【word】 准分子激光上皮下角膜磨镶术体会
准分子激光上皮下角膜磨镶术体会
吉林医学2008年9月第29卷第17期
准分子激光上皮下角膜磨镶术体会
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张晓琴,荣辉,徐紫金,王国昌(1.吉林省人民医院,吉林长春130021;2.长春八一医院,吉林长春130061)
[摘要】目的:探讨准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)的优势.
:随访6个月,1年的126例(249只眼)病例,
术前按等效球镜度数一3.25一一17.75D;角膜厚度451,5901.tin;角膜曲率按平均曲率计算38.5—48.25D.选用新配制的20%酒
精侵泡角膜20,28s,松解角膜上皮与前弹力层两者之间的连接力,然后进行准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术.结果:术后165只
眼随访6个月,84只眼随访1年.LASEK较LASIK术后眼部刺激症状明显,6个月时裸眼视力均达到术前最佳矫正视力.结论:
LASEK手术安全,治疗范围广,并发症少,术后视觉质量高,LASEK手术具有更广阔的应用前景.
[关键词]准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK);准分子激光原位角膜磨镶术(LAS:K)
准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LaserEpithelialKeratom-
ileusis,LASEK)是于1999由意大利Camellin医生率先报道,
在临床上应用的.它是利用酒精软化上皮,然后用角膜上皮
刀制作一个厚度为6o一80t~ma,直径8,10mm,蒂的弧度为
3O.的上皮瓣,掀开上皮瓣后用准分子激光进行原位磨镶来改
变角膜的屈光度从而达到矫正近视,散光的目的,复位上皮
瓣,4d后由新的上皮替代.由于上皮瓣厚度为60,80I~m,所
以LASEK更适宜于角膜较薄的患者,避免了LASIK手术中村
作角膜瓣引起的并发症,手术安全性高,较好地保持了角膜的
整体性.我院于2004年开展了LASEK手术,现将随访复查6
个月,1年的126例(249只眼)观察结果
如下.
1资料和方法
1.1一般资料:随访复查6个月,1年的126例(249只眼)病
例,其中男49例,女77例.随访6个月84例(165只眼),其中
男3l例(62只眼),女53例(103只眼);随访1年的42例(84
只眼),其中男18例,女24例,均为双眼;年龄18—44岁;术前
按等效球镜度数一3.25,一17.75D;角膜厚度451,5901.tin;平
均(506?35)pan;角膜曲率按平均曲率计算38.5—48.25D;术
前裸眼视力0.01—0.20,术前最佳矫正视力0.4—1.2.
1.2手术方法:所有手术均由同土医生完成.术前0.4%倍诺
喜表麻剂点眼3,4次,以瞳孔为中心将直径7.5mm角膜上皮
环钻原位轻轻转动切开角膜上皮,钝口置于上方,对位放置
8.0mm酒精罩后滴注新配制的20%酒精侵泡角膜20,28s,松
解角膜上皮与前弹力层两者之间的连接力.使用无菌棉签吸
净酒精,BSS充分冲洗眼表将残余酒精冲净.用角膜上皮铲制
作带蒂(12点位,4,5mm)的角膜上皮瓣,堆于蒂处,准分子激
光按手术
量对角膜进行切削,水复位上皮瓣后点重组人表
皮生长因子和妥布霉素地塞米松滴眼液,放置角膜接触镜..
1.3术后随访:术后当天开始,滴0.5%左氧氟沙星眼液和重
组人表皮生长因子眼液4次/d,术后第4天取出角膜接触镜.
根据角膜上皮恢复情况,一般第5天或第6天开始滴0.1%氟
米龙眼液,4—6次/d,4个月左右停药,根据复查结果掌握.术
后第1天,4天,1O天,1个月,3个月,6个月,1年进行复查.
2结果
2.1术后症状:术后第l天几乎所有的LASEK患者都表现
有轻重不一的角膜刺激症状;裂隙灯检查角膜上皮透明,边缘
对位良好,无皱褶及水肿和脱落.
2.2术后视力:术后第lO天的视力平均为0.7,1个月平均
视力0.9,3—6个月裸眼视力均达到术前最佳矫正视力,38只
眼超过术前最佳矫正视力;1年平均视力0.9,个别超高度近
视出现屈光回退,回退度数在一0.5,一2.5Do
2.3并发症:本组中有4例出现l一2级haze,均发生在早期
开展手术时,与上皮瓣制作不完整有关.
3讨论
我院通过对126例(249只眼)病例观察,认为LASEK较
LASIK(准分子激光原位角膜磨镶术)有着一定的优势:?它
克服了LASIK的一些术中,术后并发症,如角膜瓣的异常,角
膜瓣下异物残留,弥漫性层间角膜炎,角膜瓣下上皮细胞内生
等.对于角膜薄的患者避免了术后发生角膜扩张,圆锥角膜
的机率.?避免了角膜板层刀带来的危险:如角膜板层刀卡
刀,负压吸引时间过长,导致视网膜周边部缺血…;吸环突然
失负压,导致角膜瓣异常.?扩大了治疗范围:LASEK只需制
作一个厚度为6O一80btm上皮瓣,不仅治疗中低度近视效果理
想,也为一些超高度近视眼,角膜厚度相对较薄不能行LASIK
的患者带来了矫正的希望;对于曲率偏高或偏低,睑裂小,深
眼眶,而不适宜接受LASIK手术的近视眼患者,经常进行剧烈
运动的近视患者,LASEK更为安全,可以避免因眼部意外受伤
导致角膜瓣被掀起.?LASEK不会切断角膜神经纤维末梢,
‘不会出现不
散光,角膜地形图比LASIK平整,角膜对比敏
感度也比LASIK高,大大减少了眼干并发症.由于手术顺应
角膜的弧度,手术后对于超高度数的患者可以解决像差,眩光
问题.?LASEK术后haze发生率低,本组中有4例出现1—2
级haze,均发生在早期开展手术时,为上皮瓣制作不完整有
关.?术后视力:1周内最佳矫正视力不如LASIK术后那样
清晰稳定,1个月后的矫正视力与LASIK无区别.半年后出
现的屈光回退均为超高度近视.?LASEK也有不足之处:术
后有疼痛不适,术后前3天必须持续配戴隐形眼镜,对眼有一
定的刺激,恢复相对较慢,用药时间相对较长,需点3—4个月
眼药..
据国内LASEK手术的权威——上海复旦大学五官科医
院褚仁远领导的课题组对500例患者LASEK术后的两年跟
踪随访,发现LASEK术后视力的稳定性高,出现眩光和重影
的机率极小,视觉质量佳.LASEK较LASIK有着一定的优
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势,LASEK手术安全,治疗范围广,并发症少,术后视觉质量
高,在某种程度上对其他类型的准分子激光手术进行了互补,
值得推广.
Chiari畸形并脊髓空洞症的手术治疗
吉林医学2008年9月第29卷第17期
4参考文献:
[1]潘郁芬,杨长春,王坚.准分子激光原位角膜磨镶术
后合并并发症[J].中国实用眼科杂志,2000,18(3):493.
[收稿日期:2007—12—20编校:王丽娜杨宇]
张文波,马宝申,唐国辉,李国鑫(松原市中心医院神经外科,吉林松原138001)
[摘要]目的:探讨Chiari畸形合并脊髓空洞症的手术治疗方法及效果.方法:对27例Chiaff畸形患者根据其MR1分型
采用不同手术方式治疗.结果:依据其分型采用不同的手术方式并获得满意的治疗效果.其中,行后颅窝减压3例,后颅窝减压
并脊髓空洞切开引流9例,后颅窝减压并行小脑扁桃体切除及枕大池重建15例.结论:手术使延颈髓充分减压,恢复颅一椎脑脊
液循环,有效缓解临床症状,并对脊髓空洞有明显的恢复作用.
[关键词]Chiari畸形;脊髓空洞症;手术治疗
Arnold—Chiaff畸形在临床上并不少见,手术方法也有多
种.我院自2003年1O月一2007年1O月共收治Chiari畸形
27例,合并有脊髓空洞者24例,对患者根据不同分型采用不
同手术方式,收到良好的治疗效果,现报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料:患者27例,其中男11例,女16例,年龄17—
62岁,平均37.5岁.以痛温觉为主的感觉减退27例
(100%).有吞咽困难,发音嘶哑等颅神经受损症状者6例,
出现共济失调者4例,MRI示单纯小脑扁桃体下疝3例,合并
有脊髓空洞24例,空洞腔<5节段者5例,5,8个节段者12
例,>8个节段者7例,伴有颅底凹陷者11例,环枕融合者7
例,伴有脑积水者9例,小脑扁桃体疝至枕大孔水平3例,颈1
水平l4例,超过颈1水平1O例.全部病例依据MILl改变分
为ABC三型,A型:单纯小脑扁桃体下疝;B型:小脑扁桃体下
疝并有脊髓空洞;C型:A或B并有颅底畸形,其中A型3例,
B型15例,c型9例.
1.2手术方法:依据分类,采取不同的手术方法.A型者行
后颅窝减压术,B型及C型中,小脑扁桃体下疝并空洞达颈2
以上者,行后颅窝减压及空洞切开引流术,小脑扁桃体下疝严
重并有远隔节段空洞者,行后颅窝减压并小脑扁桃体切除及
枕大池重建术.在全部病例中,依据ll缶床及MRI影像上小脑
扁桃体下疝程度及空洞水平来决定切除上颈椎椎板的阶段,
一
般只需作颈1,2椎板切除,对于小脑扁桃体与周围组织粘
连严重者,在显微镜下行锐性分离,松解小脑扁桃体对延颈髓
的压迫,并达到疏通四脑室正中孔的目的.空洞上至颈1—2
者,选在最薄的颈髓后正中切开0.5,1.0cm,达到空洞液引
流的目的.15例小脑扁桃体下疝严重并有远隔节段空洞者,
在后颅窝减压同时行小脑扁桃体切除及枕大池重建术,恢复
颅一椎脑脊液循环,从而达到空洞恢复的效果.对有症状的
脑积水患者先行脑室一腹腔分流术.
2结果
全部27例患者术后临床症状均有不同程度改善.术后
早期肌力的恢复明显优于感觉的恢复,肌张力降低,束缚感消
失.患者肩颈部疼痛症状可消失或明显减轻,在有肌肉萎缩
的病例中,当肌力恢复到某一程度后,恢复速度减慢,之后感
觉恢复则优于肌力的恢复.获得随访16例,随访时间3个月
一
2年,脊髓空洞均有明显好转或消失.从随访到的病例证
实,只要手术使延颈髓减压充分,脑脊液循环得以改善,脊髓
空洞就可以获得有效的控制.
3讨论
3.1发病机理:对CHaff畸形并脊髓空洞症的发病机理存在
许多观点,但对神经外科医生最具指导意义的理论当推Card.
net的流体力学理论和Williams的颅内与椎管内压力分离
理论J.前者强调枕大孔区的梗阻造成脑脊液循环障碍,使
脑脊液自四脑室沿中央管上孑L分流人中央管并通过水锤效应
扩大.后者则强调颅内与椎管内压力失衡导致脑脊液自四脑
室向中央管分流.二者共同点在于:?解剖基础相同,都承认
枕大孔区蛛网膜下腔的梗阻;?脑脊液分流的途径相同,不同
的是脑脊液分流的动力不同.Gardner认为,脉络丛动脉搏动
如波的传递推动脑脊液进人中央管,而WiUims则认为在咳嗽,
打喷嚏及用力前后,胸腹腔压力变化所导致的颅内与椎管内
压力失衡是引起脑脊液异常分流的动力.
3.2手术方法选择及疗效评价:PiUay等按检查的形态变化
将Chiaff畸形分为A型:小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症,B
型:单纯小脑扁桃体下疝.国内杨俊等按MRI改变分为A,
B,C三型,本组患者采用后者分型方式.治疗Chiaff畸形并
脊髓空洞症的手术方法有多种,基本可分为两大类:后颅窝扩
大和空洞腔分流.但还没有哪一种术式的效果是完美的.就
CHaff畸形合并脊髓空洞症的症状来讲,主要由后脑受压及脊
髓空洞对脊髓的压迫作用所致.所以,治疗要本着以下原则
进行:?解除后脑受压,重建通畅的脑脊液循环通道,恢复脑
脊液的生理循环状态;?排除空洞内液体,解除空洞对脊髓的
压迫,恢复脊髓功能.本组患者依据临床分型采用不同手术
方法,对A型仅有神经刺激症状者手术着重于骨性减压为主,
枕大孔打开后将颈1—2椎板切除并切开硬脑膜,就近取切口