平度市人民医院处方点评管理规范(试行)

平度市人民医院处方点评管理规范(试行) 平度市人民医院处方点评管理规范(试行) 第一章 总 则 第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方》、《医院处方点评管理规范(试行)》等有关法律、法规、规章，制定本规范。 第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院按照本规范， 建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。 第四条 医院加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定;定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育;制定并落实持续质量改进措施。 第二章 组织管理 第五条 医院处方点评工作在医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会领导下，由药剂科、医务科和质检科共同组织实施。 第六条 根据医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药事管理委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条 医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件: (一)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识; (二)具备中级以上药学专业技术职务任职资格: 第三章 处方点评的实施 第九条 医院药剂科应当会同医务科、质检科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作》(附件)对门急诊处方进行点评;病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据实际情况另行制定。 第十一条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 第十二条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通 知医务科、质检科和药剂科。 第十三条 医院利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。 第四章 处方点评的结果 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十四条 第十五条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 第十六条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: (一)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; (二)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; (三)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未 执行双签名规定); (四)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的; (五)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的; (六)未使用药品规范名称开具处方的; (七)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; (八)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的; (九)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的; (十)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的; (十一)单张门急诊处方超过五种药品的; (十二)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的; (十三)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的; (十四)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; (十五)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方: (一)适应证不适宜的; (二)遴选的药品不适宜的; (三)药品剂型或给药途径不适宜的; (四)无正当理由不首选国家基本药物的; (五)用法、用量不适宜的; (六)联合用药不适宜的; (七)重复给药的; (八)有配伍禁忌或者不良相互作用的; (九)其它用药不适宜情况的。 第十八条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方: 1.无适应证用药; 2.无正当理由开具高价药的; 3.无正当理由超说明书用药的; 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 第五章 点评结果的应用与持续改进 第十九条 医院药剂科应当会同医务科、质检科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方;根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会;发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 第二十条 医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会应当根据药剂科会同医务科、质检科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床 用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 第二十一条 医院将处方点评结果纳入相关科室及其医务人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。 第六章 监督管理 第二十二条 医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施;对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理;一个考核周期药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。 附: 1、处方点评工作表 2、医院处方点评专家组 3、医院处方点评工作小组 处方点评工作表 注: 1.有,1 无,0;结果保留小数点后一位。 A:用药品种总数; B:平均每张处方用药品种数 = A/处方总数; C:使用抗菌药的处方数; D:抗菌药使用百分率= C/处方总数; E:使用注射剂的处方数; F:注射剂使用百分率= E/处方总数; G:处方中基本药物品种总数; H:国家基本药物占处方用药的百分率= G/A; I:处方中使用药品通用名总数; J:药品通用名占处方用药的百分率=I/A; K:处方总金额; L:平均每张处方金额,K/处方总数。 O:合理处方总数 P:合理处方百分率:O/处方总数 2.存在问题代码 (1)不规范处方 : 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定); 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的; 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的; 1-6.未使用药品规范名称开具处方的; 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的; 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的; 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的; 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的; 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的; 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的; 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 (2)用药不适宜处方: 2-1.适应证不适宜的; 2-2.遴选的药品不适宜的; 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的; 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的; 2-5.用法、用量不适宜的; 2-6.联合用药不适宜的; 2-7.重复给药的; 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的; 2-9.其它用药不适宜情况的。 (3)出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方: 3-1.无适应证用药; 3-2.无正当理由开具高价药的; 3-3.无正当理由超说明书用药的; 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 附件2: 医院处方点评专家组 组 长:李 鹏 副组长:国大鹏 王伟滨 成 员:于宏伟 郝明海 王晓平 郭江波 荆春明 张书仁 附件3: 组 长:王伟滨 副组长:赵东平 成 员:李有忠 李积昌 赵东平 医院处方点评工作小组 刘克令 张建军