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家庭健康档案

2017-09-19 38页 doc 1MB 134阅读

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家庭健康档案家 庭  基  本  情 况 建档日期 □□□□□□□□ 家庭档案编号 □□-□□□-□□-□□□ 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 户主姓名 家庭人口数(户口数) 人 现住人口数 人 家庭平均月收入:(指全家成员年收入总和除以12) 元 住...
家庭健康档案
家 庭  基  本  情 况 建档日期 □□□□□□□□ 家庭档案编号 □□-□□□-□□-□□□ 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 户主姓名 家庭人口数(户口数) 人 现住人口数 人 家庭平均月收入:(指全家成员年收入总和除以12) 元 住房类型 1.平房 2.楼房            □ 住房使用面积 平方米 家庭燃料类型 1.煤气/天然气 2.电 3.煤炉 4.沼气 5. 其他            □ 厕所类型 居室内厕所 1.水冲式 2. 其他                      □ 居室外厕所 1.完整下水道水冲式2.粪便分离式3.双瓮漏斗式 4.三联沼气式 5.三格化粪池式 6.其他      □ 公共厕所(注明类型) 家 庭 成 员 信 息 序号 姓名 健康档案号 与户主关系 主要健康问题 档案存放地 户主 个  人  健  康  档  案 建档日期 □□□□□□□□ 个人档案号 □□-□□□-□□-□□□-□□ 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 个 人 基 本 信 息 姓名 性别 1男 2女 □ 籍贯 民族 □□ 身份证号 出生日期 □□□□□□□□ 宗教信仰 1.无信仰  2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教 6.天主教  7.其他                                      □ 婚姻状况 1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居                  □ 文化程度 1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历                            □ 常住类型 1.户籍 2.非户籍                                      □ 户口类别 1.农业 2.非农业                                      □ 来兵团日期 □□□□□□□□ 职 业 □□(如退离休请注明    ) 现住址 邮政编码 所属派出所 所属居委会 住宅电话 手机 E-Mail 工作单位 单位电话 *医疗费用 支付方式 1.全公费  2.部分公费  3.职工医保  4.居民医保  5.新农合  6.工伤保险 7.生育保险  6.商业医疗保险  7.医疗救助  8.全自费  9.其他    □/□/□ 医保号 定点医疗单位 特殊类型人群 1.低保  2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他                              □ 特殊职业病危险因素接触史 1.否 2.是:                      □ 个 人 健 康 相 关 信 息 身  高 m 体    重 kg 腰  围 cm 臀  围 cm 体质指数 腰臀比 心  率 次/分 血    压 /    mmHg 血  糖 mmol/L 血  型 1.A型  2.B型  3.O型  4.AB型 □ RH类型 老年人躯体活动能力 1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖               □ 心肺听诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 肝脾触诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 胸部透视 1.阴性  2.阳性                                           □ 心电图 1.阴性  2.阳性                                           □ 生育史 孕(  )产(  ) 月经史 初潮年龄  岁  天(持续天数)/   天(间隔天数)绝经年龄  岁 *药物过 敏史 1.无  有:2.青霉素 3.磺胺  4.链霉素 5.其他过敏物质                                            □ 患病史 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它              □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 手术史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    外伤史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    输血史 1.无 2.有:原因1    时间    /原因2    时间    地方病 病史 是否到过地方病危险地区 1.否  2.是                      □ 是否患 有地方 病 1.否 2.是:患病时间                                □ 患病类型 1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病) 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它                  □ 是否治愈 1.否 2.是:治愈时间                      □ 家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 1.高血压  2.糖尿病  3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病  8.肝炎  9.脑卒中  10.先天畸形 11.其它      遗传病史 1.无  2.有:疾病名称                                        □ 有无残疾 1.无残疾  2.听力残疾  3.言语残疾  4.肢体残疾  5.智力残疾      6.视力残疾  7.精神残疾    残疾证号              □/□/□/□ 生 活 行 为 习 惯 吸烟史 是否吸烟 1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟                  □ 开始吸烟年龄         岁 戒烟年龄         岁 开始吸烟时间           年 戒烟原因 吸烟量 1.偶尔 2.少量 3.经常                  □ 饮酒史 是否饮酒 1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒              □ 开始饮酒年龄         岁 戒酒年龄         岁 开始饮酒时间           年 戒酒原因 饮酒类型 1.色酒  2.啤酒  3.白酒              □/□ 饮 酒 量 1.少量  2.中量  3.大量                  □ 饮酒频率 1.偶尔  2.少量  3.经常                  □ 体育锻炼情况 锻炼频率 1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □ 每次锻炼时间 1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上  □ 锻炼类型 1.无氧运动 2.有氧运动                  □ 坚持锻炼时间         年 饮食 习惯 饮食类型 1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食 7.辛辣 8.其它                             □ 每次饮食量         克 睡眠 情况 睡眠质量 1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游 6.其它                                       □ 每天睡眠         小时 生活 方式 心理状况 1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它    □/□/□ 居住环境 家中煤火取暖 1.否 2.有  已有      年      □ 长期居住地 1.城市 2.农村                □ 个  人  健  康  档  案 建档日期 □□□□□□□□ 个人档案号 □□-□□□-□□-□□□-□□ 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 个 人 基 本 信 息 姓名 性别 1男 2女 □ 籍贯 民族 □□ 身份证号 出生日期 □□□□□□□□ 宗教信仰 1.无信仰  2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教 6.天主教  7.其他                                      □ 婚姻状况 1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居                  □ 文化程度 1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历                            □ 常住类型 1.户籍 2.非户籍                                      □ 户口类别 1.农业 2.非农业                                      □ 来兵团日期 □□□□□□□□ 职 业 □□(如退离休请注明    ) 现住址 邮政编码 所属派出所 所属居委会 住宅电话 手机 E-Mail 工作单位 单位电话 *医疗费用 支付方式 2.全公费  2.部分公费  3.职工医保  4.居民医保  5.新农合  6.工伤保险 7.生育保险  6.商业医疗保险  7.医疗救助  8.全自费  9.其他    □/□/□ 医保号 定点医疗单位 特殊类型人群 1.低保  2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他                              □ 特殊职业病危险因素接触史 1.否 2.是:                      □ 个 人 健 康 相 关 信 息 身  高 m 体    重 kg 腰  围 cm 臀  围 cm 体质指数 腰臀比 心  率 次/分 血    压 /    mmHg 血  糖 mmol/L 血  型 1.A型  2.B型  3.O型  4.AB型 □ RH类型 老年人躯体活动能力 1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖               □ 心肺听诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 肝脾触诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 胸部透视 1.阴性  2.阳性                                           □ 心电图 1.阴性  2.阳性                                           □ 生育史 孕(  )产(  ) 月经史 初潮年龄  岁  天(持续天数)/   天(间隔天数)绝经年龄  岁 *药物过 敏史 1.无  有:2.青霉素 3.磺胺  4.链霉素 5.其他过敏物质                                            □ 患病史 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它              □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 手术史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    外伤史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    输血史 1.无 2.有:原因1    时间    /原因2    时间    地方病 病史 是否到过地方病危险地区 1.否  2.是                      □ 是否患 有地方 病 1.否 2.是:患病时间                                □ 患病类型 1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病) 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它                  □ 是否治愈 1.否 2.是:治愈时间                      □ 家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 1.高血压  2.糖尿病  3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病  8.肝炎  9.脑卒中  10.先天畸形 11.其它      遗传病史 1.无  2.有:疾病名称                                        □ 有无残疾 1.无残疾  2.听力残疾  3.言语残疾  4.肢体残疾  5.智力残疾      6.视力残疾  7.精神残疾    残疾证号              □/□/□/□ 生 活 行 为 习 惯 吸烟史 是否吸烟 1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟                  □ 开始吸烟年龄         岁 戒烟年龄         岁 开始吸烟时间           年 戒烟原因 吸烟量 1.偶尔 2.少量 3.经常                  □ 饮酒史 是否饮酒 1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒              □ 开始饮酒年龄         岁 戒酒年龄         岁 开始饮酒时间           年 戒酒原因 饮酒类型 1.色酒  2.啤酒  3.白酒              □/□ 饮 酒 量 1.少量  2.中量  3.大量                  □ 饮酒频率 1.偶尔  2.少量  3.经常                  □ 体育锻炼情况 锻炼频率 1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □ 每次锻炼时间 1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上  □ 锻炼类型 1.无氧运动 2.有氧运动                  □ 坚持锻炼时间         年 饮食 习惯 饮食类型 1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食 7.辛辣 8.其它                             □ 每次饮食量         克 睡眠 情况 睡眠质量 1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游 6.其它                                       □ 每天睡眠         小时 生活 方式 心理状况 1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它    □/□/□ 居住环境 家中煤火取暖 1.否 2.有  已有      年      □ 长期居住地 1.城市 2.农村                □ 个  人  健  康  档  案 建档日期 □□□□□□□□ 个人档案号 □□-□□□-□□-□□□-□□ 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 个 人 基 本 信 息 姓名 性别 1男 2女 □ 籍贯 民族 □□ 身份证号 出生日期 □□□□□□□□ 宗教信仰 1.无信仰  2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教 6.天主教  7.其他                                      □ 婚姻状况 1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居                  □ 文化程度 1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历                            □ 常住类型 1.户籍 2.非户籍                                      □ 户口类别 1.农业 2.非农业                                      □ 来兵团日期 □□□□□□□□ 职 业 □□(如退离休请注明    ) 现住址 邮政编码 所属派出所 所属居委会 住宅电话 手机 E-Mail 工作单位 单位电话 *医疗费用 支付方式 3.全公费  2.部分公费  3.职工医保  4.居民医保  5.新农合  6.工伤保险 7.生育保险  6.商业医疗保险  7.医疗救助  8.全自费  9.其他    □/□/□ 医保号 定点医疗单位 特殊类型人群 1.低保  2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他                              □ 特殊职业病危险因素接触史 1.否 2.是:                      □ 个 人 健 康 相 关 信 息 身  高 m 体    重 kg 腰  围 cm 臀  围 cm 体质指数 腰臀比 心  率 次/分 血    压 /    mmHg 血  糖 mmol/L 血  型 1.A型  2.B型  3.O型  4.AB型 □ RH类型 老年人躯体活动能力 1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖               □ 心肺听诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 肝脾触诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 胸部透视 1.阴性  2.阳性                                           □ 心电图 1.阴性  2.阳性                                           □ 生育史 孕(  )产(  ) 月经史 初潮年龄  岁  天(持续天数)/   天(间隔天数)绝经年龄  岁 *药物过 敏史 1.无  有:2.青霉素 3.磺胺  4.链霉素 5.其他过敏物质                                            □ 患病史 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它              □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 手术史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    外伤史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    输血史 1.无 2.有:原因1    时间    /原因2    时间    地方病 病史 是否到过地方病危险地区 1.否  2.是                      □ 是否患 有地方 病 1.否 2.是:患病时间                                □ 患病类型 1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病) 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它                  □ 是否治愈 1.否 2.是:治愈时间                      □ 家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 1.高血压  2.糖尿病  3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病  8.肝炎  9.脑卒中  10.先天畸形 11.其它      遗传病史 1.无  2.有:疾病名称                                        □ 有无残疾 1.无残疾  2.听力残疾  3.言语残疾  4.肢体残疾  5.智力残疾      6.视力残疾  7.精神残疾    残疾证号              □/□/□/□ 生 活 行 为 习 惯 吸烟史 是否吸烟 1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟                  □ 开始吸烟年龄         岁 戒烟年龄         岁 开始吸烟时间           年 戒烟原因 吸烟量 1.偶尔 2.少量 3.经常                  □ 饮酒史 是否饮酒 1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒              □ 开始饮酒年龄         岁 戒酒年龄         岁 开始饮酒时间           年 戒酒原因 饮酒类型 1.色酒  2.啤酒  3.白酒              □/□ 饮 酒 量 1.少量  2.中量  3.大量                  □ 饮酒频率 1.偶尔  2.少量  3.经常                  □ 体育锻炼情况 锻炼频率 1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □ 每次锻炼时间 1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上  □ 锻炼类型 1.无氧运动 2.有氧运动                  □ 坚持锻炼时间         年 饮食 习惯 饮食类型 1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食 7.辛辣 8.其它                             □ 每次饮食量         克 睡眠 情况 睡眠质量 1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游 6.其它                                       □ 每天睡眠         小时 生活 方式 心理状况 1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它    □/□/□ 居住环境 家中煤火取暖 1.否 2.有  已有      年      □ 长期居住地 1.城市 2.农村                □ 个  人  健  康  档  案 建档日期 □□□□□□□□ 个人档案号 □□-□□□-□□-□□□-□□ 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 个 人 基 本 信 息 姓名 性别 1男 2女 □ 籍贯 民族 □□ 身份证号 出生日期 □□□□□□□□ 宗教信仰 1.无信仰  2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教 6.天主教  7.其他                                      □ 婚姻状况 1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居                  □ 文化程度 1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历                            □ 常住类型 1.户籍 2.非户籍                                      □ 户口类别 1.农业 2.非农业                                      □ 来兵团日期 □□□□□□□□ 职 业 □□(如退离休请注明    ) 现住址 邮政编码 所属派出所 所属居委会 住宅电话 手机 E-Mail 工作单位 单位电话 *医疗费用 支付方式 4.全公费  2.部分公费  3.职工医保  4.居民医保  5.新农合  6.工伤保险 7.生育保险  6.商业医疗保险  7.医疗救助  8.全自费  9.其他    □/□/□ 医保号 定点医疗单位 特殊类型人群 1.低保  2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他                              □ 特殊职业病危险因素接触史 1.否 2.是:                      □ 个 人 健 康 相 关 信 息 身  高 m 体    重 kg 腰  围 cm 臀  围 cm 体质指数 腰臀比 心  率 次/分 血    压 /    mmHg 血  糖 mmol/L 血  型 1.A型  2.B型  3.O型  4.AB型 □ RH类型 老年人躯体活动能力 1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖               □ 心肺听诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 肝脾触诊 1.阴性  2.阳性                                           □ 胸部透视 1.阴性  2.阳性                                           □ 心电图 1.阴性  2.阳性                                           □ 生育史 孕(  )产(  ) 月经史 初潮年龄  岁  天(持续天数)/   天(间隔天数)绝经年龄  岁 *药物过 敏史 1.无  有:2.青霉素 3.磺胺  4.链霉素 5.其他过敏物质                                            □ 患病史 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它              □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 □确诊时间    年    月    □确诊时间    年    月 手术史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    外伤史 1.无 2.有:名称1    时间    /名称2    时间    输血史 1.无 2.有:原因1    时间    /原因2    时间    地方病 病史 是否到过地方病危险地区 1.否  2.是                      □ 是否患 有地方 病 1.否 2.是:患病时间                                □ 患病类型 1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病) 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它                  □ 是否治愈 1.否 2.是:治愈时间                      □ 家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 1.高血压  2.糖尿病  3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病  8.肝炎  9.脑卒中  10.先天畸形 11.其它      遗传病史 1.无  2.有:疾病名称                                        □ 有无残疾 1.无残疾  2.听力残疾  3.言语残疾  4.肢体残疾  5.智力残疾      6.视力残疾  7.精神残疾    残疾证号              □/□/□/□ 生 活 行 为 习 惯 吸烟史 是否吸烟 1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟                  □ 开始吸烟年龄         岁 戒烟年龄         岁 开始吸烟时间           年 戒烟原因 吸烟量 1.偶尔 2.少量 3.经常                  □ 饮酒史 是否饮酒 1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒              □ 开始饮酒年龄         岁 戒酒年龄         岁 开始饮酒时间           年 戒酒原因 饮酒类型 1.色酒  2.啤酒  3.白酒              □/□ 饮 酒 量 1.少量  2.中量  3.大量                  □ 饮酒频率 1.偶尔  2.少量  3.经常                  □ 体育锻炼情况 锻炼频率 1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □ 每次锻炼时间 1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上  □ 锻炼类型 1.无氧运动 2.有氧运动                  □ 坚持锻炼时间         年 饮食 习惯 饮食类型 1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食 7.辛辣 8.其它                             □ 每次饮食量         克 睡眠 情况 睡眠质量 1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游 6.其它                                       □ 每天睡眠         小时 生活 方式 心理状况 1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它    □/□/□ 居住环境 家中煤火取暖 1.否 2.有  已有      年      □ 长期居住地 1.城市 2.农村                □ 家庭成员主要健康问题记录 姓  名 诊断日期 疾  病  名  称 家庭成员主要健康问题记录 姓  名 诊断日期 疾  病  名  称 接  诊  记  录 姓名:                  个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□ 接诊日期: 就诊者的主观资料(主诉、咨询问题和卫生服务要求等): 就诊者的客观资料(查体、实验室检查、影像检查等结果): 评估(根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题 评估): 处置(包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等): 医生签名: 接  诊  记  录 姓名:                  个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□ 接诊日期: 就诊者的主观资料(主诉、咨询问题和卫生服务要求等): 就诊者的客观资料(查体、实验室检查、影像检查等结果): 评估(根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题 评估): 处置计划(包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等): 医生签名: 转  诊  记  录 姓 名 转诊 日期 原  因 上转 机构 转回 时间 转回 诊断 处 理 医师 签名 转  诊  记  录 姓 名 转诊 日期 原  因 上转 机构 转回 时间 转回 诊断 处 理 医师 签名 住  院  记  录 姓 名 诊 断 医  院 及科室 入 院 时 间 出 院 时 间 结  果 住  院 费  用 住院号 住  院  记  录 姓 名 诊 断 医  院 及科室 入 院 时 间 出 院 时 间 结  果 住  院 费  用 住院号 家 庭 随 访 记 录 姓名: 时  间 健康状况 检查结果 健康指导 随访者 家庭签名 家 庭 随 访 记 录 表 姓名: 时  间 健康状况 检查结果 健康指导 随访者 家庭签名 长 期 用 药 明 细 表 姓  名 药物名称 剂量 开始用药日期 停止/变更日期 备注 长 期 用 药 明 细 表 姓  名 药物名称 剂量 开始用药日期 停止/变更日期 备注 疫 苗 接 种 情 况 姓名:            个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□ 疫苗种类 疫苗及剂次 免疫 类型 年龄 接种时间 有无不良反应 卡介苗 基础 乙肝 疫苗 1 基础 2 基础 3 基础 脊髓    灰质炎 疫苗    1 基础 2 基础 3 基础 4 加强 百白破疫苗 1 基础 2 基础 3 基础 4 加强 白破疫苗 加强 麻疹 疫苗 1 基础 2 加强 疫 苗 接 种 情 况 姓名:            个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□ 疫苗种类 疫苗及剂次 免疫 类型 年龄 接种时间 有无不良反应 卡介苗 基础 乙肝 疫苗 1 基础 2 基础 3 基础 脊髓    灰质炎 疫苗    1 基础 2 基础 3 基础 4 加强 百白破疫苗 1 基础 2 基础 3 基础 4 加强 白破疫苗 加强 麻疹 疫苗 1 基础 2 加强 高血压和/或糖尿病患者年检表 健  康  档  案  号 姓    名 就  诊  日  期 症 状 头痛□      头晕□      心悸□      胸闷□      呼吸困难□    多饮□      多尿□      乏力□      消瘦□      手脚麻木□    视力模糊□  其他: 体 征 血  压       /    mmHg 身  高       m 体  重           Kg 体质指数(BMI)           Kg/㎡ 其  他 并 存 临 床 情 况 脑血管疾病 缺血性脑卒中□    短暂性脑缺血发作□ 脑出血□          其他: 心脏疾病 心肌梗死□    心绞痛□    冠状动脉搭桥□    充血性心力衰竭□        其他: 肾脏疾病 糖尿病肾病□    肾功能衰竭□  其他 其他疾病 生 活 方 式 情 况 吸烟 是□  否□ 平均每天吸烟量 支 饮酒 是□  否□ 平均每天饮酒量 克 体育锻炼         次/周 每次锻炼时间 分钟 摄盐情况         克/天 遵医行为 饮食习惯 合理□    基本合理□    不合理□ 心理状况 紧张□    抑郁□    焦虑□    其他 实 验 室 检 查 空腹血糖         mmol/L       mmol/L 血常规 Hb    g/L  WBC    /L  PLT    /L  其他: 尿常规 尿蛋白    尿糖    尿酮体    尿潜血    其他: 心电图 其他 高 血 压 用 药 药物1 用法 药物2 用法 药物3 用法 药物4 用法 药物5 用法 糖 尿 病 用 药 药物1 用法 药物2 用法 药物3 用法 药物4 用法 药物5 用法 管 理 效 果 降压效果:血压正常      血压正常伴有药物副作用  血压正常并存临床症状    血压异常 降糖效果:血糖正常      血糖正常伴有药物副作用        血糖正常并存临床症状    血糖异常 不良生活方式改善情况: 下 次 年 检 目 标 血压:          /      mmHg 空腹血糖:          mmol/L 不良生活方式改善目标: 下次年检日期 年    月    日 家庭档案编号:□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团 城市社区和团场卫生服务 家 庭 健 康 档 案 师(市):                                    团(街道):                                  连(居委会):                                地    址:          路        号        小区         栋       单元         室 户    主:                                  家庭电话:                                  建档机构:                                  责任医生:                                  建 档 人:                                  建档日期:                                  新疆生产建设兵团农十二师卫生局监制
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