腿关节风湿痛怎么办呢

nullnull聂小燕 药事管理与临床药学系 2012.11.1我国人群死亡原因统计我国人群死亡原因统计Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34. 2012-11-1*北京大学药学院 聂主要主要内容脑血管疾病概述 脑的供血特点（了解） 脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握） 短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握） 临床基础 治疗措施 药物治疗 脑梗死及其治疗（熟悉） 临床基础 治疗措施 药物治疗2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血管疾病脑血管疾病脑血管病（CVD） （cerebrovascular diseases, CVD）是各种病因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称 脑卒中（stroke） 是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病性临床事件2012-11-1*北京大学药学院 聂One in sixOne in six每6秒钟就有1人死于卒中 每6分钟就有1人因卒中而永久致残 每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中2012-11-1北京大学药学院 聂*脑血管疾病脑血管疾病发病率高、死亡率高 国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示： 城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、116/10 万和719/10 万 农村：185/10 万、142/10 万和394/10 万 全国每年新发脑卒中约200 万人 每年死于脑血管病约150万人 与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病 中国脑血管病防治指南（2007版）2012-11-1*北京大学药学院 聂null 中国在全球脑卒中负担中的作用 中国、印度和其它西太 区岛国 Established market economiesSub-Saharan AfricaFormerly socialist economiesLatin American and Caribbean countiesMiddle EasternMurray CJL, Lopez AD, Global comparative assessments in the health sector. WHO 1994null<45岁脑卒中 6305例 >45岁卒中病例 58253例 36家医院调查总数统计9.77%90.23%全部卒中病例64，558北京神经病学学术沙龙调查36家医院,历时5年,于2002年6月完成。脑血管疾病脑血管疾病致残率高： 据统计，在存活的脑血管病患者中： 约有3/4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40% 经济负担重 全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民2012-11-1*北京大学药学院 聂脑的血液供应脑的血液供应2012-11-1北京大学药学院 聂*null2012-11-1*北京大学药学院 聂左颈总动脉椎动脉基底动脉颈内动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑前动脉颈外动脉脑的血液供应脑的血液供应2012-11-1*北京大学药学院 聂null2012-11-1*北京大学药学院 聂null2012-11-1*北京大学药学院 聂脑的血液供应特点脑的血液供应特点血液循环丰富，无能量储备 两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5 自动调节 分布不均 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血管疾病分类脑血管疾病分类2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血管疾病病因脑血管疾病病因血管因素 动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化 其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等 血流动力学因素： 高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化 低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死 血液成分因素 血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏 血液流变异常：脂质异常、糖尿病 2012-11-1*北京大学药学院 聂危险因素-不可干预危险因素-不可干预年龄 性别 种族 家族遗传性 2012-11-1*北京大学药学院 聂危险因素-可干预危险因素-可干预高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖 缺乏体育锻炼 其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等 2012-11-1*北京大学药学院 聂卒中风险评估卒中风险评估Framingham卒中风险评估（FSP） 适用于一级预防 评估患者10年后卒中累积风险 埃森（ESSEN）卒中风险评分（ESRS) 用于二级预防 以识别卒中复发的高危患者 CHADS2 评估房颤患者心源性卒中风险 2012-11-1北京大学药学院 聂*卒中风险因素评分- Framingham评估卒中风险因素评分- Framingham评估2012-11-1*北京大学药学院 聂卒中风险因素评分- Framingham评估卒中风险因素评分- Framingham评估2012-11-1*北京大学药学院 聂卒中危险因素干预卒中危险因素干预一级预防 二级预防高发病率高死亡率高致残率2012-11-1*北京大学药学院 聂高血压高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上者每年至少测量血压1次 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果不佳加用药物治疗 中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗 降压目标： 普通<140/90mmHg 合并糖尿病/肾病：<130/80mmHg 老年人收缩压<150mmHg,视情况而定 2012-11-1*北京大学药学院 聂心脏病心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加3～4倍 40岁以上成年人定期体检，早发现房颤 积极治疗房颤，预防卒中的发生2012-11-1*北京大学药学院 聂糖尿病糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。 首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 目标：血糖控制空腹<7，非空腹<10mmol/L 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平 。2012-11-1*北京大学药学院 聂血脂异常血脂异常血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。 改变生活方式无效者采用药物治疗。 对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L 的患者采用他汀类药物治疗。TG 增高者选用贝特类药物治疗。 2012-11-1*北京大学药学院 聂吸烟吸烟劝吸烟者戒烟，Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降。 动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。 Wolf PA, D’Agostino RB,Kannel WB et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA,1988,259:1025-1029.2012-11-1*北京大学药学院 聂饮酒饮酒对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。 饮酒者一定要适度，不要酗酒 男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g 女性不应超过15～20g 2012-11-1*北京大学药学院 聂其他一级预防措施其他一级预防措施干预颈动脉狭窄 饮食与营养 体力劳动 肥胖 代谢综合征 高同型半胱氨酸血症等2012-11-1北京大学药学院 聂*nullTIATIA供脑血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA特征TIA特征年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性 临床特征： 突然发作 病程短：一般10～15 分钟，多在1小时内，最长不超过24 小时； 恢复完全：不遗留症状和体征 易复发，常反复发作2012-11-1*北京大学药学院 聂病因与发病机制病因与发病机制动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。 微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变 其它 2012-11-1*北京大学药学院 聂 病因与发病机制 病因与发病机制附壁血栓及 粥样硬化斑块微栓子血流阻塞 小血管缺 血 症 状血流症 状 缓 解血管狭窄血液成分 改变血流动力学 改变血管痉挛2012-11-1*北京大学药学院 聂临床表现临床表现颈内动脉系统表现 对侧肢体和(或)面部无力、瘫痪、麻木、感觉障碍、同侧单眼失明、右侧偏瘫可伴失语眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、面部的运动和(或)感觉障碍。椎一基底动脉系统表现单眼黑矇跌倒发作2012-11-1*北京大学药学院 聂辅助检查辅助检查头颅CT、MRI；经颅彩色多普勒超声；脑血管造影；血小板聚集功能检测 脑部影像学检查多无阳性发现； 经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据 2012-11-1*北京大学药学院 聂治疗目标治疗目标近期目标：恢复足够的脑血流 远期目标：阻止再发作 最终目标：阻止脑梗死的发生，保护脑功能 2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA患者再次发生卒中的危险性TIA患者再次发生卒中的危险性2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA患者预后TIA患者预后高度危险 颈动脉狭窄>70-99% 同侧斑块溃疡 高度心脏栓子来源 半球TIA 年龄>65 男性 上次TIA在24小时内 其他危险因素低度危险 颈动脉狭窄<50% 无斑块溃疡 无或轻度心脏栓子来源 非半球 TIA 年龄<65 女性 上次TIA在6个月以上 极少或无危险因素 2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA患者预后-ABCD2评分TIA患者预后-ABCD2评分Age ≥ 60? Yes +1 BP ≥ 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1 Clinical Features of the TIA: Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1 Duration of Symptoms? 10-59 minutes +1 ≥ 60 minutes +2 Diabetes Mellitus in Patient's History? Yes +1Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7. 2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA患者预后-ABCD2评分TIA患者预后-ABCD2评分0-3 points: Low Risk. 2-Day Stroke Risk: 1.0%. 7-Day Stroke Risk: 1.2%. 90-Day Stroke Risk: 3.1%. 4-5 points: Moderate Risk. 2-Day Stroke Risk: 4.1%. 7-Day Stroke Risk: 5.9%. 90-Day Stroke Risk: 9.8%. 6-7 points: High Risk. 2-Day Stroke Risk: 8.1%. 7-Day Stroke Risk: 11.7%. 90-Day Stroke Risk: 17.8%.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92. 2012-11-1*北京大学药学院 聂治疗治疗最重要的是寻找和治疗中风的危险因素病因治疗预防性药物治疗手术治疗2012-11-1*北京大学药学院 聂治疗治疗积极治疗病因，控制危险因素　 积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等 干预其他危险因素 戒烟 适当饮酒，忌酗酒 适度体育锻炼 肥胖者减轻体重 合理饮食 2012-11-1*北京大学药学院 聂治疗治疗积极治疗病因，控制危险因素　 干预其他危险因素 高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗 干预代谢综合征 干预颈动脉狭窄 口服避孕药：对35 岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。 2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA预防性药物治疗TIA预防性药物治疗2012-11-1*北京大学药学院 聂抗血小板聚集药物 抗血小板聚集药物 抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用： 在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应 在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风 对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物 2012-11-1*北京大学药学院 聂常用抗血小板聚集药常用抗血小板聚集药阿司匹林(aspirin) 双嘧达莫(dipyridamole) 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷（clopidogrel） 替罗非班（Tirofiban） GP IIb/IIIa受体阻滞剂2012-11-1*北京大学药学院 聂nullADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.胶原 凝血酶 TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP激活COX阿司匹林双嘧达莫cAMPGP IIb/IIIa受体阻滞剂（三）抗血小板治疗阿司匹林(aspirin，ASA)阿司匹林(aspirin，ASA)2012-11-1*北京大学药学院 聂阿司匹林(aspirin)阿司匹林(aspirin)抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用 对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的Ⅱ相聚集也有抑制作用 对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防TIA和卒中发作 小剂量，75~150mg，顿服 2012-11-1*北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性不良反应: 胃肠道不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔 血液系统：凝血时间延长，出血倾向 2012-11-1*北京大学药学院 聂阿司匹林不良反应机制阿司匹林不良反应机制阿司匹林2012-11-1*北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI) 1.71 (1.08-2.73) 0.73 (0.33-1.64) 2.25 (1.03-4.90) 1.40 (0.40-4.93) 1.84 (0.68-4.96) 2.83 (1.32-6.05) 1.74 (1.32-2.30) 1.56 (0.78-3.13) 1.71 (1.41-2.08)PHS Preliminary report of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Swedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT) EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. HOT Study The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary 利于阿司匹林 利于安慰剂McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638每治疗769例患者1年发生1次大出血2012-11-1*北京大学药学院 聂null阿司匹林治疗获益与风险评估 16项试验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935 2012-11-1*北京大学药学院 聂ACCF/ACG/AHA专家共识ACCF/ACG/AHA专家共识对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。2012-11-1*北京大学药学院 聂获益与风险评估获益与风险评估疗效可能发生的 不良反应？2012-11-1*北京大学药学院 聂评估：预防高风险人群消化道不良反应评估：预防高风险人群消化道不良反应 溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 消化道出血 双重抗血小板治疗 同时接受抗凝治疗需要抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗PPI1种以上危险因素： 年龄≥60岁 使用皮质类固醇 消化不良或胃食管反流症状PPI是是否是是2012-11-1*北京大学药学院 聂阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性患者教育： 注意消化道出血的早期征象，如黑便； 把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后7天停服 2012-11-1*北京大学药学院 聂双嘧达莫(dipyridamole)双嘧达莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加前列环素（PGI2）活性 口服吸收迅速，血药浓度波动大 100mg，一天4次2012-11-1*北京大学药学院 聂双嘧达莫(dipyridamole, DPA)双嘧达莫(dipyridamole, DPA)潘生丁2012-11-1*北京大学药学院 聂双嘧达莫双嘧达莫单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐） 缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和DPA 缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。 2012-11-1*北京大学药学院 聂双嘧达莫的安全性双嘧达莫的安全性不良反应：剂量相关，不良反应持续或不能耐受者少见 常见头痛、头晕、眩晕等 偶有肝功能异常 长期大量使用有出血倾向2012-11-1*北京大学药学院 聂噻氯匹定(ticlopidine)噻氯匹定(ticlopidine)不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集 亦可降低凝血因子Ⅰ浓度和血黏度 250mg，一天2次 预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者2012-11-1*北京大学药学院 聂噻氯匹定噻氯匹定抵克力得，彼迪力得2012-11-1*北京大学药学院 聂噻氯匹定的安全性噻氯匹定的安全性不良反应： 消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等 血液系统：出血时间延长，中性粒细胞减少 其他：皮疹等 用药初期2个月内应每两周进行1次血常规检查。 2012-11-1*北京大学药学院 聂氯吡格雷（clopidogrel）氯吡格雷（clopidogrel）结构同噻氯匹啶类似，抑制ADP诱导的血小板聚合作用 氯吡格雷经氧化生成2-氧基-氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物 常用剂量：75mg/d 应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷2012-11-1*北京大学药学院 聂氯吡格雷氯吡格雷2012-11-1*北京大学药学院 聂氯吡格雷的安全性氯吡格雷的安全性不良反应：比噻氯吡啶轻 血液：出血，紫癜等 胃肠道：恶心、胃肠道出血等 皮肤：皮疹 中枢神经系统：头痛、眩晕 相互作用： 与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险 与PPI合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用 2012-11-1*北京大学药学院 聂PPI与氯吡格雷的相互作用PPI与氯吡格雷的相互作用既往无心血管事件的患者既往有心血管事件的患者Odd Ratio 1.79 95%CI 1.62~1.97Odd Ratio 1.86 95%CI 1.63~2.12回顾性队列研究（n=14383），随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例 主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABGCirculation. 2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯吡格雷2012-11-1*北京大学药学院 聂PPI与氯吡格雷的相互作用？PPI与氯吡格雷的相互作用？可能机制： PPI与氯吡格雷竞争肝脏P450代谢， 氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素P450转化为有活性的分子， PPI 因抑制细胞色素P450 酶CYP2C19等活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。 2012-11-1*北京大学药学院 聂抗血小板药物比较抗血小板药物比较Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.荟萃：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA抗血小板药物治疗小结TIA抗血小板药物治疗小结大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～300mg/d 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d 如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA抗凝治疗TIA抗凝治疗减少TIA发作频率，防止脑卒中发生 药物 肝素钠 华法林 低分子肝素 新抗凝 双香豆素 2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA抗凝治疗应用建议TIA抗凝治疗应用建议抗凝治疗不作为常规治疗。 对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐使用抗凝治疗 TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗 2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA降纤治疗TIA降纤治疗考虑降纤治疗: 存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高 频繁发作 治疗药物： 选用巴曲酶或降纤酶2012-11-1*北京大学药学院 聂TIA 改善血循环 TIA 改善血循环 原理：与脑血管痉挛有关 治疗药物： 钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平 己酮可可碱 氢化麦角碱 尚无定论2012-11-1*北京大学药学院 聂null脑梗死脑梗死由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化 根据引起血管闭塞的原因不同，可分为： 脑血栓形成 脑栓塞 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血栓(Cerebral Thrombosis)脑血栓(Cerebral Thrombosis)指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。 最常见的类型 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血栓发病机制脑血栓发病机制动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压血脂异常2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血栓的病理生理过程脑血栓的病理生理过程2012-11-1*北京大学药学院 聂脑栓塞（Cerebral Embolism） 脑栓塞（Cerebral Embolism） 因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍。2012-11-1*北京大学药学院 聂脑栓塞 脑栓塞 栓子来源： 风湿性心脏病左心房壁血栓脱落； 细菌性心内膜炎赘生物脱落； 动脉粥样硬化斑块和附着物脱落 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血栓和脑栓塞脑血栓和脑栓塞2012-11-1*北京大学药学院 聂急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶2012-11-1*北京大学药学院 聂缺血半暗带的Mismatch模型缺血半暗带的Mismatch模型粉红色：良性低灌注区 黄色：灌注异常区 紫色：弥散异常区 深蓝色：核心坏死区2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死病理脑梗死病理缺血半暗区 及早溶栓可挽救半暗区 缺血再灌注 溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利 级联反应/瀑布效应： 细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离子平衡紊乱 兴奋性氨基酸毒性 自由基损伤 细胞内钙超载 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现多见于60岁以上老人 既往多有高血压、糖尿病或冠心病 病史 常在安静或睡眠中起病 病后数小时或数天内达高峰 多有明确的定位症状和体征 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死的辅助检查脑梗死的辅助检查血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 影像学检查： 头颅CT；头颅MRI、DWI、PWI；血管造影CTA、MRA、DSA；TCD等 直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死的治疗脑梗死的治疗治疗原则： 越早越好 分期或动态实施 个体化 2012-11-1*北京大学药学院 聂null脑梗死的治疗措施-急性期脑梗死的治疗措施-急性期一般支持治疗： 保持水电解质平衡 血压控制 血糖控制改善脑循环治疗: 溶栓治疗 降纤治疗 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法 其他治疗措施： 神经保护 抗脑水肿降颅压 护理 康复2012-11-1*北京大学药学院 聂卒中单元（stroke unit）卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。 核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者 卒中单元是治疗卒中的最佳方法，它的效果优于目前所有的治疗方法 2012-11-1*北京大学药学院 聂治疗效果比较治疗效果比较Meta分析2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死患者的血压控制脑梗死患者的血压控制急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足够的脑灌流 需要控制血压的情况： 血压过高引起心肾功能不全 收缩压>200mmHg 舒张压>120mmHg 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压>180mmHg 或舒张压>105mmHg，则应及时降血压治疗 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死患者的血压控制脑梗死患者的血压控制静脉给药β-阻滞剂或硝普钠 最好使用微量输液泵 降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血 2012-11-1*北京大学药学院 聂改善脑循环治疗改善脑循环治疗脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 溶栓治疗 降纤治疗 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法 2012-11-1*北京大学药学院 聂溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗： 静脉溶栓时间应在缺血发生后3～6h之内 国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTIS试验、NINDS（美国国立神经病与卒中研究院）试验。 中国有一项关于尿激酶（UK）的临床试验（“九五”公关课）。 美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。 2012-11-1*北京大学药学院 聂溶栓治疗-适应症溶栓治疗-适应症年龄18～75 岁； 发病在3h以内（尿激酶也可6h以内）； 脑功能损害的体征比较严重（NIHSS >4分）； 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变； 血压低于180/110mmHg 患者或家属签署知情同意书。2012-11-1*北京大学药学院 聂溶栓治疗-禁忌症溶栓治疗-禁忌症TIA或症状轻微的卒中 有出血倾向者 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 已口服抗凝药，且INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗 两次降压治疗后血压扔高于180/110mmHg 14日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性出血史 2012-11-1*北京大学药学院 聂溶栓治疗的实验室监测溶栓治疗的实验室监测凝血酶原时间 12~15秒 INR 0.8~1.5 部分活化凝血活酶时间 26~32秒 血小板计数 100~300× 109/L 2012-11-1*北京大学药学院 聂溶栓治疗药物溶栓治疗药物组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） 尿激酶 链激酶：不推荐使用2012-11-1*北京大学药学院 聂组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）制剂 天然：组织中提取 人工：基因重组技术——重组人组织型纤溶酶原激活剂 2012-11-1*北京大学药学院 聂组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）选择性纤溶酶原激活物 r t—PA对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用，其分子有一个纤维蛋白结合点，当与纤维蛋白结合时其触媒活性可增加1000～1800倍，使纤溶酶原迅速转化为纤溶酶来溶解血栓。 rt—PA不易与循环中的纤溶酶原结合，当血栓表面的纤溶酶释放入血循环后，可被血中的抗纤溶酶迅速灭活，一般不会引起全身性纤溶状态，所以出血副作用比较少。 2012-11-1北京大学药学院 聂*组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）适应症：脑梗死症状发生3小时之内，排除颅内出血 用法：症状发生后尽快给予 ，0.6~0.9mg/Kg。先将10%静推，剩余1小时内静滴。 安全性监测： 监测症状体征，血压，心率等； 24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药， 24小时后 CT无出血，可加用 2012-11-1*北京大学药学院 聂尿激酶尿激酶制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取 适应症：脑梗死症状发生6小时之内，排除颅内出血 用法：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。 2012-11-1*北京大学药学院 聂溶栓治疗药物选择溶栓治疗药物选择发病3h内： 首选rtPA，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶替代 发病3~6h ： 可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 2012-11-1*北京大学药学院 聂casecase男，68岁，早7点半出现头晕、视物旋转伴恶心、呕吐。 到医院时间：发病后1小时40分。 6年半前行颈椎病脊髓型手术。 用rt-PA静脉溶栓。 溶栓前：查体：向右、上注视有水平眼震，双侧病理征阳性。 溶栓后：症状和体征逐渐好转。null溶栓前-DMRI溶栓后10天MRI降纤治疗降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。 2012-11-1*北京大学药学院 聂降纤治疗时机降纤治疗时机脑梗死早期（特别是12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 应严格掌握适应证、禁忌证。 2012-11-1*北京大学药学院 聂降纤治疗药物降纤治疗药物巴曲酶：东菱克栓酶 降纤酶：蝮蛇克栓酶 蚓激酶 2012-11-1*北京大学药学院 聂东菱克栓酶东菱克栓酶2012-11-1*北京大学药学院 聂东菱克栓酶东菱克栓酶由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶 作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成 监护：给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用 用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理盐水静滴1小时 2012-11-1*北京大学药学院 聂抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使用抗凝剂 2012-11-1*北京大学药学院 聂抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗； 排除脑出血； 不适用于大面积缺血性脑梗死。 2012-11-1*北京大学药学院 聂抗凝治疗药物抗凝治疗药物普通肝素 低分子肝素 类肝素2012-11-1*北京大学药学院 聂抗血小板治疗抗血小板治疗多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48 小时内）开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。 推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4 周后改为预防剂量。 2012-11-1*北京大学药学院 聂血液稀释疗法血液稀释疗法稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉 作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环 禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后 2012-11-1*北京大学药学院 聂神经保护剂神经保护剂缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明神经保护剂的确切疗效 钙离子通道阻滞剂 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 神经介质及其受体 改善脑代谢的药物 抗自由基药物2012-11-1*北京大学药学院 聂降颅压治疗降颅压治疗大面积脑梗死发病后48h~5d为脑水肿高峰期 脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血 治疗药物： 渗透性脱水治疗： 甘露醇、甘油果糖 利尿治疗：合并心脏病；脑水肿症状严重 速尿、利尿酸 2012-11-1*北京大学药学院 聂甘露醇甘露醇渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。 作用快，20分钟起效，维持6－8小时。 用法：20％ 250ml，45～60分钟滴完，每6~8小时一次。 应用时机：一般在脑梗死发生后2-3天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。 2012-11-1*北京大学药学院 聂甘油果糖甘油果糖渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善 用法：静滴，每次250～500ml，每日1～2次，连续用药1～2周。 应用时机：一般在病情平稳后使用2012-11-1*北京大学药学院 聂总结：根据不同时期确定治疗方针总结：根据不同时期确定治疗方针2012-11-1*北京大学药学院 聂脑血管疾病的并发症脑血管疾病的并发症颅内高压综合征 血压改变 肺炎及肺水肿 血糖改变 吞咽困难 上消化道出血 尿失禁与尿路感染 脑卒中后抑郁与焦虑状态 心脏损害 急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 深部静脉血栓形成与肺栓塞 脑卒中合并癫痫 褥疮 体温异常 2012-11-1*北京大学药学院 聂脑梗死预后脑梗死预后病死率约10% 致残率50%以上 存活患者中40%以上复发 复发次数越多，致残率越高，最终成为血管性痴呆 2012-11-1北京大学药学院 聂*复习重点复习重点了解并熟悉脑血管疾病的病因 熟悉并掌握脑血管疾病的危险因素 熟悉并掌握脑血管疾病危险因素的干预 熟悉并掌握TIA患者预防性药物治疗措施 理解并掌握TIA抗血小板聚集药物的选择 熟悉脑梗死的治疗措施 熟悉急性脑梗死溶栓治疗的时机，可以选用的药物 理解并掌握急性脑梗死患者血压控制思路 2012-11-1*北京大学药学院 聂参考资料参考资料中国脑血管病防治指南（ 2007年版） 2010中国急性缺血性卒中诊治指南 AHA/ASA卒中二级预防指南 ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. J. Am. Coll. Cardiol. published online Nov 8, 2010; Framinghamheartstudy.http://www.framinghamheartstudy.org/risk/stroke.html 2012-11-1*北京大学药学院 聂nullnull