骨髓穿刺活检术知情同意书

骨髓穿刺/活检术知情同意书 患者姓名            性别        年龄        科室            床号                  病历号 疾病介绍和治疗建议：       医师已告知我需要在麻醉下进行骨髓_______术。         穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；         骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；         其他____________________________。 替代： 操作潜在风险和对策：       医师告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1. 我理解任何任何麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：(1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒颤等；（2）局麻药过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部出血血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；（5）由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；（7）穿刺针折断。     一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：       我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名：—————                          签署时间：  年    月    日    时    分 患者知情选择：       医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨髓穿刺/活检术。 患者签名：—————                          签署时间：  年    月    日    时    分 如果患者无法签署，请去授权委托人或法定监护人签名。                                      签署时间：  年    月    日    时    分