1.剖宫产临床路径表单A-附件1

1.剖宫产临床路径表单A-附件1 附件1 剖宫产临床路径表单A 一、剖宫产临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为首选治疗符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.骨盆及软产道异常, 2.胎儿因素, 3.羊水过少, 4.头盆不称, 5.高龄初产妇, 6.慢性胎儿窘迫, 7.有影响阴道分娩的各种妊娠合并症, 8.孕妇及家属要求。 ,四,标准住院日为9 天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者, 2.孕妇患有其他疾病时～但在住院期间不需特殊处理或经简 单处理～不影响第一诊断的临床路径流程～可以进入路径。 注:入院时有急诊剖宫产指证需急诊手术者列入该路经管理。 ,六,术前准备,术前评估,0-2天～所必须的检查项目。 1.血、尿常规、血型、血糖, 2.凝血功能, 3.感染性疾病筛查,孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, 4.肝功、肾功, 5.心电图, 6.其他根据病情需要而定。 ,七,选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004?285号,执行, 2.抗菌药物选择头孢类, 3.预防性用药时间为断脐后使用。 ,八,手术日为入院第 2天。 1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合, 2.手术方式:子宫下段剖宫产术, 3.术中用药:缩宫素10-20μ～抗菌药物, 4.输血:必要时输血, 5.新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 ,九,术后住院恢复?7 天。 1.必须复查的检查项目:血常规～尿常规, 2.术后用药:抗菌药物～缩宫药物, 3.预防性抗菌药物:头孢类～术后48小时内停止使用。 ,十,出院标准。 1.一般状况良好～体温正常, 2.血、尿常规基本正常, 3.切口愈合良好, 4.子宫复旧好～恶露正常 ,十一,有无变异及原因。 1.孕妇原因延期手术, 2.子宫复旧不良～并发阴道流血过多, 3.并发产褥感染, 4.切口延期愈合。 注:出现上述情况转入B路径。 二 剖宫产临床路径表单A 适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者 ,手术编码ICD-9-CM-3:74.1, 标准住院日:?9 天 时住院第1天 住院第2天,手术日, 住院第3天,术后第1日, 间 ? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 ? 手术,剖宫产术, ?医师查房～进行手术及手术切 ? 完成产科入院 ? 完成手术记录 口评估～确定有无手术并发症及 ? 常规辅助检查 ? 上级医师查房 手术切口感染 主 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成手术日病程记录和上级医师查房 ?完成日常病程记录 要 ? 确定诊断和手术时间 ? 向孕妇及家属交代术后 ?完成上级医师查房记录 诊 ? 完成上级医师查房记录、术前小? 确定有无手术并发症 疗 结 ? 确定有无麻醉并发症,麻醉科医师随访, 工 ? 签署“手术知情同意书” ? 签署胎盘处理告知书 作 ? 签署“输血知情同意书” ? 签署新生儿疾病筛查同意书 ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书” ? 签署委托书 ? 完成“术前准备” ? 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ?产科护理常规护理 ?子宫下段剖宫产术后护理常规护理 ?子宫下段剖宫产术后护理常重 ?电子胎心监测1次/4-6小时 ?一级护理 ?禁食水6小时后流食 规护理 点 ?二级护理 ?普食 ?陪护一人 ?陪护一人 ?一级护理 医 ?选住:母婴同室1.单人间2.二人间?选住:母婴同室1.单人间2.二人间3.三人?流食或半流食 嘱 3.三人间 间 ?陪护一人 ?住院诊查费 ?住院诊查费 ?医疗废物处置 ?住院诊查费 ?医疗废物处置 ?观察宫底及阴道出血情况?尿管护理24h ?医疗废物处置 ?自测胎动计数1h tid ?按摩双下肢q2小时～每次30分～6小时后?观察宫底及阴道出血情况 ?持续电子胎心监护qd 停 ?测血压Bid 临时医嘱: ?中频脉冲,双乳、子宫,Bid ?选住:母婴同室1.单人间2.?血常规、定血型 ?会阴擦洗Bid 二人间3.三人间 ?尿液分析+镜检 ?测BP P R q0.5-1小时～6次平稳后改测血?中频脉冲,双乳、子宫,Bid ?血凝四项、血糖、术前九项、肝功压Bid ?动静脉置管护理Bid(双下肢六部?会阴擦洗Bid 能、肾功能、电解质 位) ?动静脉置管护理Bid ?产科彩超 ?心电图 ?补液,5%葡萄糖注射液500ml或10%葡萄糖?补液,5%葡萄糖注射液500ml?心脏彩超 注射液500ml+维生素C注射液1.0ivgtt qd, 或10%葡萄糖注射液500ml+维生?选项:床旁心电图 复方氯化钠注射液500ml ivgtt qd, 素C注射液1.0ivgtt qd, 复方?选项:1贫血三项2甲功五项3心肌?缩宫素,0.9%氯化钠注射液500ml+缩宫素注氯化钠注射液500ml ivgtt qd, 酶谱4 糖化血红蛋白5 C-反应蛋白6射液10-20u ivgtt qd, ?缩宫素,0.9%氯化钠注射液吸氧1h 3L/min ?益母草注射液1ml bid im 500ml+缩宫素注射液10-20u ?产前检查 ?气压治疗(双下肢六部位) bid ivgtt qd, ?肛门指诊 临时医嘱: ?选项:抗菌药物:0.9%氯化钠?静脉注射 ?2%利多卡因5ml局麻用 注射液100ml+注射用头孢唑啉?电脑测血糖 ?0.75%布比卡因注射液2ml+10%葡萄糖注射钠1.0-2.0g ivgtt , 阳性者?拟明日在硬膜外或腰硬联合麻醉下液1ml蛛网膜下腔推注 0.9%氯化钠注射液250ml+克林行子宫下段剖宫产术 ?羟乙基淀粉130/0.4葡萄糖氯化钠注射液霉素注射液0.6 ivgtt ?明晨禁食水 500ml ivgtt ?氯胺酮 ?缩宫素20U入壶静?选项:1、低分子肝素钙4100U～?明晨留置尿管 滴 iH～qd或Bid 2、达-肝素钠注?一次性导尿管、尿袋各一个 ?缩宫素20u加0.9%氯化钠注射500mlivgtt 射液5000u iH qd 或Bid ?0.9%氯化钠注射液20ml～导尿用 ?卡前列素氨丁三醇注射液250-500ug im ?生麦芽60-90g煎服日二次 ?常规备皮 ?益母草注射液2ml im ?芬太尼注射液?气压治疗,双下肢六部位, ?备皮包 0.1mg bid ?交叉备血 ?氯化钠溶液500ml或1500ml冲洗用 ?益母草注射液 1ml bid im 或?注射用头孢唑啉钠皮试,, ?0.9%氯化钠注射液500ml配药用 益母草胶囊口服 ?0.9%氯化钠注射液10ml+注射用头?复方氯化钠注射液500ml或1500ml ivgtt 临时医嘱: 孢唑啉钠0.5 皮试用 ?护创材料 ?三通连接管或三通阀 ?明晨查血常规、尿液分析+镜?选项:地塞米松注射液10mg im 术?静脉穿刺置管术?腰硬联合麻醉包?鼻吸检 前30分 氧 ?中换药 ?可吸收缝合线 2-3根 ?留置针?椎管内麻醉 ?通便药物 ?纹饰美容缝合 ?选项:盐酸纳洛酮 ?剖宫产术 新生儿长期医嘱: ?预防肠粘连药物:1.术尔泰2.几丁?选项手术:1、双侧输卵管结扎术2、系膜囊?剖宫产新生儿护理常规护理 糖 肿剥除术3、子宫肌瘤剔除术4.瘢痕子宫 ?新生儿护理 ?选项手术:1.双侧输卵管结扎术2.?阿托品注射液 0.5mg (备用 , ?母乳喂养或人工喂养 附件囊肿切除或剥除术3.子宫肌瘤剔?麻黄素注射液30mg,备用,?地塞米松10mg ?母婴同室 除术 4.瘢痕子宫 ?0.894%罗哌卡因注射液 10ml ?侧卧位 ? 术中带药,断脐后抗菌素:0.9%氯?术后镇痛,罗哌卡因注射液40ml+芬太尼?新生儿经皮黄疸测试qd 化钠注射液100ml+注射用头孢唑啉钠0.5ml+0.9%NACL56ml硬膜外泵,或 ?新生儿特殊护理qd 1.0-2.0g ivgtt , 阳性者0.9%氯化钠?术后镇痛,酮咯酸氨丁三醇注射液?退黄药物:1.茵栀黄颗粒2.注射液250ml+克林霉素注射液0.6 240mg+0.9%Nacl90ml 静脉泵, 清肝利胆口服液3.苯巴比妥4. ivgtt, ?腹部加压沙袋6小时 维生素B2片5.枯草杆菌二联活 注:有急诊手术指征入院后须立即施?去枕平卧位6小时 ?心电监护10小时 菌颗粒6.酪酸梭菌二联活菌散 行手术者～住院第1-2天作为第1天。 ?吸氧3L/分 6小时 ?蓝光治疗 ?0.9%氯化钠注射液250ml+肝素钠注射液 12500万U 封管用 ?止痛药物 ?抗菌药物,0.9%氯化纳注射液 100ml+注射 用头孢唑啉钠1.0 -2.0g ivgtt 或0.9%氯化 纳注射液250ml+克林霉素注射液0.6 ivgtt, 新生儿长期医嘱: ?新生儿护理 ?母乳喂养或人工喂养 ?母 婴同室?侧卧位 ?新生儿经皮黄疸测试qd ?新生儿特殊护理qd 新生儿临时医嘱: ?新生儿量表?清理呼吸道?新生儿行为测 定 ?新生儿辐射台治疗2小时 ?新生儿吸氧?选项:新生儿复苏 ?维生素K1 1-2mg im ,必要时3mg im ?卡介苗接种?乙肝疫苗注射 ?乙肝高效价免疫球蛋白 ?入院介绍,介绍病房环境、设施和设备, ?随时观察产妇情况 ? 术前准备工作 ?随时观察产妇情况 主 ?入院护理评估?静脉采血 ?帮助产妇早开奶、早吸吮 ?指导产妇喂母乳 要 ?指导孕妇到相关科室行超声等检查 ?术后心理护理及生活护理 ?术后心理护理及生活护理 护 ?术前患者准备,术前沐浴、更衣、?术后观察子宫收缩情况及阴道出血量 ?指导产妇术后活动 理 备皮,?术前物品准备?术前心理护?健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 ?新生儿护理?新生儿特殊护工 理 ?夜间巡视 理 作 ?提醒孕妇明晨禁食水 ?夜间巡视 时间 住院第4日,术后第2日, 住院第5日,术后第3日, 住院第6日,术后第4日, ?医师查房～进行手术及手术切口评估～确定有?上级医师查房～进行手术及手术?上级医师查房～进行手术及手术 无手术并发症及手术切口感染 切口评估～确定有无手术并发症及切口评估～确定有无手术并发症及主要 ?完成日常病程记录和上级医师查房记录 手术切口感染 手术切口感染?完成日常病程记录诊疗 ?完成日常病程记录和上级医师和上级医师查房记录 工作 查房记录?腹部切口换药,必要? 腹部切口换药,必要时, 时, 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ?子宫下段剖宫产术后护理常规护理 ?剖宫产术后常规护理 ?剖宫产术后常规护理 ?二级护理 ?半流食或普食 ?二级护理?普食 ?二级护理?普食 ?观察宫底及阴道出血情况 ?观察宫底及阴道出血情况 ?观察宫底及阴道出血情况 ?乳房护理,中频脉冲电治疗必要时bid?陪护?中频脉冲,双乳、子宫,Bid ?中频脉冲,双乳、子宫,Bid 一人?住院诊查费 ?陪护一人 ?住院诊查费 ?陪护一人 ?住院诊查费 ?选住:母婴同室1.单人间2.二人间3.三人间 ?医疗废物处置?腹部切口理疗 ?医疗废物处置 ?医疗废物处置 ?腹部切口理疗 ?选住:母婴同室 1.单人间2.二?腹部切口理疗 ?益母草注射液肌注或益母草胶囊胶囊口服 人间3.三人间?益母草胶囊口服 ?选住:母婴同室1.单人间2.二人 重 ?补血药物口服 ?补血药物口服 间3.三人间 ?选项:1、缩宫素注射液 ivgtt 2、生麦芽?选项:1、低分子肝素钙4100U～?益母草胶囊口服 点 60-90g煎服 日二次3、补血药物口服 iH～qd或Bid 2、达-肝素钠注射?补血药物口服 ?选项:1、低分子肝素钙4100U～iH～qd或Bid 液5000u iH qd 或Bid 新生儿长期医嘱: 医 2、达-肝素钠注射液5000u iH qd 或Bid 临时医嘱:?中换药 ?剖宫产新生儿护理常规护理 新生儿长期医嘱: 新生儿长期医嘱: ?新生儿护理?母婴同室 嘱 ?剖宫产新生儿护理常规护理 ?剖宫产新生儿护理常规护理 ?母乳喂养或人工喂养 ?新生儿护理?母婴同室 ?新生儿护理?母婴同室 ?新生儿经皮黄疸测试qd ?母乳喂养或人工喂养?新生儿经皮黄疸测试?母乳喂养或人工喂养 ?新生儿特殊护理qd qd ?侧卧位 ?新生儿特殊护理qd ?新生儿经皮黄疸测试qd ?退黄药物: 1.茵栀黄颗粒2.清肝 ?退黄药物:1.茵栀黄颗粒2.清肝利胆口服液?侧卧位 ?新生儿特殊护理qd 利胆口服液3.苯巴比妥 4.维生素 3.苯巴比妥4.维生素B2片5.枯草杆菌二联活菌?退黄药物:1.茵栀黄颗粒2.清B2片5.枯草杆菌二联活菌颗粒6. 颗粒6.酪酸梭菌二联活菌散?蓝光治疗 肝利胆口服液3.苯巴比妥4.维生酪酸梭菌二联活菌散 新生儿临时医嘱: 素B2片5.枯草杆菌二联活菌颗粒?蓝光治疗?随时观察产妇情况 ?耳声发射?新生儿疾病筛查 6.酪酸梭菌二联活菌散?蓝光治 疗 ?随时观察产妇情况?指导产妇喂母乳 ?随时观察产妇情况?指导产妇?指导产妇喂母乳 主要 ?术后心理护理及生活护理 喂母乳 ?术后心理护理及生活护?术后心理护理及生活护理 护理 ?指导产妇术后活动? 新生儿护理 理 ?指导产妇术后活动?新生儿护理 工作 ? 新生儿特殊护理?夜间巡视 ?指导产妇术后活动?新生儿护?新生儿特殊护理 ?夜间巡视 理? 新生儿特殊护理?夜间巡视 时间 住院第7—9天,出院日, ? 检查伤口愈合情况～切口换药 主要 ? 检查子宫复旧及阴道出血情况 诊疗 ? 完成出院记录～通知出院处～开出院证 工作 ? 向患者交代出院注意事项及复查日期 重 长期医嘱: ?剖宫产术后常规护理?二级护理 点 ?普食?观察宫底及阴道出血情况 ?中频脉冲,双乳、子宫,Bid 医 ?陪护一人 ?住院诊查费?医疗废物处置 ?腹部切口理疗 嘱 ?选住:母婴同室1.单人间2.二人间3.三人间 ?益母草胶囊口服?补血药物口服 ?今日出院 临时医嘱: ?中换药 新生儿长期医嘱: ?剖宫产新生儿护理常规护理?新生儿护理? 母婴同室?母乳喂养或人工喂养?新生儿经皮 黄疸测试qd ?新生儿特殊护理qd ?退黄药物:1.茵栀黄颗粒2.清肝利胆口服液 3.苯巴比妥4.维生素B2片5.枯草杆菌二联活菌 颗粒6.酪酸梭菌二联活菌散?蓝光治疗 主要 ? 协助患者办理出院手续 护理 ? 出院健康指导 工作 三 质量控制与绩效考核要点(A) 病种名称:剖宫产 备内容 质量标准 考核内容 考核指标及标准 考核结果 注 1.骨盆及软产道异常,2.胎儿因素,3.羊水过少,质量考核: 入院 4.头盆不称,5.高龄初产妇,6.慢性胎儿窘迫,诊断标准 1.1 诊断标准符合率?98% 诊断 7.有影响阴道分娩的各种合并症,8.孕妇及家属符合率 1.2 纳入标准符合率?98% 要求。 1.3 主要处置完成率?90% 1.4 术前准备符合率?98% 1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3: 1.5 手术成功率?98% 74.1子宫下段剖宫产术手术编码者,2.孕妇患有纳入标准 纳入 1.6 检查项目完成率?98% 其他疾病时～但在住院期间不需特殊处理～也不符合率 1.7 激素使用率?1% 影响第一诊断的临床路径流程～可以进入路径. 1.8 抗生素超范围药物使用率?1% 处置处置完成情况 1.9 基本药物使用率?90% 与 硬膜外或腰硬联合下子宫下段剖宫产术 手术完成情况 1.10住院天数不低于80%标准住院手术 天数的比例?90% 血尿常规～血凝四项～血型～感染性疾病筛查～1.11 出院标准符合率?95% 检查 心电图肝肾功能、空腹血糖,必要时,产后新生检查完成情况 1.12出入院诊断符合率?99% 儿疾病筛查。 绩效考核: 用药符合率 抗菌药物选择头孢类～术后72小时内停止使用～2.1 合同任务数量完成率?90% 用药 抗生素使用 必要时可延长抗菌素使用时间 2.2 实施例数占该类疾病总例数比激素使用 例?90% 卫生 2.3 治愈率?99%～死亡率,1% 留置针、可吸收线、腹带、导尿包、产包 卫生材料使用 材料 2.4 次均费用: 元。 住院 2.5 在标准次均费用上下15%以内7-9天 住院天数 时间 浮动的比例?90 2.6 治疗满意率?90% 出院1一般状况良好～体温正常,血、尿常规基本正出院标准符合2.7 护理满意率?90% 标准 常,切口愈合良好,子宫复旧好～恶露正常。 率 2.8 两周再住院率=0