护理不良事件培训记录

护理不良事件培训记录 儿科护理不良事件相关内容培训记录 培训时间:2014年7月9日 培训人:阿曼古努来克 参加人员: 培训内容: 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 二、分类 (一)惩罚性不良事件: 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理 不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长 不按时报告。 (二)非惩罚性不良事件:病人发生脱管、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全(不良)事件、事故管理小组参考以下分级讨论进行评定。 1、 分级标准 0级:事件已发生，但在执行前被制止。 1级:事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级:轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级:中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级:永久性功能丧失。 6级:死亡。 2、评定 (1)0级:非惩罚性不良事件 (2)1级:按护理不良事件C级处理 (3)2级:按护理不良事件B级处理 (4)3级:按护理不良事件A级处理 (5)4-6级:参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理、常规，遵守护理服务职业道德。 2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3)各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4)发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6)发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7)各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8)对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见;缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9)发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10)发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件主动报告激励机制 一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。 二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。 三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。 四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。 五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。 六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。 七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。 八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。 九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。 十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。 护理不良事件包括: 1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外 5.静脉输液意外 6.使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外 9.各种管道脱落 10.病人院内自杀/走失 11.病人院内跌倒 12.意外针刺伤 13.药物不良反应 14.其他需要报告的意外事例。