膝半月板损伤关节镜术后的中西医结合康复

膝半月板损伤关节镜术后的中西医结合康复 膝半月板损伤关节镜术后的中西医结合康 复 中医正骨2008年5月第2o卷第5期 ? 临床研究? 膝半月板损伤关节镜术后的中西医结合康复 四川省骨科医院(成都610041) 梁翼胡勇张挥武袁荣霞李强 摘要目的:探讨膝半月板损伤关节镜术后中西医结合康复对膝关节功能的影响.方法:选择行关节镜手术治疗的膝半月板 损伤患者68例,分为观察组和对照组各34例.观察组术后采用中西医结合方法进行康复治疗,对照组依常规方法进行康复治 疗,比较两组患者术前,术后3天,术后2周及术后3个月,术后6个月的疼痛程度(VAS评分),关节肿胀(关节腔积液量)程度,关 节活动范围(ROM)和膝关节Lvsh0hn评分及半月板损伤治疗后疗效判定评分(J0A),HSS膝关节功能评分的变化.结果:观 察组在术后3天,7天,2周,3个月,6个月休息时及活动时VAS评分与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);观察组在术后 3天,7天,2周,3个月,6个月的关节积液量减少,关节活动度改善及Lysholm评分及半月板损伤治疗后疗效判定标准JOA评分, HSS膝关节功能评分与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论:中西医结合康复能减轻关节镜下半月板相应手术后的 疼痛程度,减少关节积液,对膝关节功能恢复有一定促进作用. 主词半月板损伤/治疗关节镜手术康复治疗中西医结合疗法临床研究 膝半月板损伤是临床上一种最常见的膝关节疾病,多见 于足球,篮球,跳跃性运动项目及日常活动中.膝半月板损伤 后将使膝关节出现机械性功能紊乱,使膝关节功能减退,膝关 节周围肌肉萎缩和关节软骨损伤,严重影响病员的运动能力 及生活质量.关节镜下手术处理是目前治疗该类疾病常用的 方法,而术后的康复治疗对患者的疗效和预后起着重要作用. 目前,国内普遍采用国外的经验和程序进行康复训练,仍然存 在有术后早期并发症如关节疼痛,关节积血,关节肿胀,小腿 肿胀(深静脉血栓形成),感染,功能恢复慢等及晚期并发症如 关节纤维化,髌股关节疼痛,顽固性关节间隙疼痛等问题,影 响了患者的康复效果.大量的文献明,采用中医疗法如内 服中药,针灸,手法等可减轻膝关节损伤后的反应性炎症和改 善膝关节功能【1],为此,我们将中医疗法引入康复治疗中, 为患者能在最短的时间内最大限度地恢复膝关节功能,提高 术后疗效起到积极作用.为进一步验证其疗效,我们将2003 年2月至2O06年6月收治的行关节镜下手术治疗的68例膝 半月板损伤患者随机分为观察组和对照组两组,分别采用中 西医结合方法和常规方法进行康复治疗,现将观察结果总结 报告如下. l临床资料 1.1诊断标准参照全国高等医药院校教材(七年制临床医 学专业用)关于膝半月板损伤诊断标准.?膝关节损伤病史. ?膝半月板损伤的症状,体征:患膝疼痛,交锁,可有肿胀;胫 股关节间隙固定压痛,麦氏征阳性,影响日常生活或运动.? MRI检查示膝半月板损伤.?关节镜检证实膝半月板有实质 损伤. 1.2纳入标准?符合上述诊断标准.?年龄16,50岁. ?签署知情同意.?根据半月板损伤类型行关节镜下膝半 月板缝合,成形,部分切除,次全切除,全切除等相应手术(均 由同一医生操作). 1.3排除标准?膝关节严重的,复合性损伤如膝关节全脱 位伴有前后交叉韧带断裂同时伴有半月板损伤,内外支持带 断裂者,或有血管,神经损伤者.?合并膝关节内骨折和(或) 软骨有严重损伤者,及盘状半月板损伤.?合并严重心,脑血 管,肝,肾及造血系统,代谢系统,精神类等疾病,不能配合治 疗者.?就诊时已出现严重不良事件或不良反应者,如关节 已严重破坏,功能完全丧失.?妊娠期妇女. 1.4病例分组选择符合诊断标准,并按纳入,排除标准确 定的病例,采用随机单盲方法,分为观察组和对照组,两组病 例按1:1设立.观察总例数为68例,男37例,女31例,病程 最短1天,最长22年,均为住院患者(出院后要求患者定期返 院复查或电话指导及随访).患者年龄,病程,性别,住院天数 分布见表1.对两组年龄,病程,住院天数进行t检验,对性别 进行检验,差异无统计学意义(P>0.05),两组资料具有可 比性. 表1两组年龄,病程,性别分布 1.5观察项目主观疼痛程度(休息时与活动时),关节肿胀 (关节腔积液量)程度,关节活动度及HSS膝关节功能评分J. 1.6观察时间手术前和术后3天,1周,2周,3个月,6个月. 1.7统计学处理采用牙?s表示,两组比较采用t检验,用 SPSS10.0软件处理. 2治疗方法 2.1治疗方案观察组采用常规康复方法配合中医药疗法. 对照组仅采用常规康复方法治疗. 2.2常规康复方法术后当天常规给予抗感染及常规护理 治疗;伤膝置于伸直位,局部冰敷,麻醉消失后立即开始活动 足趾,踝关节,静力收缩股四头肌.术后第1,2天行踝泵训 练,股四头肌等长收缩训练及内收股,胭绳肌训练,局部冰敷. 术后第3天继续以上训练和局部冰敷的基础上行关节活动度 练习,包括主动和被动屈曲膝关节,活动度小于90~;内收肌抗 ? 12?(总332)中医正骨2008年5月第20卷第5期 阻练习;行关节穿刺抽血;行半月板部分切除,成形,次全切 除,全切除者.扶双拐部分负重下地直线行走.术后第4天除 以上直腿抬高练习及胭绳肌,内收肌抗阻康复外,加大关节活 动度,使膝关节屈曲大于90~;同时加强负重及平衡练习,继续 扶双拐患肢伸直位部分负重平地直线行走,行走距离超过1O m;行走后抬高患肢3O分钟;停用抗生素.术后第5天加强原 有康复措施,能很好地控制小腿;增加关节活动度,膝关节屈 曲超过110~;加强负重及平衡功能练习:除半月板缝合者开始 扶双拐患肢部分负重伸直位平地直线行走,行走距离不超过 20m外,行半月板部分切除,成形,次全切除,全切除者,用患 腿单足站立练习.术后第6天继续肌力及关节活动度训练, 增加负重及平衡训练,保护下逐步弃拐下地站立,行走,每次5 — 1O分钟,每天2次.术后1周一3周维持膝伸直并增加关节 活动度,膝关节屈曲超过120~,指导患者下地站立,伸直位平 地行走,行走距离不超过50m,每天2次,行走后抬高患肢3o 分钟;练习上下楼,功能自行车练习等.2周时伤口愈合,拆 线.术后47周除以上康复措施外,维持膝过伸并增加关节 活动度,膝关节屈曲超过120~并尽量达到正常;指导患者下地 行走,练习上下楼,功能自行车练习,慢跑等;采用低频,中频 脉冲电治疗,蜡疗,超短波,水疗等对症处理出现的不良症状. 术后8—24周强化肌力及关节灵活性训练;主动屈伸患膝角 度基本与健侧相同,且无疼痛;循序渐进开始慢跑,蹬踏,跪 坐,膝环绕,跳上,跳下,侧向跨跳等练习;患者开始进入正常 生活和运动;用Cybex动力测量仪测定股四头肌强度,其肌力 达到正常腿的65%一75%者,允许病员开始功能性跑步和专 项训练. 2.3中医药疗法术后8小时开始内服中药膝伤1号方(药 用黄连,黄芩,蒲公英,郁金,大黄,紫花地丁,茯苓,木通,地 龙,川牛膝.功能:清热凉血,解毒消肿),每天1剂,分3次口 服,连服5—7天.术后第2天继续内服中药的同时行指针治 疗,选用足三里,阳陵泉,阴陵泉,三阴交,风市,伏兔,丰隆等 穴(医者立于患侧,用拇指或食指指腹分别点揉以上诸穴,力 度以有麻窜,酸胀感为度),每穴15秒,每次1O分钟.每天1 次.术后第3天在继续内服中药和指针治疗的同时,配合电 针治疗,选用足三里,阳陵泉,阴陵泉,三阴交,风市,伏兔,丰 隆等穴交替使用,频率为每分钟8O次,强度以最大耐受量为 度.术后第5—14天,关节肿痛减轻者更换内服中药膝伤2 号方(药用桃仁,红花,当归,赤药,川牛膝,地龙,木通,泽泻, 续断,白芨,香附.功能:祛瘀生新),每天1剂,分3次口服, 连服7—1O天.指针,电针治疗,穴位,方法同前.术后第2— 3周从术后第14天开始改服中药膝伤3号方(药用黄芪,党 参,地龙,赤芍,乳香,没药,桃仁,红花,牛膝,肉苁蓉,菟丝子, 桑寄生,金毛狗脊,千年健.功能:益气血,利关节),每天1 剂,分3次口服,指针及电针治疗,方法同前.术后4—7周在 康复训练中出现关节肿胀,疼痛等症时外敷活血化瘀,利水消 肿止痛的中药(新伤药+大黄,黄柏,革薜,土茯苓等);关节僵 硬者以舒筋活血的舒活灵液外擦及软坚散结的软坚水和软坚 散外用,或配用活血通筋活络的中药熏洗(川乌,草乌,威灵 仙,伸筋草,舒筋草,细辛,麻黄);皮肤条件允许者,外敷补气 血,接骨续筋,利关节的中药(黄芪,当归,续断,血通,牛膝,合 欢皮,五加皮,红花,骨碎补,当归等),配合指针点穴,电针治 疗帮助和巩固膝关节的功能恢复及防治肌肉萎缩.术后8— 24周无疼痛,肿胀等症状后可停用中医疗法. 3治疗结果 3.1对主观疼痛的影响采用目前国际通用的10.0cmVA 视觉模拟评分尺】为量化依据,对两组术后休息时,关节活动 时疼痛程度进行评定,不痛为0,最痛为10.0,结果见表2. 3.2对关节肿胀的影响我们对患者常规在术前,术后3 天,1周,14天,术后3个月进行穿刺抽液,以?d为计量单位, 均由1人操作,结果见表3. 3.3对关节活动度的影响对各时段膝关节主动屈伸活动 的最大角度进行测量,伸膝位为o.,结果见表4. 3.4对膝关节功能的影响采用膝关节功能HSS评分法J 进行评分,100分为满分,结果见表5. 表2两组治疗前及治疗后不同时间主观疼痛评分结果比较表分 注*与对照组比较,P<0.05(下同) 表3两组治疗前及治疗后不同时间关节肿胀程度(关节液抽取量)测定结果比较表 ?d 中医正骨2008年5月第20卷第5期(总333)'13? 4讨论 对半月板组织及功能的深入研究和关节镜技术的发展及 长期随访研究表明,损伤的半月板自身并不是骨关节炎的主 要危险因素,半月板切除术才是造成这种危险的直接原因;故 治疗损伤半月板的目的是尽量保留更多的半月板组织,解除 症状,避免发展成骨性关节炎.目前,关节镜下半月板全切除 已逐步改变为缝合半月板,半月板成形,半月板部分切除,半 月板清创等技术以尽量保留半月板组织.但关节镜下半月板 手术仍有关节内出血,伤口感染,愈合缓慢,顽固性疼痛,长期 关节积液等问题,故镜下手术后康复也随着对半月板处理而 采用不同的方案.总的康复目的围绕着尽早消除术后关节创 伤反应如疼痛,肿胀等,增强下肢的力量,增加膝关节活动度, 早日恢复日常生活及运动能力,避免造成新的损伤来进行. 随着康复医学的发展,关节镜下半月板修复术后的康复技术 也有快速的发展,大多数文献报道采用国内外传统的术后康 复训练方法包括冰敷,直腿抬高练习,关节活动度练习,抽关 节积液,服用非甾体类抗炎药等减轻疼痛和肿胀【8I1引. 我们认为,关节镜下半月板相应手术虽是微创手术,但仍 属侵入性操作,手术中用了大量生理盐水灌注以利于手术操 作,其术后的主要病理改变为关节组织出血,手术刺激引起滑 膜血管扩张,充血,产生大量渗出液,血浆及血细胞外渗,同时 滑膜细胞刺激活跃而产生大量黏液素.渗液中含有白细胞, 红细胞,胆红素,脂肪,黏液素和纤维素等,刺激滑膜末端神经 引起疼痛.加上手术前后患者紧张忧虑,禁饮食及卧床休息 等影响,若该阶段滑膜炎不能及时控制,在长期炎性刺激下, 滑膜逐渐肥厚,纤维素沉着机化将引起术后疼痛,关节积血, 长期积液,关节粘连等,故术后早期是最重要的阶段,康复目 的是尽快止血,降低组织的创伤反应,控制炎性渗出,促进积 液迅速吸收,解决疼痛,肿胀,防止和松解关节粘连,增强组织 的修复和愈合能力,改善全身状况,以达到减轻或减缓临床症 状并尽早进入下一阶段康复的目的.由于术后的常见并发症 如疼痛,肿胀,关节粘连,肌肉萎缩等因素也影响了康复进程, 因而解决这些问题对术后康复起着非常重要的作用.我们将 中医疗法(内服中药,针灸,手法等)融入康复治疗中,希望对 术后的整个康复起到积极的作用.本研究对比观察结果显 示,观察组术后各时间段休息痛和活动痛程度(VAS评分)与 对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05).术后各时间 段,观察组的关节积液减少及关节活动度增加情况与对照组 比较,差异亦均有统计学意义(P<0.05).说明该方法对减轻 术后疼痛,减轻术后关节肿胀,改善关节活动度有积极作用. 观察组术后各时间段膝关节功能评分与对照组比较,差异均 有统计学意义(P<0.05),提示中西医结合康复方法对加快术 后膝关节功能水平的恢复有积极意义. 中国传统医学认为任何手术均会导致关节皮肉筋骨受 损,关节镜术后早期皮肉筋骨受损,血溢脉外,离经之血和水 湿之邪瘀阻脉络,侵淫关节,"气伤痛,形伤肿",由于气血均 伤,气血凝滞,筋脉阻塞,不通则痛,故术后伤膝剧痛;水湿之 邪留潴关节与离经之血互结,故关节积血,积液,肿胀;由于有 侵入性操作,故易致毒邪留内.其辨证为湿瘀内蕴.治疗当 以解毒止血,消肿止痛,化瘀生新为目标,以凉血化瘀,解毒止 痛,健脾消肿生新为原则.我们在不同时期分别用凉血解毒 药,以预防感染;活血通络药,以改善组织循环,降低组织内 压,促进代谢产物的吸收;通络止痛,健脾利湿药,以利水消 肿,促进组织愈合.结果显示,观察组的肿胀程度较对照组 轻,其作用机理可能为中药一方面抑制滑膜炎性改变,减少滑 膜炎性物质释放;另一方面,可能与改善了全身微循环,促进 静脉,淋巴回流等有关.术后,瘀血与湿邪夹杂,气血经脉不 畅,易导致关节纤维化粘连,活动受限;我们又在关节活动时 施用针灸,手法等以活血理气,通经活络,改善关节活动度,预 防关节粘连及肌肉萎缩.观察结果表明,试验组的关节活动 度在任一时间段均较对照组改善明显;这可能与针刺血海等 穴位可促进血液运行,改善血液的高凝聚(血瘀)状态,有活血 化瘀和防治组织纤维化的作用【-4,13】有关,特别对术后顽 固性疼痛有较好效果. 总之,随着关节镜下手术康复研究的深入,引用更多的方 法如中医疗法减轻术后康复反应,缩短康复时间,尽快恢复运 动能力,应该是非常有前景的. 5参考文献 [1]曹阳.消肿止痛汤治疗膝关节创伤性滑膜炎58例报告[J].中 医正骨,2004,16(1):55—56. 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