱 可能出现一过性转氨酶升高～一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药～可以试用另一种ACEI或者停药。     7.6 皮疹、血管神经性水肿 为药物的过敏反应～一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。     2006年中国心脑血管的专家编写了《ACEI类药物共识》。《共识》指出ACEI类是长期用于降压、抗心力衰竭的一线治疗药物～在心血管疾病治疗领域有着重要的地位。在临床中～我们要以《共识》为指导合理应用～提高患者的生命质量。