空卵泡综合征3例分析

空卵泡综合征3例 空卵泡综合征3例分析 2007年8月第l6卷第8期PingObstetGvneco1.Aug.2007.Vo1.16.No.8 空卵泡综合征3例分析 刘慧文,王慧春,习艳霞,唐晓玲 (北京市海淀区妇幼保健院生殖中心,北京100080) 【关键词】空卵泡综合征;生殖技术,辅助;绒毛膜促性腺激素 中图分类号:R737.33文献标识码:B文章编号:1004—7379(2007)08—0636—02 空卵泡综合征(emptyfolliclesyndrome,EFS)是指在辅助 生殖技术控制性超排卵后,监测卵泡发育正常,但穿刺取卵 时取不到卵细胞.EFS临床较少见,一旦出现,周期即不得 不取消,给患者带来精神刺激和经济损失.现将我院诊治的 3例EFS临床资料报道如下. l临床资料 例l,29岁,GP.A,L.,因右卵巢切除术后双侧输卵管梗 阻先后3次体外受精-胚胎移植(IVF-ET),第2次超排卵后 发生EFS.2003年4月首次行IVF,长方案超促排卵.于前 次月经周期22天给予长效GnRH-a(达菲林)1.875mg,月经 第3天肌肉注射尿促性素(HMG,丽珠公司)150IU和促卵泡 素(FSH,瑞士Serono公司)150IU,共l0天,B超监测最大卵 泡直径达1.8cm时,停止GnRH-a和HMG/FSH,注射HCG 10000IU(丽珠公司),34—36h后取卵,穿刺直径1.4cm以上 卵泡7个,获卵6枚,受精3个,48h移植,移植后14天查尿 HCG(+),生化妊娠.2003年l0月再次IVF,方案与第一次 完全相同.在注射HCG35h后取卵,术中穿刺直径1.4cm以 上卵泡l5个,未见卵细胞,反复冲洗仍未获得卵子,再次注 射不同批号的HCG10000IU,34h后拟再次穿刺取卵,但未见 再次增大的卵泡,取消本周期.2005年l1月第3次IVF,仍 采用长方案超促排卵.应用HMG及FSH各150IU/d,共9 天.获卵8枚,受精7个,72h移植胚胎2枚,l4天后血HCG 282mIU/ml,移植后4周B超确诊宫内单胎妊娠.2006年8 月顺产一女婴,体重3000g,Apgarlmin评l0分.随访中. 例2,34岁,G,P.A:L.,2005年7月因双侧输卵管梗阻行 IVF-ET.长方案超促排卵.于前次月经周期22天给予长效 达菲林1.875mg,月经第3天肌肉注射HMG150IU和FSH 150IU,共l0天,B超监测最大卵泡直径1.8cm时,注射HCG 10000IU,34—36h后取卵,先穿刺右卵巢内直径1.4cm以上 的卵泡共l4个,未见卵细胞,反复冲洗卵泡,仍未见卵子,考 虑EFS,立即停止操作,未再抽吸左卵巢卵泡.重复注射另 一 批号的HCG10000IU,34h后再次取卵.术中见穿刺过的 右卵巢无再次增大的卵泡,穿刺左卵巢卵泡8个,获卵6枚, 受精5个,卵裂4个,72h移植胚胎3枚,移植后l4天查尿妊 娠试验阳性,移植后4周B超确定宫内单胎妊娠.2006年4 月足月剖宫产一男婴,体重2500g,母婴健康. 例3,24岁,G0P0.因双输卵管梗阻于2005年l0月行 636 ? 临床经验交流? IVF—ET.月经第2天每日1次皮下注射短效达菲林0.1mg, 月经第3天每日注射FSH150IU共9天,当主导卵泡直径达 到1.8cm时,注射HCG10000IU,34—36h后取卵.术中每侧 卵巢均有直径1.4一1.8cm卵泡7—8个;先穿刺右卵巢内直 径1.4cm以上卵泡8个,未见卵细胞,反复冲洗卵泡,仍未见 卵子,考虑EFS,立即停止操作.重复注射另一批号的HCG 10000IU,34h后再次取卵.术中见右卵巢内穿刺过的卵泡未 再次增大;左卵巢卵泡7个,获卵5枚.受精3个,卵裂3个, 72h移植胚胎3枚,移植后l4天查血HCG阴性,未孕. 2讨论 20年前Coulam等…提出EFS这一概念,系指超排卵过 程中监测卵泡发育正常,血E:水平在正常范围,但穿刺取卵 时未获得卵母细胞.国外报道体外受精(IVF)中EFS的发 生率为l%一7%,国内无大样本报道.EFS发生原因不 清,可能是多因素影响,如人绒毛膜促性腺激素(HCG)有效性降低,卵巢功能紊乱",遗传因素或基冈突变,取卵中 技术问题等.目前认为,其主要病因是HCG有效性降低,导 致卵泡发育成熟障碍,不能排卵.卵泡中卵子由几层卵丘细 胞包绕,随着卵细胞的成熟,在LH峰(或外源性HCG,给予 一 个替代的LH高峰)作用下,卵丘细胞逐渐膨胀,松散,接 近排卵时从卵子透明带上分离,卵子与卵泡壁连接中断,卵 冠丘复合物从卵泡壁脱离,排卵时卵子能随卵泡液流出或 IVF取卵时易被吸出.辅助生殖技术中使用HCG5000— 10000IU替代LH峰促进卵泡的最后成熟,排卵已成为常规 方案.实际上EFS患者的卵泡并不是没有卵子,只是卵细胞 存在成熟障碍.在HCG生产,包装或保存过程中出现问题, 会导致其生物活性降低,或因HCG注射剂量不足或注射时 间错误,或个别患者肝脏对HCG敏感性强,血浆清除率高导 致其不能发挥正常的生物效应,均可影响卵泡的最后成熟障 碍,导致取卵失败.文献报道'取卵失败时,注射另一批号 的HCG10000IU,36h后重复取卵可以获得卵细胞.本组3 例治疗过程支持这种理论. 本组3例患者从年龄,生育史,超排卵方案,药物种类上 都未呈现规律性.EFS的发生难以预测,均为回顾性诊断, 没有明确的预防措施.当前尚需待解决的是怎样及时诊断 和需采取的有效补救措施.3例由于诊断和处理不同,结局 不同.我们的体会是:(1)取卵术中及时诊断是改变预后的 现代产科进展2007年8月第16卷第8期ProgObstetGynecol,Aug.2007,VoL16,No.8 关键.临床医生和实验室人员对EFS都应有清醒的认识,尤 其实验室人员应是EFS的第一诊断者.IVF取卵时,开始抽 吸到的卵泡液即使前两个试管中未发现卵子,第3管中至少 有1,2个卵子存在,因为这时至少已抽吸了7—8个卵泡; 如果第3管仍未见卵子,应意识到EFS发生,要立即停止取 卵,重复注射另外一种批号的HCG10000IU,34,36h后取另 外一些卵泡.例1治疗过程中,由于缺乏经验,取卵术后才 得以诊断,虽然术后用了另一批号的HCG10000IU,36h后未 能重新获卵.例2和例3由于诊断治疗及时,不仅获得卵 子,且例2成功妊娠.因此取卵术中,临床医生取卵速度和 实验室捡卵要互相呼应,不可抽吸过快;在得到2,3管卵泡 液后,实验室应快速准确发现有无卵子,并报告取卵医生,以 能及时确定EFS发生.(2)抽吸后的卵泡不能再生.3例的 临床资料清楚地显示了这点.抽吸过的卵泡即使再次注射 HCG10000IU,34,36h后,卵泡中不再有卵泡液充盈,也就 不能获得卵子.例1由于只有一侧卵巢,抽吸所有卵泡后未 能再次获卵,例2和例3发现EFS,及时停止取卵,剩余卵泡 较多,再次取卵时均获卵.因此,提示术中一旦发现EFS,要 立即停止操作,尽量保留剩余卵泡以备再次取卵;(3)EFS有 复发风险,但Zreik等认为,<35岁的患者仅为散发.例1 前后3次超排卵,只有第2次出现EFS,没有复发,与文献报 道一致.因此,出现EFS后,要向患者耐心解释,增强治疗信 心,消除患者对未来治疗周期的恐惧.只要积极采取补救措 施,均有成功的希望. EFS临床发生率低,但一旦发生即导致1个治疗周期的 提前结束,对医生和患者心理影响极大.尽管EFS病因不 清,没有良好的预防和预测手段,但掌握有效的补救措施可 改变EFS结局. 参考文献 [1]CoulamCB,BustilloM,SchulmanJD.Emptyfolliclesyn— drome[J].FertilSteril,1986,46:1153—1155 [2]BustilloM.Unsuccessfuloocyteretrieval:techcicalartifact orgenuineemptyfolliclesyndrome[J].ReprodBiomed Online,2004,8:57-67 [3]SummariaV,SpecaS,MirkP.Ovarianfactorinfertility [J].Rays,1998,23:709-726 [4]UygurD,AlkanRN,BatoughS.Recurrentemptyfollicle syndrome[J].JAssistReprodGenet,2003,20:390—392 [5]OnalanG,PabuccuR,OnalanR,eta1.Emptyfolliclesyn— dromeintwosisterswiththreecycles:Cfltsereport[J]. HumReprod,2003,18:1864—1867 [6]NdukweG,ThorntonS,FishelS,eta1.Predictingempty follicle[J].HumReprod,1997,12:21-23 [7]HassanHA,SalehHA,KhalilO,eta1.Doubleoocyteaspi— rationmaybeasolutionforemptyfolliclesyndrome:case report[J].FertilSteril,1998,69:138—139 [8]ZreikTG,Garcia—VelascoJA,VergaraTM,eta1.Empty folliclesyndrome:evidenceforrecurrence[J].HumRe- prod,2000,15:999—1002 (收稿日期2007-01-26) (上接第635页) 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂误诊的原因大致如下:(1) 医务人员对此病认识不足,有些患者首诊于内科或外科,急 诊医生忽视女性特有疾病,以至误诊;(2)未详细询问病史, 患者既往史不清,病史采集不仔细,尤其是月经史,生育史, 对于不孕患者更应慎重;(3)妇科检查不认真,不重视后穹窿 穿刺,穿刺对OCC破裂的诊断具有特异性;(4)由于腹肌紧 张,双合诊不易触及包块,尤其右侧或双侧发病者,易诊为阑 尾炎等外科疾患;(5)过于相信辅助检查,B超对于囊肿和破 口均小者不易作出诊断,较大破口的巧克力囊肿,囊液流出 后B超仅显示直肠陷凹有无回声区,易与宫外孕或黄体破裂 混淆. OCC破裂一旦确诊多需手术治疗,年轻患者或有生育要 求者多行保守性手术加药物治疗.腹腔镜用于治疗本病,限 于囊肿小,囊肿与周围组织粘连轻的患者.对已无生育要 求,年龄近绝经期,或病变广泛,或合并子宫腺肌症,子宫肌 瘤者可考虑行半根治或根治性手术,以避免复发.对症状 轻,B超提示腹腔积液少者亦可保守治疗. [2] [3] [4] 参考文献 周力,吴葆桢,黄荣丽,等.卵巢巧克力囊肿破裂一一种 新型的妇科急腹症[J].中华妇产科杂志,1998,23: 150—152 宁波新,王岩,李跃文.卵巢巧克力囊肿破裂10例误诊 报告[J].临床误诊误治,1999,12:45 冯桂萍,乔敏.卵巢巧克力囊肿破裂四例误诊分析[J]. 临床误诊误治,2006,19:55 范小惠.卵巢巧克力囊肿破裂误诊8例[J].实用妇产 科杂志,2003,19:311 (收稿日期2007-01-23) 637