唇腭裂护理综述

唇腭裂护理综述                                                 一，介绍 在胚胎发育早期，嘴唇和上腭部分是由两侧组织渐渐往中线连接起来形成。如果在妊娠早期（2个月以前）有某些因素干扰而不能按预定的进度达到连接时，就会产生唇裂或腭裂。目前，我国的唇腭裂发生率0.182%，也就是说约每550位新生儿中就有一位唇腭裂患者。   究竟是什麽原因造成唇腭裂畸形呢？目前大部分致病原因尚不清楚，部分患者可能与遗传或环境因素有关。有这样一份关于遗传问题的资料：若双亲都正常，第一胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:550；若双亲都正常且第一胎为唇腭裂孩子，第二胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:20；若双亲都正常且第一胎和第二胎均为唇腭裂孩子，那麽第三胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:4；若双亲中有一位唇腭裂患者，生育唇腭裂孩子的可能性为1:20；若双亲中有一位唇腭裂患者且第一胎是唇腭裂孩子，那麽第二胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:4；若双亲都是唇腭裂患者，第一胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:4。目前认为导致唇腭裂畸形的环境因素主要有感冒或病毒感染，服用某些药物，放射性照射，营养不良等。 2、唇腭裂孩子及其家长的心理健康 当父母生下唇腭裂孩子，我们可以理解他们的震惊、愧疚、焦虑、失望和自卑。父母首先应该从心理上接纳这个孩子，并配合治疗计划的完成。临床上我们发现，父母受教育程度以及对孩子的态度将影响孩子以后的人格发展。所以，应建议父母尽量克服愧疚和同情的情绪，把他当作正常的孩子哺养。过分保护和过分排斥，只会让孩子更意思到自己的缺陷，容易养成其任性霸道或痼弊的个性，而这样的个性将影响他的一生。当孩子懂事后问到他的缺陷时，父母应该尽量诚实、放松和开放的态度解释他的问题。让他及早和尽量地了解他的问题，就更容易协助他面对问题。唇腭裂患儿在人格发展上与一般正常孩子无异，只是他必须配合长期的多项的治疗计划。因此，父母必须花费更多的心血，培养他内在的能力与信心，以面对外在的挫折与压力。譬如，从小就经常以伟人传记勉励他，灌输他诚恳的关心别人，帮助别人。具备良好的个性及才能比拥有美丽的外表更重要。在他就读幼儿园和上小学时，请让学校老师了解他的问题，让同学能够接纳他，协助他享有快乐的学校生活。在他沮丧、灰心的时候，不断的给予鼓励、支持，他将会发展成身心健康的个体，贡献能力于社会。 3、唇腭裂畸形治疗的一般知识 现代的治疗观点已不再是单纯地封闭裂隙，而是从形态到功能、从心理到社会的规范化的序列治疗。唇腭裂序列治疗主要体现在多学科的参                                                 与，规范化的管理，序列化的程序和系统性的治疗。通俗地讲，就是从患儿出生到长大成人，由多学科专家参与，随着生长发育的每个阶段，在患者的恰当年龄，按照一定程序，采用最合适的方法，治疗其相应的形态、生理及心理缺陷，得到最良好的治疗效果。 专业而精细的整复外科手术对患者的外观、语音恢复、耳疾的改善、颜面的发育及心理社会适应均有极大影响。唇腭裂整复手术主要包括唇裂修复术、腭裂修复术和牙槽突裂植骨术。此外，还要根据患者的个别情况选择性地增加咽成形术、唇裂鼻畸形矫正术、唇腭裂继发畸形二期整复术、正颌手术等。这些手术哪些应该作，哪些不应该作都是根据不同患者具体的畸形程度决定的（表1）。 时间 手术 出生后3个月 单侧唇裂修复术 出生后6个月 双侧唇裂修复术 出生后12个月 腭裂修复术 4～5岁 咽成形术 9～11岁 牙槽突裂植骨术 14～16岁 唇裂鼻畸形矫正术 16～18岁 颌骨进行的正颌外科手术 表1. 手术时间及相应手术名称 唇腭裂继发畸形二期整复术严可根据具体情况分别在5岁（学龄前）、9～11岁（牙槽突裂植骨术时）和18岁（颜面发育完成之后）进行。 二，唇腭裂儿童的喂养宣教 患儿因先天性存在唇裂或腭裂，不能正常吸吮乳汁，再加上年轻的母亲生下这样的孩子后，感到震惊、焦虑与自卑，更不知如何喂养。这就需要护理人员耐心指导患儿双亲对患儿进行正确的喂养，并介绍有关唇腭裂的一般知识和治疗内容，消除其焦虑与自卑心态，积极参与配合治疗。唇腭裂患儿哺乳期喂养质量的好坏，可直接影响患儿的发育、手术时间的选择及手术效果。美国腭裂颅面协会在法律性文件中明确将营养状况评估及对患儿进食进行管理、提供指导和教育，掌握每周患儿营养摄入量和体重变化作为护理学在唇腭裂序列治疗中的法定内容。 在一项临床调查资料中发现，75.61%的患儿家长基本不了解如何喂养唇腭裂患儿，而基本掌握喂养知识的家长仅占1.62%。这是一个令我们护理人员震惊和担忧的数字。调查结果还表明，对唇腭裂患儿喂养知识的掌握和了解可能与其母亲的受教育程度有关。另外，对唇腭裂患儿喂养知识的掌握和了解更重要的应该说与护理宣教有关。 婴儿在哺乳期均有口欲的本能，吮吸功能的建立主要靠两颊肌肉的收缩使口腔产生负压来实现。唇腭裂患儿由于口鼻腔相通，口腔负压不能产生，因此，喂养时就有其特殊性。喂养注意事项总结如下： 1．加强宣教及喂养指导  最好在患儿一出生时就给予家长以详细的咨询和喂养导。尽可能喂养母乳  母奶较牛奶容易消化吸收，                                                 且提供免疫球蛋白，增加抵抗力。帮助患儿家长与口腔科有关专家建立联系。 2．母亲的乳房较乳胶或矽质的奶嘴柔软，并更适合婴儿口腔的形状。在只有唇裂但腭部正常的患儿，以下的步骤，即可喂食母乳：清洁乳房，并加以按摩，使乳汁容易吸出；喂奶时要用手指压迫乳晕，使乳头凸出，让患儿易吸吮；在患儿吸奶时，要用手指堵住唇裂的地方，帮助唇部闭合。若想喂食母乳可用吸奶器将母乳吸出，再注入奶瓶喂食。 3．选择适当的奶嘴及奶瓶  选择塑胶的，可以挤压的奶瓶。选择较大、较软的奶嘴。十字型的开口较圆洞型的开口好，因为十字型的开口在受到压迫时才会打开，患儿不易被呛到。最好购买带有排气孔及节流器的“唇腭裂专用奶瓶奶嘴”。 4．喂养的方式  患儿最好采取半坐姿，不要平躺。奶嘴要朝向正常腭部，不要朝向腭裂的部位，以避免乳汁反流、空气吞食及鼻腔粘膜受伤。出生4个月以前，喂奶要分几次喂完，中间要暂停，并将患儿竖起轻拍其肩背，等空气噎出后再继续喂。在喂奶时，乳汁会从鼻部反流出，这是正常现象，不必过于惊慌，应暂停喂食，等小孩咳嗽或打喷嚏后再继续喂食。每次喂奶的时间，应该在半小时以内。如果超过这个时间，表示患儿吸奶费力，喂食的方式有问题，医护人员应给予示范，加以调整。 三，唇腭裂手术护理要点 儿童口腔科门诊工作与口腔其他专业科室门诊工作最大的不同之处是治疗和服务的对象不同。儿童口 腔科患者是１８岁以下的婴幼儿、儿童以及青少年，他们不但在生理上与成人有别，同时更重要的是他们心 理发育的不成熟，对自身情绪和行为的控制能力远远不如成人。因此，对儿童口腔科医师来说，取得儿童 患者较好的配合是获得良好治疗效果的前提条件。而取得儿童配合的关键就是如何有效地控制他们的疼痛 和焦虑。 不同年龄段的儿童对疼痛刺激的反应大不相同：婴儿和３岁以下的儿童不能够将疼痛和压力区分开 来；３—１０岁的儿童开始对疼痛有了理解，并开始可以将疼痛与压力相区分；而大于１０岁的儿童抽象思维 能力进一步增强，可能在口腔科治疗中表现得更积极。通常情况下，口腔科医师依靠局部麻醉可以有效地 控制绝大多数患儿的疼痛和缓解其焦虑。但也存在一些患几仅通过鼓励和有效局麻仍不能很好地适应口腔 科治疗过程，医师除了语调控制、行为塑造以及局麻解除疼痛之外，还必须采取进一步的焦虑和疼痛控制 措施（即通过药物进行特殊的行为管理如镇静和全身麻醉），其主要目的是解除儿童对治疗的焦虑情绪，促 进良性心理反应。必                                                 须明确的是，这些特殊的焦虑和疼痛控制措施仅适用于那些用传统的行为管理方法和 局麻都不能有效控制其行为的患儿。 不同深度的镇静，可以缓解焦虑情绪，并提高疼痛的阈值；全身麻醉从总体上消除了焦虑和疼痛反应。 然而，镇静和全身麻醉是有风险的，必须权衡其利弊。镇静的深度与很多因素有关，主要因素有：药物剂 量、给药速率、给药途径的控制以及患者的代谢速率、体表面积、年龄和全身健康状况等。需要强调的是，镇 静是一个连续的范围，包括了具有缓解焦虑作用的轻中度镇静到与全身麻醉无法区分的深度镇静。传统意 义上，镇静被分成两个宽泛的类别：保留意识的镇静和深度镇静。近些年来，经过深入研究，“保留意识的 镇静”被“轻度和中度镇静”所取代。 我国目前还未见到有关使用镇静技术资格认定的相关规定。结合国外经验，我们建议口腔科医师经过 专业培训后，只能完成轻度和中度镇静，而深度镇静和全身麻醉必须由有经验的麻醉科专业医师来完成， 所有操作必须严格按照操作来进行。 １笑气吸入法 笑气吸入法的优点之一是起效快、恢复快。因为笑气具有很低的血浆溶解度，它可以快速达到起效浓 度；同样，当停止笑气吸入后，血浆中的笑气浓度可以快速降低。笑气吸入法的另一个优点是容易控制剂 量（滴定），使用滴定技术时，笑气开始的浓度必须是５％，然后每次浓度的增加控制在５％，直到患者 感觉舒适，并显示最佳镇静表现：四肢及颌面肌肉的轻度放松；上睑下垂、目光呆滞，就像是在注视布满星 星的夜空一样；手掌打开、温暖、潮湿；患者的音调出现轻微变化；患者自述舒适放松。医师每次增加笑气 浓度前都必须在前一浓度维持约１—２ ｍｉｎ，并与患儿交谈以观察是否出现理想的镇静体征。对儿童来说， 笑气的最大浓度一般不要超过５０％。当笑气浓度在１０％～５０％时，大多数儿童表现很舒适，并能观察到最 佳的镇静体征。标准滴定技术主要用于有轻微焦虑但能合作的患儿。笑气吸入后，有时患者会出现恶心， 提高氧气浓度后症状会缓解。 心理护理 由于先天性的缺陷，大多数患者都有自卑心理，常会产生失落感和孤独感。护士应主动热情地关心病人，耐心地向患者或家属解释先天性唇/腭裂畸形造成容貌缺损及生理功能障碍，通过手术修补方法，可达到功能恢复和形态接近正常。在与患者交往的过程中，帮助他们认识自我价值，激励他们重新安排生活的信心和勇气。 术前护理 术前的喂养方法和禁食时间 母乳喂养的患儿，术前3天家属应练习用汤匙或滴管喂                                                 食流汁或母乳，以便患儿能在术后适应这种进食方式；术前晚禁食禁水6～8h，如婴幼儿胃排空时间较快，禁食时间不必过长，从半夜以后（凌晨2时）即开始禁食，术前4h禁饮水。术前1天根据患者情况做好备血，做好抗生素的药物过敏试验，并注射一定量的抗生素，以预防术后可能发生的局部或全身感染，用漱口水漱口。术前半小时按医嘱给予术前用药。全麻手术者应铺麻醉床。  术后护理 1、全麻者 按全麻术后常规护理，去枕平卧，头偏向一侧，严密观察生命体征的变化，保持呼吸道通畅，给氧，及时吸出口腔内分泌物，防止呕吐物或血液流入气管内而引起窒息或吸入性肺炎，患儿哭声嘶哑时，应给予对症处理（如雾化吸入和激素治疗等），以减轻全麻插管引起的喉头水肿，严密观察呼吸情况，如患儿出现鼾声及舌后坠时应立即处理。 2、病情观察 观察生命体温的变化，观察伤口有无出血，填塞纱条有无脱落。腭裂患者，术后应密切观察伤口渗血情况，如有大量渗血，应立即处理，必要时通知医生重新缝合。 3、饮食护理 唇裂患儿术后清醒6～8h后可给予少量糖水，若无呕吐，半小时后用小汤匙或滴管喂牛奶或母乳。如患儿因伤口疼痛而拒食，可适当补充液体以保持水电解质平衡。成人患者可进食流质或半流质饮食一周，之后逐步改为软食。腭裂患者术后应进食流食饮食2-3周。手术10天后拆线，拆线后的要进食流食饮食4-5天，以后改为半流食，1个月后方可普食。对于年龄较小的患者，家长应耐心说服和看护孩子，避免患儿因吃硬物而损伤伤口。每次饭后要用漱口水清洁口内食物残渣，保持口腔清洁。 4、一般护理 术后病人应注意保暖、预防感冒，除注射抗生素预防感染外，唇部伤口每日用双氧水、盐水清洁2～3 次，鼻腔内可用麻黄素液或氯霉素液滴入，每日3～4次，以减少鼻腔内分泌物，保持创面清洁干燥，防止创口糜烂。 5、伤口护理 唇、腭裂术后护理的重点是防止伤口裂开及感染。无论是唇裂或腭裂，修补术后如果护理不当，均有裂开的危险。小孩应防止哭闹，张口大笑，唇腭部张力增高，可导致伤口裂开。唇裂患儿可用唇弓固定，防止患儿触摸，碰撞伤口，必要时，限制患儿活动，以免跌伤碰伤致伤口出血裂开。对于特别哭闹的小孩可给予镇静剂，对于懂事的孩子应做好宣教工作。伤口应保持清洁干燥，防止伤口感染。每次喂奶或进食后用盐水及75%酒精棉签擦净唇部伤口,动作要轻柔,腭裂修补术后应教会孩子用盐水或朵贝尔氏液漱口,保持口腔清洁。口腔护理每天2-3次。观察伤口有无出血，填塞纱条有无脱落。如                                                 腭部填塞的碘仿纱条脱出应剪除，不可拉扯。如伤口愈合良好，唇裂术后5～7天拆去缝线，如使用唇弓，至少应于术后10日才能去除。腭裂术后口内的碘纺纱条可于7～12天抽除，如无出血可不再继续填塞，腭部口腔缝线，于手术后2周拆除。 6、出院指导及语言康复训练 出院时强调安全意识，小儿唇部是最容易摔伤和受到撞击的部位，因此要求家长注意看护患儿，以防摔碰，造成伤口裂开，增加了患儿的痛苦，影响以后的伤口美观。对于腭裂患者应在术后2～3个月开始进行语言康复训练。家长在术后指导孩子练习发音，不良的语言习惯及不正确的发音一旦形成很难更改，年龄越小语言训练越重要。做好患者手术前后的护理对手术成功至关重要。 四， 讨论 在唇腭裂的治疗中，医师和手术的进步，家属的配合都十分重要，尤其护理学在唇腭裂序列治疗中的意义越来越被人们所重视。1993年，美国腭裂颅面协会(American Cleft Palate Craniofacial Association, ACPCA)在“唇腭裂及颅面畸形评估与治疗标准”中明确地指出了护理学在唇腭裂序列治疗中的地位、意义和工作内容。当唇腭裂序列治疗在我国逐步开展的今日，唇腭裂护理学将成为一个新的临床及研究领域。