【word】 腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的临床分析

腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的临 床分析 204中日友好医院2011年第25卷第4期JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2011Aug,Vo1.25,No.4 腹腔镜治疗妇科 恶性肿瘤术后淋巴漏的临床分析 梁海燕.一,房青,彭亮,王扬 (1.北京协和医学院研究生院,北京100730;2.中日友好医院妇产科,北京100029 3.中日友好临床医学研究所,北京100029) 摘要目的:探讨腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤手术后淋巴漏的发生,诊断,治疗和预防措施.方法:回顾分析2005 年1月一2011年5月我院腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤129例手术的临床资料.结果:129例患者中7例发生淋巴 漏,发病率为5.4%.7例患者临床表现为术后3,7d出现持续大量引流液,每日引流量为300,1500ml,5例为淡 黄色引流液,2例为乳糜样引流液.7例患者均通过禁食或限制饮食,静脉营养等保守治疗成功.结论:淋巴漏作 为一种手术并发症在腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤术后并不罕见.其临床症状依据发生位置不同而表现各异,大多 数患者可通过保守治疗治愈.术中轻柔操作,提高手术技巧及对高危 患者预防性禁食可预防淋巴漏的发生. 关键词:淋巴漏;腹腔镜;妇科肿瘤手术 中图分类号:R737.3文献标识码:A文章编 号:1001—0025(2011)04—0204—03 doi:10.3969/j.issn.1001—0025.2011.04.004 Clinicalanalysisofthelymphorrhagiaafterlaparoscopicgynecologicsurgeryoftumors//LIANGHai— yan,FANGQing,PENGLiang,etatqJournalofChina-JapanFriendshipHospital,2011Aug,25(4): 204-206 AbstractObjective:Toinvestigatetheincidence,diagnosis,treatmentandpreventionoflymphorrhagiaafter laparoscopicgynecologicsurgeryoftumors.Methods:Aretrospectiveanalysiswasmadeonclinicaldataof129 casesoflaparoscopicgynecologicsurgeryoftumorsfromJanuary2005toMay2011inthehospita1.Results: Sevencasesamong129casesoflaparoscopicsurgeryoftumorsweredetectedwithlymphorrhagia,andtherate was5.4%.The7patientsrepresentedpersistentmassivedrainagerangingfrom300mlto1500mlperday,in— eluding5caseswithclearyellowfluidand2caseswithchylousascites.All7pat ientswerecuredwithexpec— tanttreatmentconsistingoffastordietandintravenousnutrition.Conclusion:Asapostoperativecomplication oflaparoscopicgynecologicsurgeryoftumors,lymphorrhagiawasnotrare.Theclinicalmanifestationsoflymph— orrhagiawerevarious.Mostofthesepatientsrecoveredwithconservativetreatment.Toreducingtheoccurrence oflymphorrhagia,carefulsurgicaltechniquesshouldberecommendedandabsolutefastshouldbevaluablefor highriskpatients. Keywordslymphorrhagia;laparoscopy;gynecologicsurgeryoftumors Author’SaddressGraduateSchoolofPekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China 术后淋巴漏发生的主要原因是手术损伤淋巴 管.淋巴液从淋巴管中漏出形成,多发生于颈部肿 瘤,胃肠,肾脏及下肢手术后.其临床表现为持续 的液体渗漏,漏出液的性状会因发生部位及淋巴 液成分的不同而有所差异.长期的淋巴漏容易导 致术后感染和营养物质的丢失,其中乳糜漏含有 2本文通讯作者. 作者介绍:梁海燕(1976一),女,主治医师,博士研究生. 收稿日期:2011-06—04修回日期:2011-07—01 大量脂肪,蛋白质,维生素等,如不及时治疗有生 命危险.淋巴漏在妇科手术中鲜有报道,近几年 来腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中应用越来越广 泛,淋巴漏时有发生,为此我们进行了分析, 现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料 2005年1月,2011年5月我院腹腔镜治疗妇 中日友好医院2011年第25卷第4期 ofChina-JapanFriendshipHospital,2011Aug,VoL25,No.205 科恶性肿瘤手术共129例患者进入调查,患者年 龄3469岁,平均年龄48.6岁.其中子宫内膜癌 64例.行子宫内膜癌分期手术;宫颈癌患者54 例.行广泛,次广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除 术;卵巢癌11例,行卵巢癌分期手术.术后均留置 腹腔引流管. 1.2方法 1.2.1诊断 临床表现为手术后腹腔引流管持续流出清亮 或淡黄色或乳糜样液体,尤其是在患者进食后引 流量迅速增加.每日引流量>20Oral.检查: 引流液行乳糜试验阳性,总蛋白含量约为血浆的 1/2,电解质与血浆相似,甘油三酯测定>1lOmg/dl 等『l-3]. 1.2.2治疗 均行保守治疗,根据病情选择不同的治疗方 法.对于乳糜腹水和每日引流量?500ml的患者 行禁食,静脉营养;引流量<500ml的患者,低盐低 脂饮食,支持治疗.同时予抗感染治”. 2结果 2.1淋巴漏发生情况 有7例患者发生淋巴漏(术中均切除盆腔淋 巴结):其中2例为乳糜漏,均为宫颈癌患者,术中 行腹主动脉旁淋巴结切除术:5例为淡黄色腹水, 其中4例为子宫内膜癌,l例宫颈癌.症状出现于 术后3,7d,每日引流量为3001500ml. 2.2实验室检查结果 7例患者腹水检查总蛋白均>30g/L,甘油三 酯>1lOmg/dl,电解质与血浆相似,2例乳糜腹水 患者乳糜试验阳性. 2.3疗效 7例患者经支持对症保守治疗后.7,18d引 流量逐渐减少至无或突然消失,均未发生术后感 染 3讨论 3.1与妇科手术相关的淋巴管解剖,生理 淋巴管是一个单向引流系统,从组织回收液 体和蛋白入血,且具有清除碎屑和细菌的重要作 用『4】. 正常人安静时每天约生成2,4L淋巴液,约 半数以上的淋巴源自腹腔内脏.生理情况下,由于 机体内不同组织或器官的代谢和功能特征不同, 其淋巴液成分及各成分的浓度存在差异.一般说 来,头颈,四肢,胸部和盆部的淋巴较清亮,呈无色 透明状:腹腔消化道的淋巴由于含有大量小肠消 化吸收来的脂类常呈乳浊状.因此,消化道的淋巴 又称乳糜同. 毛细淋巴管的盲端始于组织间隙,互相吻合 成网.毛细淋巴管汇合成集合淋巴管,逐步汇合成 较大的淋巴管——肠干,肝干,左右腰淋巴干,三 者联合成乳糜池,位于主动脉和下腔静脉腰l一2 椎体前方,最后联合成胸导管阁.在腰干,肠干汇 合形成乳糜池前,淋巴管常在腹主动脉周围淋巴 结间形成环状迂回通路【Ij.部分妇科恶性肿瘤行 根治术时,需切除腹主动脉旁淋巴结,常不可避免 地损伤此处淋巴管,发生淋巴漏为乳糜样,称乳糜 漏.本研究中有2例为乳糜漏,均发生于宫颈癌行 腹主动脉旁淋巴结切除患者. 另一个与妇科手术相关的解剖区域是髂窝的 淋巴.人体髂窝分布有丰富的淋巴管,主要分为内 侧和外侧2组,内侧组髂淋巴管分布在髂内血管 周围.引流来自盆腔脏器,会阴及臀深部的淋巴 液:夕侧组髂淋巴管又包括三部分:~’l-fl0部,前部 和内侧部淋巴管[61.大部分妇科恶性肿瘤手术需 切除髂窝的淋巴结,容易损伤此处淋巴管,引起淋 巴液的渗漏,渗漏的淋巴液为清亮或淡黄色的液 体.本研究中有5例为淡黄色漏出液.考虑此处淋 巴管受损所致. 3.2淋巴漏的诊断 淋巴漏临床发生率很低,多发生于颈部肿瘤, 胃肠,肾脏及下肢手术后,在妇科手术中无论是开 腹手术或腹腔镜手术中均鲜有报道.仅张岩报道 在开腹宫颈癌根治术中发生乳糜腹1例.我科 开展腹腔镜治疗恶性肿瘤后淋巴漏却时有发生. 综合相关的文献报道,其诊断标准主要依赖于临 床表现和引流液的实验室检查.?临床症状较典 型,通常在术后3,7d发生大量腹水的渗漏,乳白 色,淡黄色或清亮液体,尤其在进食后引流量增 加,通过禁食可明显减少引流量;?实验室检查提 示蛋白,脂肪含量高,乳糜腹水的患者乳糜试验阳 性,电解质与血浆相似;?为了进一步寻找病因, 可做放射性核素显像(将晰rc硫胶体和葡聚糖注 入指间蹼以显示淋巴管)或淋巴管造影.以了解淋 巴液转运情况和梗阻部位网,为进一步的手术治 206中日友好医院2011年第25卷第4期JoumolofChinJoeme础ip 日.印, 2011Aug,.z.25,?门.4 疗提供依据. 3.3淋巴漏的治疗 如果发生淋巴漏,应采用个体化的治疗原则. 分保守治疗和手术治疗.保守治疗包括禁食或限 制饮食,营养支持治疗和抗感染治疗,对于乳糜漏 患者还需要给予生长抑素及其类似物的治疗.大 多数患者可通过保守治疗治愈.本研究7例均保 守治疗成功 对于保守治疗无效的患者(如淋巴漏持续存 在且淋巴引流量较大者)需手术治疗,手术治疗的 关键是找到准确的淋巴管损伤位置.手术方法包 括:?切除含有淋巴管外溢的病变肠段及肠系膜: ?结扎病变的淋巴管或缝合淋巴管漏口;?如患 者情况欠佳,或淋巴管漏未能找到时,则作Den. vet腹腔静脉转流术等. 3.4淋巴漏的预防 降低淋巴漏的发生率重点在于预防.手术解 剖中损伤或横断淋巴管是术后发生淋巴漏的必要 条件,但通常情况下淋巴管损伤或横断后2448h 就有淋巴管再生,很少出现淋巴漏圆.陆信武等翻 报道,淋巴漏的发生与受损的淋巴管数量,管径, 感染,炎症,淋巴液回流量,广泛的组织损伤和手 术技巧等有关.作者总结在手术过程中分离解剖 创面大,手法粗暴,管径大的淋巴管未结扎,关闭 创面时未细致逐层关闭等,均可导致术后淋巴漏 的发生.尤其是淋巴结肿大转移患者,肿大的淋巴 结被横断时如不封闭断端很容易发生淋巴漏嘲, 本研究7例中有5例为淋巴结肿大患者.本研究 6例淋巴漏发生于开展腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤 手术较早期.近年来由于对该并发症的认识更加 深刻及手术技巧的提高.最近1年的48例腹腔镜 手术患者中仅发生淋巴漏1例. 除了淋巴管受损,淋巴液回流增多.淋巴管内 压增高也是淋巴漏形成的重要原因.淋巴液形成 的量与饮食和脂肪摄人量密切相关,腹腔镜手术 创伤小,胃肠刺激小,术后恢复正常饮食时间短, 在破损的淋巴管修复前即形成大量淋巴液.淋巴 管内压增高,因此腹腔镜手术发生淋巴漏远比开 腹手术发生几率大. 作者体会有以下措施可预防和减少淋巴漏的 发生:?腹腔镜术中仔细轻柔分离组织,对于管径 大的淋巴管和淋巴管丰富的区域选择合适器械逐 一 闭合离断的淋巴管,尤其是淋巴结肿大的患者: ?术后在这些区域放置生物蛋白胶等帮助闭合创 面,细致缝合打开的后腹膜,减少死腔的发生;? 对于所有淋巴结切除的患者术后预防性的减少脂 肪类饮食的摄入.高危的患者禁食4d以上.同时 静脉支持治疗,给破损的淋巴管充分的修复时间. 4参考文献 [1]彭钊,李民郴,刘晓飞,等.腹部术后淋巴漏5例临床分析[J】. 湘南学院(医学版),2006,8(4):28—29. 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