呼吸内科临床路径

呼吸内科临床路径 肺脓肿临床路径 ,2011年版, 一、肺脓肿临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为肺脓肿,ICD-10:J85.2,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗–呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.多有吸入史及口腔疾病。 2.畏寒发热～咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。 3.血白细胞升高或正常,慢性患者,。 4.胸部影像学肺脓肿改变。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.积极控制感染～合理应用抗生素。 2.痰液引流:体位引流～辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引。 3.支持治疗:加强营养～纠正贫血。 ,四,标准住院日为3–8周。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:J85.2肺脓肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白,CRP,、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,、血气分析, ,3,痰病原学检查及药敏, ,4,胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者病情选择:血培养、其他方法的病原学检查、胸部CT、有创性检查,支气管镜,等。 ,七,治疗方案与药物选择。 预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行～根据患者病情合理使用抗菌药物。 ,八,出院标准。 1.症状缓解～体温正常超过72小时。 2.病情稳定。 3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 ,九,变异及原因分析。 1.治疗无效或者病情进展～需复查病原学检查并调整抗菌药物～导致住院时间延长。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症～需要进行相关检查及治疗～导致住院时间延长。 3.有手术治疗指征需外科治疗者～转入外科治疗路径。 二、肺脓肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为肺脓肿(ICD-10:J85.2) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:3–8周 日期 住院第1–3天 住院期间 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果 要 ? 上级医师查房 ? 注意观察咳嗽、痰量的变化 诊 ? 明确诊断，决定诊治方案 ? 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 疗 ? 开化验单 ? 观察药物不良反应 工 ? 完成病历写 ? 住院医师书写病程 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规 ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 抗菌药物 ? 根据病情调整抗菌药物 ? 祛痰剂 ? 祛痰剂 重 临时医嘱: 临时医嘱: 点 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 复查血常规 医 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应? 复查胸片(必要时) 嘱 蛋白(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查、? 异常指标复查 血气分析 ? 病原学检查(必要时) ? 痰病原学检查及药敏 ? 有创性检查(必要时) ? 胸部正侧位片、心电图 ? 血培养、其他方法病原学检查、胸部CT、 有创性检查(必要时) ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者一般情况及病情变化 ? 入院护理评估、护理 ? 注意痰液变化，协助、指导体位引流 主要? 观察患者情况 ? 观察药物不良反应 护理 ? 静脉取血，用药指导 ? 疾病相关健康教育 工作 ? 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验 室检查及辅助检查 ? 进行戒烟、戒酒的建议和教育 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2( 2. 护士 签名 医师 签名 日期 出院前1–3天 住院第3–8周(出院日) 主 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 要 ? 评价治疗效果 ? 向患者交代出院后注意事项 诊 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 疗 ? 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? 二/三级护理常规(根据病情) ? 门诊随诊 重 ? 根据病情调整抗菌药物 点 ? 祛痰剂 医 ? 根据病情调整用药 嘱 临时医嘱: ? 血常规、胸片检查(必要时) ? 根据需要，复查有关检查 ? 观察患者一般情况 ? 帮助患者办理出院手续 主要? 注意痰液的色、质、量变化 ? 出院指导 护理 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 工作 ? 恢复期生活和心理护理 ? 出院准备指导 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 急性呼吸窘迫综合征临床路径 ,2011年版, 一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10:J80)。 ,二,诊断依据。 根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》 ,中华医学会重症医学分会～2006年,。 1.急性起病。 2.氧合指数,PaO/FiO,?200mmHg,不管呼气末正压22 水平,。 3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。 4.肺动脉嵌顿压?18mmHg～或无左心房压力增高的临床证据。如PaO/FiO?300mmHg且满足上述其他标准～则诊断22 为急性肺损伤,ALI,。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》,中华医学会重症医学分会～2006年,。 有创机械通气。 1.呼吸支持治疗:氧疗、无创机械通气或 2.保证组织器官灌注前提下～实施限制性的液体管理～对症支持治疗。 ,四,标准住院日:病情复杂多变～4–8周。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,病原学检查及药敏, ,4,胸片、心电图。 2.根据患者病情进行:胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查。 ,七,治疗方案与药物选择。 1.原发病治疗:如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。 2.呼吸支持治疗:氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气。 3.限制性的液体管理～对症支持治疗。 ,八,出院标准。 1.症状明显缓解。 2.病情稳定。 3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 ,九,变异及原因分析。 1.病因明确～需要进行相关诊断和治疗～导致住院时间延长。 2.治疗无效或者病情进展～需要进行相关诊断和治疗～导致住院时间延长。 3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症～需要进行相关诊断和治疗。 4.合并多器官功能障碍～转入相应路径。 二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10:J80) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4–8周 时间 住院第1–3天 住院期间 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果 要 ? 上级医师查房 ? 密切观察患者呼吸、氧合情况 诊 ? 明确ARDS的病因，进行原发病治疗及? 病情评估，根据患者病情变化选择相应呼疗 呼吸支持治疗 吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械工 ? 完善入院检查，完成病历书写 通气 作 ? 观察药物不良反应 ? 住院医师书写病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: ? ARDS护理常规 ? ARDS护理常规 ? 特级护理 ? 特级护理 ? 心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 ? 呼吸支持治疗(吸氧、无创通气或有创通气) ? 呼吸支持治疗(吸氧、无创通气或有? 抗菌药物 创通气) 临时医嘱: 重 ? 抗菌药物 ? 复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质 点 临时医嘱: ? 复查胸片 医 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 异常指标复查 嘱 ? 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、? 病原学检查 血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 ? 有创性检查(必要时) ? 病原学检查及药敏 ? 胸片、心电图 ? 胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心 漂浮导管等有创性检查(必要时) ? 对症处理 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 密切监测生命体征 ? 入院护理评估，护理计划 ? 注意痰液引流 主要? 随时观察患者情况 ? 观察治疗效果及药物反应 护理 ? 静脉取血，用药指导 ? 疾病相关健康教育 工作 ? 进行健康教育 ? 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1–3天 (出院日) 主 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 要 ? 评估治疗效果 ? 向患者交待出院后注意事项 诊 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 疗 ? 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? 二/三级护理(根据病情) ? 门诊随诊 ? 吸氧(必要时) 重 ? 根据病情调整抗菌药物 点 医 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、胸片(必要时) ? 根据需要，复查有关检查 ? 观察患者一般情况 ? 帮助患者办理出院手续 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 ? 出院指导 主要 ? 恢复期生活和心理护理 护理 ? 出院准备指导 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 结核性胸膜炎临床路径 ,2011年版, 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为结核性胸膜炎,ICD-10:A15.6,A16.5,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南–结核病分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.临床症状:可有发热、干咳、胸痛～可伴有呼吸困难。 2.体征:有胸腔积液体征。 3.影像学检查:X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 4.胸腔积液检查: ,1,为渗出液～白细胞数增高～以淋巴细胞和单核细胞为主。 ,2,腺苷脱氨酶,ADA,大于45U/L～胸液ADA与血清ADA比值大于1。 ,3,胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。 5.结核菌素试验呈阳性反应。 6.胸膜活检:胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位～可明显提高胸膜活检的阳性率。 7.除外其他原因引起的胸腔积液～抗结核治疗有效可以诊断。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南–结核病分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.抗结核治疗～疗程一般为6–12个月。 2.胸腔穿刺抽液:应尽早积极抽液～每周2–3次～每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。 3.糖皮质激素的应用:急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重～胸腔积液较多～可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗～每日15–30毫克～每天1次口服～待体温正常～全身中毒症状消除～胸液逐渐吸收后逐渐减量～一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者～不宜使用激素治疗。 4.对症支持治疗:退热、止咳、吸氧等。 ,四,标准住院日为10–14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病～但在住院期间不需特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2, 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白,CRP,、凝血功能、D–二聚体、结核抗体,ATA,、腺苷脱氨酶,ADA,、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,痰病原学检查:痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌, ,4,PPD皮试, ,5,胸部正侧位片、心电图、胸部B超, ,6,胸液检查:常规、生化、结核抗体,ATA,、腺苷脱氨酶,ADA,、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。 2.根据患者病情可选择:痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。 (七)出院标准。 1.症状好转～体温正常。 2.胸部X线提示胸液明显吸收。 3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm～不能定位抽液。 4.可耐受抗结核治疗～治疗后未观察到严重副作用。 ,八,变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症～需要进行相关诊断和治疗～导致住院时间延长。 2.胸膜炎已成慢性者～胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液～或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。 3.抗结核治疗后出现严重副作用。 二、结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14天 时间 住院第1–3天 ? 询问病史及体格检查 ? 进行病情初步评估 主 ? 完成病历书写 要 ? 明确胸腔积液诊断:X线、B超等检查 诊 ? 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 疗 ? 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 工 ? 明确结核相关检查:PPD皮试、结核抗体检测 作 ? 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 ? 根据病情应用药物及对症、支持治疗 长期医嘱: ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 二/三级护理 ? 普食 临时医嘱: ? X线、胸部B超 重 ? 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 点 ? 胸腔穿刺术 医 ? 胸液检查:常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 嘱 ? 结核抗体检测、PPD皮试 ? 痰涂片找抗酸杆菌×3 ? 痰培养分支杆菌 ? CRP ? 血气分析 ? 血肿瘤标志物 ? 入院处理与护理评估 ? 卫生健康宣教 主要 ? 评估患者各项资料:生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 护理 ? 按医嘱执行各项治疗 工作 ? 预约检查并及时运送病人检查 ? 住院治疗过程及出院计划解说 病情 ?无 ?有，原因: 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5–7天 ? 归档和评估各项检查结果 ? 追查胸膜活检病理结果 ? 根据胸水检查结果判断胸水性质 ? 观察PPD皮试结果 主 ? 观察PPD皮试结果 ? 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 要 ? 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 ? 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 诊 ? 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液疗 或胸腔闭式引流 工 ? 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 作 ? 必要时科内讨论、以及院内会诊 长期医嘱: 长期医嘱: ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 二/三级护理 ? 二/三级护理 ? 普食 ? 普食 重 ? 胸腔闭式引流术后护理 ? 胸腔闭式引流术后护理 点 临时医嘱: ? 抗结核治疗 医 临时医嘱: 嘱 ? 胸腔穿刺抽液术(必要时) ? 住院基础护理 ? 胸腔引流置管计量与护理 ? 患者检查指导 ? 服用抗结核药物健康教育 ? 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、? 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结 胸腔引流置管等各项检查、治疗并落果及时改善患者的护理问题 主要 实检查、治疗前后健康教育 护理 ? PPD皮试结果观察以及皮肤护理 工作 ? 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 ? 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 ? 密切观察药物疗效及不良反应 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8–13天 住院第14天(出院日) ? 观察抗结核药物疗效及不良反应 ? 评估基本生命体征 主 ? 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 ? 评估抗结核治疗副反应情况 要 ? 置管引流积液者观察置管引流通畅? 出院教育 诊 情况 ? 填写首页 疗 ? 出院小结观察 工 ? 抗结核药物疗效及不良反应 作 ? 出院后随诊及用药健康教育 长期医嘱: 出院医嘱: ? 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 ? 按结核性胸膜炎常规护理 ? 定期复诊，复查生化、肝肾功能 ? 二/三级护理 ? 必要时门诊复查或专科归口治疗 重 ? 普食 点 ? 胸腔闭式引流术后护理 医 ? 抗结核治疗 嘱 临时医嘱: ? 胸腔穿刺抽液术(必要时) ? B超等检查(复查) 主要 ? 胸腔闭式引流护理 ? 胸腔闭式引流拔管后护理 护理 ? 服用抗结核药物健康教育 ? 出院后随诊及用药健康教育 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 慢性肺源性心脏病临床路径 ,2011年版, 一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性肺源性心脏病,ICD–10:I27.9,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南,呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。 2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。 3.辅助检查:胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。 具有以上1加2条或1加3条～并排除其他心脏疾病即可作出诊断。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南,呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.治疗原发病。 2.降低肺动脉高压。 3.纠正心力衰竭。 ,四,标准住院日为15–30天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体,D–dimer,、血沉、C反应蛋白,CRP,、脑钠肽,BNP,、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,病原学检查, ,4,胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能,病情允许时,。 2.根据患者病情可选择:胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。 ,七,出院标准。 1.症状明显缓解。 2.临床稳定72小时以上。 ,八,变异及原因分析。 1.存在并发症～需要进行相关的诊断和治疗～延长住院 时间。 2.病情严重～需要呼吸支持者～归入其他路径。 二、慢性肺源性心脏病临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性肺源性心脏病(ICD-10:I27.9) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:15–30天 时间 住院第1-3天 住院期间 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 进行病情初步评估，病情严重程度分级 ? 评估辅助检查的结果 要 ? 上级医师查房 ? 根据患者病情调整治疗方案，处理可诊 ? 明确诊断，决定诊治方案 能发生的并发症 疗 ? 开化验单 ? 观察药物不良反应 工 ? 完成病历书写 ? 指导吸入装置的正确应用 ? 住院医师书写病程记录 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规 ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 控制性氧疗(根据病情) ? 控制性氧疗(根据病情) ? 心电、血氧饱和度监测(必要时) ? 心电、血氧饱和度监测(必要时) ? 吸痰(必要时) ? 吸痰(必要时) ? 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、? 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、 利尿剂 血管活性药、利尿剂 重 ? 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 ? 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 点 ? 糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时) ? 糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时) 医 临时医嘱: ? 根据病情调整药物 嘱 ? 血常规、尿常规、大便常规 临时医嘱: ? 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C? 对症治疗 反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查 ? 复查血常规、血气分析(必要时) ? 病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌? 异常指标复查 酶学、肺功能 ? 胸部CT、B超、下肢静脉超声(必要时) ? 维持水、电解质、酸碱平衡 ? 预防深静脉血栓(必要时) ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者一般情况及病情变化 ? 入院护理评估、护理计划 ? 观察疗效及药物反应 主要? 观察患者情况 ? 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导护理 ? 指导氧疗、吸入治疗 陪护人员协助患者拍背排痰方法 ? 静脉取血、用药指导 ? 疾病相关健康教育 工作 ? 进行戒烟建议和健康宣教 ? 协助患者完成实验室检查及辅助检查 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 变异 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1–3天 出院日 主 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 要 ? 评估治疗效果 ? 向患者交待出院后注意事项 诊 ? 确定出院日期及出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 疗 ? 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 基本同前 ? 出院带药 ? 根据病情调整 ? 门诊随诊 重 点 医 临时医嘱: 嘱 ? 根据需要，复查有关检查 ? 观察患者一般情况 ? 出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、坚持 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 康复锻炼、注意保暖、加强营养) 主要 ? 指导呼吸康复训练(根据需要) ? 帮助患者办理出院手续 护理 ? 恢复期心理与生活护理 ? 出院指导 工作 ? 出院准备指导 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 慢性支气管炎临床路径 ,2011年版, 一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性支气管炎,ICD-10:J42.x02,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息～每年发病至少3个月～并连续2年或以上者。 2.如每年发病持续不足3个月～而有明确的客观检查依据,如X线、肺功能等,亦可诊断。 3.排除其他心、肺疾患,如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等,引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.预防措施:戒烟和避免烟雾刺激～增强体质～提高免疫力。 2.控制感染。 3.祛痰、止咳。 4.解痉、平喘。 ,四,标准住院日为7–14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:J42.x02慢性支气管炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必须的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白,CRP,、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,病原学检查及药敏, ,4,胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况可选择:血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。 ,七,选择用药。 1.抗感染治疗。 2.祛痰、止咳药物。 3.解痉、平喘药物。 ,八,出院标准。 1.症状明显缓解。 2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 ,九,变异及原因分析。 1.治疗无效或者病情进展～需复查病原学检查并调整抗菌药物～导致住院时间延长。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症～需要进行相关检查及治疗～导致住院时间延长。 二、慢性支气管炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10:J42.x02) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–14天 日期 住院第1–3天 住院期间 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果 要 ? 上级医师查房 ? 注意观察咳嗽、痰量的变化 诊 ? 明确诊断，决定诊治方案 ? 病情评估，根据患者病情变化调整治疗疗 ? 完善入院检查 方案 工 ? 完成病历书写 ? 观察药物不良反应 作 ? 住院医师书写病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规 ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 抗菌药物 ? 根据病情调整抗菌药物 ? 祛痰剂 ? 祛痰剂 重 ? 支气管舒张剂(必要时) ? 支气管舒张剂(必要时) 点 ? 止咳药(必要时) ? 止咳药(必要时) 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 复查血常规 ? 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白? 复查胸片(必要时) (CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查 ? 异常指标复查 ? 痰病原学检查及药敏 ? 病原学检查(必要时) ? 胸部正侧位片、心电图 ? 有创性检查(必要时) ? 血气分析、胸部CT、肺功能(必要时) ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者一般情况及病情变化 ? 入院护理评估，护理计划 ? 注意痰液变化 主要 ? 观察患者情况 ? 观察药物疗效及不良反应 护理 ? 静脉取血，用药指导 ? 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪工作 ? 指导正确留取痰标本，协助患者完成实护人员协助患者拍背排痰方法 验室检查及辅助检查 ? 疾病相关健康教育 ? 进行戒烟、戒酒的建议和教育 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2 2. 护士 签名 医师 签名 日期 出院前1–3天 出院日 主 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 要 ? 评价治疗效果 ? 向患者交代出院后注意事项 诊 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 疗 ? 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? 二/三级护理常规(根据病情) ? 门诊随诊 ? 根据病情调整抗菌药物 ? 祛痰剂 重 ? 支气管舒张剂(必要时) 点 ? 止咳药(必要时) 医 ? 根据病情调整用药 嘱 临时医嘱: ? 血常规、胸片检查(必要时) ? 根据需要，复查有关检查 ? 观察患者一般情况 ? 帮助患者办理出院手续 ? 注意痰液的色、质、量变化 ? 出院指导 主要 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 护理 ? 恢复期生活和心理护理 工作 ? 出院准备指导 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 特发性肺纤维化临床路径 ,2011年版, 一、特发性肺纤维化临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为特发性肺纤维化(ICD-10:J84.109)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》,中华医学会～人民卫生出版社,～《间质性肺疾病指南》,英国胸科学会与澳大利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会～2008年,。 1.有外科肺活检资料。 ,1,肺组织病理学表现为UIP特点。 ,2,除外其他已知病因所致的间质性肺疾病。 ,3,肺功能异常～表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。 ,4,胸片和胸部HRCT有典型的异常影像。 2.无外科肺活检资料,临床诊断,。 缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF～但如果病人免疫功能正常～且符合以下所有主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件～可临床诊断IPF。 ,1,主要条件: ?除外已知原因的间质性肺疾病, ?肺功能表现异常～包括限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍, ?胸部HRCT表现为双肺网格状改变～晚期出现蜂窝肺～少伴有磨玻璃影, ?经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗检查不支持其他疾病的诊断。 ,2,次要条件: ?年龄,50岁, ?隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难, ?起病?3个月, ?双肺听诊可闻及吸气性Velcro音。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》,中华医学会～人民卫生出版社,～《间质性肺疾病指南》,英国胸科学会与澳大利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会～2008年,。 1.对症、支持治疗。 2.小剂量糖皮质激素。 3.免疫抑制剂/细胞毒药物。 4.改善纤维化治疗。 ,四,标准住院日为10–14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:J84.109特发性肺纤维 化疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2, 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白,CRP,、血气分析、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图, ,4,肺功能,病情允许时,:常规通气功能、弥散功能, ,5,支气管肺泡灌洗液检查,病情允许,, ,6,肺活检,必要时且病情允许,。 2.根据患者情况可选择:D–二聚体、肿瘤标志物、病原学检查、超声心动图等。 ,七,药物选择。 1.糖皮质激素。 2.免疫抑制剂/细胞毒药物。 3.抗氧化制剂。 4.改善纤维化制剂。 5.其他辅助治疗:肺康复治疗,低氧血症进行氧疗～以及对症治疗。 ,八,出院标准。 症状好转～生命体征平稳。 ,九,变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症～需要进行相关诊断和治疗～导致住院时间延长。 2.病情较重～出现并发症,如气胸、呼吸衰竭、严重肺部感染等,～退出本路径～转入相应路径。 3.常规治疗无效或加重～退出本路径。 二、特发性肺纤维化临床路径表单 适用对象:第一诊断为特发性肺纤维化(ICD-10:J84.109) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–14天 时间 住院第1–3天 住院期间 主 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 要 ? 进行病情初步评估 ? 核查辅助检查的结果是否有异常 诊 ? 上级医师查房 ? 观察药物不良反应 疗 ? 开化验单，完成病历书写 ? 住院医师书写病程记录 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规 ? 一/二/三级护理(根据病情) ? 一/二/三级护理(根据病情) ? 对症治疗 ? 对症治疗 ? 吸氧(必要时) ? 吸氧(必要时) ? 糖皮质激素 ? 糖皮质激素 ? 免疫抑制剂 ? 免疫抑制剂 重 ? 改善纤维化制剂 ? 抗纤维化制剂 点 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 对症处理 嘱 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感? 复查血常规、肝肾功能 染性疾病筛查 ? 胸片检查(必要时) ? 胸正侧位片、心电图 ? 异常指标复查 ? 血气分析、胸部高分辨CT、血培养、B超 ? 支气管肺泡灌洗液检查 ? 根据患者情况进行:D–二聚体、肿瘤标志? 肺活检 物、病原学检查、超声心动图 ? 常规肺通气功能+弥散功能 ? 对症处理 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者一般情况及病情变化 ? 入院护理评估、护理计划 ? 观察治疗效果及药物反应 主要? 随时观察患者情况 ? 疾病相关健康教育 护理 ? 静脉取血、用药指导 工作 ? 进行戒烟、戒酒的建议和教育 ? 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1–3天 出院日 主 ? 上级医师查房 ? 完成出院小结 要 ? 评估治疗效果 ? 向患者交待出院后注意事项 诊 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 疗 ? 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? 二/三级护理(根据病情) ? 门诊随诊 ? 对症治疗 ? 吸氧(必要时) ? 糖皮质激素 ? 免疫抑制剂 重 ? 改善纤维化制剂 点 医 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、肝肾功能 ? 复查胸片(必要时) ? 根据需要，复查有关检查 ? 观察患者一般情况 ? 帮助患者办理出院手续 主要 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 ? 出院指导 护理 ? 恢复期生活和心理护理 工作 ? 出院准备指导 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 胸膜间皮瘤临床路径 ,2011年版, 一、胸膜间皮瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胸膜间皮瘤,ICD–10:C45.0,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南,呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》,欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会～2010年,。 1.有接触石棉或放疗的经历。 2.临床表现:呈非特异性～可有呼吸困难、胸痛～或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻。晚期可出现吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner’s综合征。 3.体格检查:可有单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消失。 4.实验室检查:可见贫血、血小板数增多～血清间皮素相关蛋白,SMRP,升高。 5.胸部X线显示胸腔积液～或见胸膜/壁包块。 6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块～伴或不伴小叶间隔增厚。 7.胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮瘤。 8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南,呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》,欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会～2010年,。 根据分级及病人情况决定治疗方案～包括手术、放疗和/或化疗以及对症支持治疗: ,1,IMIG?级者:心肺功能良好～可转外科手术治疗,心肺功能较差～可暂予支持治疗并观察进展。 2,IMIG?-?级者:心肺功能良好～可选择先行化疗 , 再转外科手术治疗～术后放疗,如手术不能切除者～则行化疗,,或选择先行外科手术～再先后行化疗、放疗,心肺功能较差者～则行化疗。 ,3,IMIG IV级者则直接进行化疗。 ,四,标准住院日为14–20天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:C45.0胸膜间皮瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,入院后第1–3天,治疗前评价,。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血前检查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,、血清间皮素相关蛋白,SMRP,、癌胚抗原,CEA,, ,3,心电图、心脏彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增强CT、PET–CT, ,4,有胸腔积液时～行胸膜活检～送病理组织学检查, ,5,若胸膜活检未能明确诊断～行胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查, 6,若胸膜活检未能明确诊断～胸部CT导向下经皮肺, 活检～病理组织学检查。 2.根据患者病情可选择:胸部MRI、纵隔镜。恶性胸膜间皮瘤的诊断应基于免疫组化检查。免疫组化检测包括核标志物,抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体,、膜标志物,抗上皮膜抗体EMA,。对于上皮样间皮瘤～可采用抗细胞角蛋白抗体,CK,5/6～抗D2–40或抗间皮素抗体等以及两种具有阴性诊断价值的标志物,抗Ber–EP4抗体～一种膜标志物,抗甲状腺转录因子1抗体～一种核标志物～或抗癌胚抗原单克隆抗体、抗B72–3抗体、抗MOC–31抗体、抗雌激素/孕酮抗体、抗EMA抗体、胞浆染色,以确认诊断。为了鉴别肉瘤样间皮瘤与鳞癌和移行细胞癌～推荐使用两种广谱的抗角蛋白抗体和两种具有阴性预测价值的标志物,如抗CD34抗体和抗B细胞淋巴瘤2抗体标志物、抗结蛋白抗体、 抗S100抗体,以明确诊断。 3.评估心肺功能。 ,七,治疗方案与药物选择。 2首选化疗方案如下:培美曲塞500mg/m 静脉滴注第1 2天～顺铂 75mg/m 静脉滴注第1天或卡铂AUC,曲线下面积,=5静脉滴注第1天～每间隔21天给药一次。 次选化疗方案可选择以下其中一种: 2,1,健择1000mg/m静脉点滴第1、8天,顺铂80– 2100mg/m静脉点滴第1天～每间隔21天给药一次。 2 ,2,培美曲塞500mg/m静脉滴注第1天～每间隔21天给药一次。 2,3,长春瑞滨25mg/m静脉滴注第1、8天,每间隔21天给药一次。 ,八,出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理并发症和/或合并症。 ,九,变异及原因分析。 1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害及其他合并症者～需进行相关的诊断和治疗～可适当延长住院时间。 2.有行外科手术指征者～转入外科治疗路径。 3.需行放射治疗～出院在门诊进行。 二、胸膜间皮瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为胸膜间皮瘤(ICD–10:C45.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14–20天 住院日期: 时间 住院第1天 住院第2–4天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成住院病历及首次病程记录书写 ? 完成入院检查 主 ? 开化验单及检查申请单 ? 注意观察患者体温、咳嗽、痰量的情况 要 ? 进行病情评估 ? 核查辅助检查的结果是否有异常 诊 ? 需胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔镜等手术时? 住院医师完成上级医师查房意见记录等病历疗 向患者及家属交待病情、手术风险及术后书写 工 注意事项 ? 向患者及家属交代病情及胸腔穿刺有关注意作 ? 患者家属签署手术知情同意书 事项 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 呼吸内科护理常规、二级护理 ? 二级护理常规 ? 胸腔闭式引流二级护理 ? 普食 ? 普食 ? 镇痛 ? 镇痛 ? 止咳 ? 止咳 临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 胸腔穿刺抽液 点 ? 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝? 胸液常规、生化、细菌培养、ADA、找抗酸杆医 血功能、输血前检查 菌及癌细胞、间皮瘤细胞 嘱 ? 肿瘤标志物(CEA、CA125、NSE、CYFRA21等) ? 胸膜活检 ? 肌钙蛋白、心肌酶 ? 若胸液大量行胸腔置管闭式引流，记录引流 ? 血清间皮素相关蛋白 量，第一次抽液不超过800ml ? 结核菌素试验 ? 胸部增强CT ? 抗结核抗体 ? 腹部增强CT ? 心电图、胸片 ? 胸部B超胸积液定位 ? 腹部及心脏彩超 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教(胸液知识) 护理 ? 入院护理评估 ? 指导胸穿后注意事项 工作 ? 预防胸膜反应及复张后肺水肿 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5–7天 住院第7–8天 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛等? 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、 情况 呼吸困难、肺部体征等情况 ? 观察胸液引流情况 ? 胸液引流情况，水柱波动情况，若引流液主 ? 根据血液检查结果、胸液常规、胸片、B减少，小于30ml/d，水柱不动，考虑拔除要 超结果制定下一步诊疗方案 胸腔引流管 诊 ? 核查腹部、胸部增强CT结果 ? 核查病理结果，明确诊断 疗 ? PET–CT(必要时) ? 复查胸片了解胸液吸收情况 工 ? 心肺功能评估 ? 若诊断未明，与患者家属签署胸腔镜胸膜 作 ? 根据各项结果决定下一步治疗方案 组织活检同意书 ? 准备行化疗治疗 ? 住院医师完成上级医师查房意见记录等 ? 请外科，有无手术指征 病历书写 ? 住院医师完成上级医师查房意见记录及病 情记录 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规、二级护理 ? 呼吸内科护理常规、二级护理 ? 胸腔闭式引流二级护理 ? 胸腔闭式引流二级护理 ? 普食 ? 普食 重 ? 镇痛 ? 镇痛 点 ? 止咳 ? 止咳 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 请相关科室会诊 ? 有条件内科胸腔镜检查活检 ? 胸片检查 ? 活检组织送病理学检查 ? 若胸液吸收，胸液小于50ml/d，拔除胸腔? 胸腔置管水封瓶引流，记录引流量 引流管 ? 观察患者病情变化 主要 ? 观察患者症状、体征变化 ? 心理与生活护理 护理 ? 心理与生活护理 工作 ? 指导胸腔镜胸膜活检后注意事项 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第15-20天 时间 住院第8–14天 (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否出院 ? 住院医师完成病历书写 ? 复查胸部CT 主 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，? 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、要 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊呼吸困难、肺部体征等情况 诊 的时间、地点 ? 选择化疗药物进行化疗 疗 ? 化疗前、化疗期间及化疗后复查血常规、工 肝肾功能 作 ? 成分输血、抗感染等支持治疗(必要时) ? 注意化疗药物的不良反应 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸内科护理常规、二级护理 ? 呼吸内科护理常规二级护理 ? 普食或半流饮食 ? 血压、脉搏、呼吸和心率q8h ? 镇痛 ? 普食或半流饮食 ? 止咳 ? 镇痛 ? 叶酸、VitB 12重 ? 止咳 点 ? 补液治疗(水化) 临时医嘱: 医 ? 复查胸部CT 嘱 临时医嘱: ? 化疗 出院医嘱: ? 输血(必要时) ? 出院带药 ? 复查血、尿、大便常规 ? 出现呼吸困难、胸痛等症状应立即就诊 ? 肝肾功能、电解质 ? 若有手术指征，转外科治疗 ? 复查血清间皮素相关蛋白 ? 若需放疗，在门诊进行 主要 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 心理与生活护理 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 原发性支气管肺癌临床路径 ,2011年版, 原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程 一、 ,一,适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌,ICD–10:C34/D02.2, 行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-10-CM-3:32.29/32.3–32.5)。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南,呼吸病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南,中国版,》,NCCN指南中国版专家组,～《2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》,NCCN小细胞肺癌专家组,。 1.临床表现:咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner’s征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现,副癌综合征,等。 2.辅助检查:,1,胸部影像学检查,,2,病理学检查:痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。 3.评价肿瘤转移情况的相关检查:腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PET–CT等。 4.根据上述检查结果进行临床分期。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南,呼吸病学分册》,中华医学会编 著～人民卫生出版社,～《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南,中国版,》,NCCN指南中国版专家组,～《2009年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》,NCCN小细胞肺癌专家组,。 1.非小细胞肺癌治疗原则。 ?期 ?期 ?a期 ?b期 ?期 非小细胞肺癌 手术治疗～手术～术后1.手术后化疗化、放疗为化疗加支持 完全切除推荐辅助化,或加放疗, 主～T4中侵治疗～姑息 者～不推荐疗 2.化疗+放疗 犯隆突气管性放疗～合 辅助化疗或3.化疗+手术+手术或加放适者靶向治 辅助放疗 化疗,或加放疗和化疗、疗# 疗, 合适者靶向 4.靶向治疗# 治疗# #对于一线治疗失败的患者～且有指征者～可以考虑靶向治疗～其中包括表皮生长因子受体,EGFR,酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。 2.晚期非小细胞肺癌治疗原则。 推荐以化疗为主～放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗4–6个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。 3.小细胞肺癌治疗原则。 临床分期为?期的小细胞肺癌～推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术～术后仍为pN～推荐4–6周期的EP方案化疗,0 如为pN+～推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的I期小细胞肺癌～推荐同期化放疗的治疗。 ?和?期小细胞肺癌～如果PS?2～推荐同期化放疗的治疗,如果由于合并症而致PS,2～首选化疗～必要时加上放射治疗。 ?期小细胞肺癌～首选治疗模式为全身化疗～EP方案为标准治疗方案,伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。 ,四,标准住院日为8–14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10:C34/D02.2原发性支气管肺癌疾病编码。 2.有手术治疗指征需外科治疗者～转入外科治疗路径。 3.如患者一般情况较差～KPS评分,60,或ZPS评分,2,～不进入该临床路径。 4.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况～不进入该临床路径。 5.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,、肿瘤标志物检查, ,3,肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图, ,4,影像学检查:胸片正侧位、胸部CT,平扫，增强扫描,、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT。 2.根据患者病情可选择的检查项目: ,1,纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗, ,2,全身PET–CT。 ,七,治疗方案与药物选择。 1.化疗方案。 ,1,非小细胞肺癌。 1,GP方案: 2吉西他滨1000–1250mg/m静脉滴注第,、,天～顺铂 275mg/m或卡铂AUC=5静脉滴注第1天～21日为一周期。 2,DP方案: 多西他赛75mg/m?静脉滴注第1天～顺铂75mg/m?或卡铂AUC=5静脉滴注第1天～21日为一周期。 3,NP方案: 长春瑞滨25mg/m?静推10分钟第1、8天～顺铂 80mg/m?静滴第1天～21日为一周期。 4,TP方案: 紫杉醇175mg/m?静滴3小时第1天～顺铂75mg/m?或卡铂AUC=5静滴第1天～21日为一周期。 5,PP方案,非鳞癌,: 培美曲塞500mg/m?静滴第1天～顺铂75mg/m?或卡铂 AUC=5静滴第1天～21日为一周期。 非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞:多西他赛75mg/m?静滴第1天～21日为一周期,或培美曲塞500mg/m?静滴第1天～21日为一周期。 ,2,小细胞肺癌 1,EP方案: 顺铂80mg/m?静滴第1天～依托泊苷100mg/m?静滴第1-3天～21天为一周期。 2,IP方案: 伊立替康60mg/m?静滴第1、8、15天～顺铂60mg/m?静滴第1天～28日为一周期。 3,CAV方案: 多柔比星40–环磷酰胺1000mg/m?静推或静滴第1天～ 50mg/m,或表柔比星?60mg/m?,静推第1天～长春新碱1mg/m?静推第1天～21–28日为一周期。 小细胞肺癌的二线治疗:一线化疗后3个月内进展～二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨,一线化疗后3个月后进展～二线化疗首选托泊替康单药或联合用药,6个月后进展～选用初始治疗有效的方案。 2.靶向治疗。 非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据～推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。 3.抗肿瘤药物毒副反应的防治。 包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾 毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。 4.并发症及转移灶的综合治疗。 ,八,出院标准。 1.生命体征平稳。 2.没有需要继续住院处理的并发症。 ,九,变异及原因分析。 1.有影响肺癌治疗的合并症～需要进行相关的诊断和治疗。 2.治疗过程中出现并发症和/或抗肿瘤药物严重毒副反应。 二、原发性支气管肺癌临床路径表单 适用对象:第一诊断为原发性支气管肺癌(ICD-10:C34/D02.2) 行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号或ID号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:8–14天 时间 住院第1–3天 住院期间 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 主 ? 评估辅助检查结果 ? 完成病历书写 要 ? 选择化疗方案 ? 开化验单及检查申请单 诊 ? 根据病情需要，完成相关科室会诊 ? 主管医师查房 疗 ? 住院医师完成病程日志 ? 初步确定诊疗方案 工 ? 签署化疗知情同意书、自费用品作 书、授权委托同意书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 呼吸科二级护理 ? 呼吸科二级护理 ? 普食 ? 普食 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 预处理(视化疗方案) ? 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感? 化疗药物 重 染性疾病筛查、肿瘤标志物检查 ? 放疗(视病情、治疗方案) 点 ? 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心? 对症处理 医 动图 ? 水化、利尿(视化疗方案) 嘱 ? 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT、腹? 化疗药物毒副反应的处理 部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或? 其他特殊医嘱 增强CT ? PET–CT、24小时动态心电图、超声心动 图等(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教 主要 ? 入院护理评估，护理计划 ? 提醒患者化疗期间注意事项 护理 ? 静脉取血 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 工作 ? 协助完成各项实验室检查及辅助检查 ? 辅助戒烟 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第8-14天 时间 出院前1–3 天 (出院日) 主 ? 上级医师查房，治疗效果评估 ? 完成出院小结 要 ? 进行病情评估 ? 向患者交待下次化疗(按疗程情况) 诊 ? 确定是否符合出院标准、是否出院 的时间及出院后注意事项 疗 ? 确定出院后治疗方案 ? 预约复诊日期 工 ? 完成上级医师查房纪录 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 呼吸内科护理常规 ? 出院带药 ? 二/三级护理(根据病情) ? 门诊随诊 临时医嘱: ? 根据需要，复查有关检查 重 ? 对症处理 点 ? 放疗(视病情、治疗方案) 医 ? 化疗药物毒副反应的处理 嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 观察患者一般情况 ? 告知复诊计划，就医指征 ? 观察疗效、各种药物作用和副作用 ? 帮助患者办理出院手续 主要? 恢复期生活和心理护理 ? 出院指导 护理 ? 出院准备指导 工作 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名