浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓 名
性 别
?男 ?女
出生年月
联系电话
身份证号
残疾证号
家庭住址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
?视力残疾 视力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?听力残疾 听力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?肢体残疾:?左小腿截肢 ?右小腿截肢?左大腿截肢 ?右大腿截肢
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果,
费用记录
(医师,验配师,技师分别填写此栏.遇"?"和"?"时,请在选择项打"?")
1.白内障复明手术:(一次手术只允许做一只眼睛) ?可以手术:?左眼手术 ?右眼手术 ; ?不可以手术 术前裸眼视力 ;术后裸眼视力 ?无光感,<0.02 ?0.02,<0.05
?0.05,<0.1 ?0.1,<0.3 ?0.3,
人工晶体: ?植入; ?未植入
住院治疗费用:$ 元 本人或监护人签字: 手术医院: (盖章)
年 月 日
2.助听器验配: ?可以验配:?左耳验配 ?右耳验配 ; ?不可以验配
左耳听力损失 分贝; 右耳听力损失 分贝 左耳听力补偿效果:?最适 ; ?适合; ?较适 右耳听力补偿效果:?最适 ; ?适合 ; ?较适 助听器验配费用:$ 元 本人或监护人签字: 验配机构: (盖章)
年 月 日
(续后)
(续前表)
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果,
费用记录
(医师,验配师,技师分别填写此栏.遇"?"和"?"时,请在选择项打"?") 3.助视器验配: ?可以验配 ; ?不可以验配
视力补偿效果:?最适 ; ?适合; ?较适
助视器验配费用:$ 元 本人或监护人签字:
验配机构: (盖章)
年 月 日
4.下肢假肢装配:
?可以装配:?左小腿 ?右小腿 ?左大腿 ?右大腿; ?不可以装配 ?装配假肢:?左小腿假肢 ?右小腿假肢 ?左大腿假肢 ?右大腿假肢 假肢装配费用:$ 元 本人或监护人签字:
装配机构: (盖章)
年 月 日
说明:此表填写一式三份.一份交受助对象;一份作为定点医院或定点服务点向县(市,区)残联报销费用的凭据;一份由定点医院或定点服务点留存备查.