中医病历范本[1]

中医范本[1] 入 院 记 录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79岁 入院日期 2012-4-13 9:00 民族 汉 记录日期 2012-4-13 11:00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 颈项部疼痛不适伴头痛10天。 患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见:颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切:患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名: 时间:2012-4-13，11:00 T:36.5? P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查:颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查: 2012-4-13 心电图:1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压(肢导)4.V4-6导联:ST-T改变。 2012-4-13 颅脑CT平扫:右侧腔隙性脑梗塞。 2012-4-13 颈椎张口正侧位片:颈椎退行性改变。 初步诊断: 中医诊断:1.痹症 寒湿阻络 西医诊断:1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 首次病程记录 病理特点: 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见:颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 3、体检:T:36.5?，P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，一般情况可，心肺腹无异常。 4、专科检查:颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 初步诊断:中医诊断:痹症 寒湿阻络 西医诊断:1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 诊断依据: 1、中医辨病辩证依据: 老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别 2、西医诊断依据: 1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。 2.颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 3.辅助检查: 012-4-13 心电图:1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压(肢导)4.V4-6导联:ST-T改变。 2012-4-13 颅脑CT平扫:右侧腔隙性脑梗塞。 2012-4-13 颈椎张口正侧位片:颈椎退行性改变。 鉴别诊断: 1、中医鉴别诊断 (1)疾病鉴别:本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。 (2)症候鉴别:本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。 2、西医鉴别诊断: 本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘CT可见骨折影响，故可鉴别。 诊疗计划: 1.针灸科护理常规，?级护理。 2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针30分钟，日一次。 3.给予微波，牵引等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。 5.以上以告知患者及家属并取得同意。 2012-4-14 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。 2012-4-15 8:00 王立新副主任医师查房 今日钟晓明副副主任医师查房，患者诉颈项部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。钟晓明副副主任医师仔细查体:C2-7棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。 2012-4-16 8:00 科主任医师查房记录 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉颈部不适较昨日减轻。科主任王立新副主任医师仔细查体:C2-7棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。 姓名: 李淑兰 出生地: 中国山东安丘县 性别: 女 职业: 退休 年龄: 71 岁 入院时间: 2012-4-7 10:30 民族: 汉族 记录时间: 2012-4-7 10:30 婚况: 已婚 病史陈述者:患者本人及家属 发病节气:清明 主诉:四肢麻木并左上肢无力2天。 现病史:约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 既往史:既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、(月经史)婚育史、家族史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史: ，经量中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊:患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。 以上内容记录属实，患者或家属签名: 体格检查 T36.7? P72次,分 R20次,分 BP140,90mmHg 患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。 专科检查: 患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，直接及间接对光反射正常;口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常;肌力:左上肢?级，左下肢?级;右上肢?级，右下肢?级;无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩;共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，左右侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射(++)，左右侧腹壁反射(++)。左右侧Hoffmann sign阴性，左右侧Babinski sign阴性，左右侧Chaddock sign阴性，左右侧Oppenheim sign阴性，左右侧Gordon sign阴性，余病理反射未引出。颈软， 辅助检查 颅脑CT:多发脑梗塞，部分脑软化灶形成，2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。(2012-4-7 本院) 初步诊断: 中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 2012-4-7 10:30 首次病程记录 病例特点: (1)老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。 (2)急性起病，约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 (3)查体:BP140,90mmHg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约?级，左下肢约?级;右上肢约?级，右下肢约?级。右双侧腱反射(++)，左右侧腹壁反射(++)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。 (4)患者面色红，舌淡苔少脉弦。 入院诊断:中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据: 患者主要表现为四肢麻木，左上肢无力，舌淡苔少脉弦。根据中医四诊诊断为中风，证属气血亏虚，患者正气不足，脉络失养，故肢体无力，舌苔脉象均为本病之征。 2.西医诊断依据: (1)老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。 (2)急性起病，约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 (3)查体:BP140,90mmHg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约?级，左下肢约?级;右上肢约?级，右下肢约?级。右双侧腱反射(++)，左右侧腹壁反射(++)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。 (4)颅脑CT:1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 本病应与痉证、厥证鉴别;中风常伴有半身不遂，口角歪斜，痉证则无半身不遂，口角歪斜的症状;厥证昏迷、不省人事、昏迷的时间一般较短，一般移时苏醒，醒后无半身不遂，口角歪斜等后遗症。 2.西医鉴别诊断: 本病主要与脑出血鉴别:多有高血压病史，活动中发病，临床上出现局灶性神经系统损害体征，伴有头痛、头晕、呕吐、意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁，颅脑CT检查示脑实质内发现高密度出血灶。还应与颅内占位性病变鉴别:颅内肿瘤、硬膜外血肿及脑脓肿可呈卒中样发病，可伴头痛、恶心呕吐等颅内压增高症状，颅脑CT或MRI检查可以鉴别。 诊疗计划: (1)?级护理，糖尿病饮食。 (2)完善相关检查。 (3)予以抗聚，脑保护剂，改善循环，监测血糖、血压，对症处理。 (4)中药暂不服。 (5)以上方案告知家属，家属表示理解。 张松兰 2012-4-8 8:00 主治医师查房记录 患者仍双上肢及双脚麻木，左上肢上抬无力，时有烦躁、汗出，无心慌、胸闷等不适，无头痛头晕，言语清晰，小便正常，大便未解，查体:血压稳定，血糖控制可，神志清，精神不振，颅神经未见明显异常，四肢关节严重变形、肿胀。活动受限，双下肢不能伸直，肌力查体不合作，四肢腱反射(++),双巴氏征(+ -)痛觉存在，该患者急性发病，考虑四肢麻木及左上肢无力可能为糖尿病并发症周围神经病变，目前给予改善循环、营养神经及对症治疗，医嘱暂不改动，病情续观。 主治医师:冯小娥 2012-4-9 8:00 马海红副主任医师查房记录 患者病情较前无明显变化，仍四肢麻木，发作性左侧肢体麻木加重，仍左上肢上抬无力，睡眠多，时有烦躁、汗出。无心慌胸闷。神志清，精神不振，颅神经未见明显异常，四肢关节严重变形、肿胀。活动受限，双下肢不能伸直，肌力查体不合作，四肢腱反射(++),双巴氏征(+ -)痛觉存在，心电图正常。尿常规、凝血四项及生化大致正常。血常规:血红蛋白98g/l 风湿十项:C反应蛋白52.37mg/l血沉:51.0mm/h 类风湿因子96IU/ML 免疫球蛋白G17.27IU/ML 补体成分4 0.45g/l马海红副主任医师查房:该患者类风湿关节炎病史30余年，糖尿病史3年，脑梗塞、高血压病史多年，本次急性发病，四肢麻木以左侧肢体为著，呈发作性，伴有左上肢上抬无力，考虑糖尿病周围神经病变，但不能排除脑梗塞所致的单肢瘫，嘱其今日查颅脑MR,患者时有心慌、汗出，心率较快，建议查甲功排除甲亢等内分泌疾病。患者血压稳定，暂停倍他乐克测血压观察，血糖控制可，停测血糖，停脑复康组液体，给予维生素静滴营养神经治疗，麻仁润肠丸1丸 bid通便，吸氧 prn,余治疗同前，病情续观。 冯小娥 2012-4-10 8:00 今日查房:患者家属诉左上肢无力较前加重，肢体麻木及烦躁等症无减轻，睡眠较多，时有紧张，查体同前，请示上级医师马海红，建议请骨科会诊排除关节疾病所致肢体麻木及无力，骨科张娟主治医师会诊建议查颈椎MR,以明确是否有椎管狭窄及脊髓、神经根受压等情况，家属暂不同意检查，治疗同前。病情续观。 冯小娥 2012-4-11 8:00 患者病情有波动，左上肢无力时好时差，肢体麻木时有发作，患者自诉情绪紧张时麻木发作，未诉疼痛，查体:左上肢远端肌力3级，近端0级，右上肢近端肌力0级，远端肌力2级双下肢肌力约4+级，余查体基本同前。家属对治疗效果不满意，要求尽快明确诊断，请示上级医师后建议患者可考虑到上级医院就诊或请上级医院相关专业医师会诊，以免延误 病情，患者经商议后同意请会诊。已尽快联系会诊事宜，今日奥扎格雷减量。余治疗暂同前。 冯小娥 2012-4-11 17:00 会诊记录 为了进一步明确诊断，指导治疗，征得家属同意，今日请潍坊人民医院李明主任医师会诊，李大夫听取病历汇报，看过病人后:该患者老年女性，既往有30余年类风湿关节炎病史，周围关节严重变形、肿胀，活动度受限。脑梗塞、高血压病史多年，糖尿病史3年，现在胰岛素治疗，血糖控制可。颅脑MR未发现急性脑梗塞，血沉及C反应蛋白指标偏高。患者肢体麻木及无力首先考虑类风湿关节炎合并周围神经病变，目前患者血沉及C反应蛋白指标偏高，关节疼痛，表明现处于类风湿关节炎活动期，治疗上首选激素，可给与甲强龙40mg 静滴 qd,7天后改为强的松口服，来氟米特20mg qd 同时给予保护胃粘膜及补充钙剂预防激素副作用，可查颈椎MR排除颈椎间盘病变。余治疗同本科。告知家属激素治疗的必要性及其副作用，家属表示理解并同意应用，签字为证。 冯小娥 2012-4-14 8:00 患者病情稳定，自诉左上肢较前稍有力，烦躁减轻，仍时有肢体麻木发作，睡眠时间倒错，食欲不振，二便正常，查体:血压稳定，精神一般，双上肢近端肌力3级，远端3级，双下肢近端肌力4+级，远端2级，余查体同前，治疗同前，病情续观。 主治医师:冯小娥 2012-4-16 14:00 转出记录 患者李淑兰，女，71岁，于2012年4月16日以“脑梗塞、糖尿病”入我科诊治。现住院治疗已9天，于2012年4月16日14:00转针灸科。 入院情况:患者因“四肢麻木并左上肢无力2天”入院。既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。查体:BP140,90mmHg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约?级，左下肢约?级;右上肢约?级，右下肢约?级。右双侧腱反射(++)，左右侧腹壁反射(++)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。颅脑CT:1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 入院诊断:中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 诊疗经过:入院后给予营养神经、改善循环及对症治疗。并请上级医师会诊协助治疗。 目前情况:患者四肢麻木仍时有发作，程度较前减轻，左上肢肌力稍好转，血糖控制可，有时有幻觉，主要表现为空间位置错乱，查体:双上肢近端肌力3级，远端3级，双下肢近端肌力4+级，远端2级，余同前。 目前诊断:中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、类风湿性关节炎合并周围神经病 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、脑梗塞 转科目的及注意事项:继续治疗，注意激素适时减量。 冯小娥 2012-4-16 14:30 转入记录 患者李淑兰，女，71岁，于2012年4月16日以“脑梗塞、糖尿病”入我院中风科治疗9天。于2012-4-16 14:30转入我院针灸科。 入院情况:患者因“四肢麻木并左上肢无力2天”入院。既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。查体:BP140,90mmHg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约?级，左下肢约?级;右上肢约?级，右下肢约?级。右双侧腱反射(++)，左右侧腹壁反射(++)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。颅脑CT:1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。 入院诊断:中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 诊疗经过:入院后给予营养神经、改善循环及对症治疗。并请上级医师会诊协助治疗。 目前情况:患者四肢麻木仍时有发作，程度较前减轻，左上肢肌力稍好转，血糖控制可，有时有幻觉，主要表现为空间位置错乱，查体:双上肢近端肌力3级，远端3级，双下肢近端肌力4+级，远端2级，余同前。 . 目前诊断:中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 5、颈椎病(脊髓型) 转入诊疗计划:继续行营养神经，改善微循环，行微波针刺等治疗，必要时请相关专家会诊。 2012-4-17 8:00 张晓伟主治医师查房记录 今日查房:患者一般情况可，神志清，纳眠可，大小便自主，患者平躺于床上，患者诉四肢麻木症状减轻，但是还是有麻木症状，四肢关节畸形，活动受限，小关节肿胀畸形，左侧拇小指处有一水泡，张晓伟主治医师查房:依据患者及家属的主诉查体及相关检查，同意上述诊断，查看患者相关检查，患者四肢麻木不适，考虑是由于颈椎病变脊髓受压引起，嘱患者及家属要颈椎舒适位，不要让患者抬头，防止颈椎过度受力，行针刺颈椎夹脊穴，微波理疗，消炎止痛，病情续观，必要时请专家会诊，遵嘱执行。 2012-4-18 8:00 王立新副主任医师查房记录 今日查房:患者一般情况可，神志清，纳眠可，二便自主，患者平躺于床上，患者诉双 下肢麻木症状减轻，左上肢活动轻微好转，双下肢屈伸活动受限，双膝关节下垫被子，左侧拇小指外侧干瘪，王立新副主任医师查房:依据患者的主诉查体及相关检查，同意上述诊断，先行保守治疗，必要时手术治疗，病情续观，遵嘱执行。 2012-4-19 8:00 科主任查房记录 患者一般情况可，神志清，纳眠可，大小便自主，患者平躺于床上，患者左上肢麻木症状减轻，左下肢症状减轻，右侧肢体较左侧重，科主任王立新查房:今日停止激素治疗，行口服地塞米松40mgQM,余治疗同前，病情续观，遵嘱执行。 2012-4-22 8:00 患者一般情况可，神志清，纳眠好，二便自主，患者平躺于床上，患者诉左上肢及左下肢麻木症状明显减轻，右侧麻木症状也减轻，左侧小拇指处干瘪，无渗出，余无不适，血压140/80mmHg，血糖5.3mmol/L，余可，续行治疗，病情续观，遵嘱执行。 姓名: 李淑兰 出生地: 中国山东安丘县 性别: 女 职业: 退休 年龄: 71 岁 入院时间: 2012-4-7 10:30 民族: 汉族 记录时间: 2012-4-7 10:30 婚况: 已婚 病史陈述者:患者本人及家属 发病节气:清明 主诉:四肢麻木并左上肢无力2天。 现病史:约2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。 既往史:既往类风湿性关节炎20年，高血压、脑梗塞病史17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史3年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、(月经史)婚育史、家族史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史: ，经量中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。 中医望、闻、切诊:患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。 以上内容记录属实，患者或家属签名: 体格检查 T36.7? P72次,分 R20次,分 BP140,90mmHg 患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。 专科检查: 患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，直接及间接对光反射正常;口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常;肌力:左上肢?级，左下肢?级;右上肢?级，右下肢?级;无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩;共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，左右侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射(++)，左右侧腹壁反射(++)。左右侧Hoffmann sign阴性，左右侧Babinski sign阴性，左右侧Chaddock sign阴性，左右侧Oppenheim sign阴性，左右侧Gordon sign阴性，余病理反射未引出。颈软， 辅助检查 颅脑CT:多发脑梗塞，部分脑软化灶形成，2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。(2012-4-7 本院) 初步诊断: 中医诊断:中风 气血亏虚 西医诊断:1、脑梗塞 2、2型糖尿病 3、高血压病 4、类风湿性关节炎 姓名 李淑兰 地址 性别 女 工作单位 职业中专 年龄 71 出生地 中国山东安丘 民族 汉族 入院日期 2012-4-7 9:40:34 婚姻 已婚 记录日期 职业 病史陈述者 患者本人(可靠) 双膝关节疼痛1月 。 患者于2月 前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动受限，上下楼梯时疼痛尤甚，且伴有弹响。在家口服药物(具体药物不详)，效果不佳，为求明确治疗来诊，门诊收治入院。患者自发病以来饮食及二便正常，睡眠可。 既往体健，无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“糖尿病”等病史，否认病毒性肝炎、伤寒、结核病等传染病史及密切接触史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，无长期外地居住史，未到过血吸虫等疫水地。无放射线、毒物长期接触史，无重大精神创伤史。无吸烟史饮酒史等不良嗜好。适龄结婚，育有子女，子女及配偶体健，家庭关系和睦。 月经，经量适中，无痛经史。适龄结婚，育有子女，子女及配偶体健，家庭关系和睦。 父母健在。否认家族中有类似病史、传染病史、肿瘤病史、遗传病史。 T36.0? P76 次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双膝关节内外侧膝眼压痛，髌骨下缘压痛，活动时有弹响。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 时间 项目 结果 2008-11-30 膝关节CR 膝关节退行性变 初步诊断: 骨关节炎 冯小娥 2008-12-22，16:30 首次病程记录 (1)中年女性，既往有常见疾病库史，理疗科系统疾病库史。 (2)双膝关节疼痛1月 ，经治疗无好转。 (3)查体:T ? P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神志清，精神可，双膝关节内外侧膝眼压痛，髌骨下缘压痛，活动时有弹响。 骨关节炎 (1)双膝关节疼痛1月 ，经治疗无好转。 (2)查体:T ? P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神志清，精神可，双膝关节内外侧膝眼压痛，髌骨下缘压痛，活动时有弹响。 (1)髌骨骨折:有明显外伤史，局部剧疼，有血肿，X线摄片即可确诊，与本病不符，排除。 (2)膝关节结核:膝关节呈梭性肿胀，局部压痛，周围肌肉萎缩，关节屈曲畸形，X线摄片可见骨质破坏，与本病不符，排除。 (1)II级护理。 (2)给予活血化瘀药物治疗。 (3)给予理疗治疗。 (4)完善各项入院检查。 姓名:程学栋 出生地:中国山东安丘 性别:男 职业:农民 年龄:59 入院时间:2012-4-26 10:30 民族:汉族 记录时间:2012-4-26 10:30 婚况:已婚 住址(单位):景芝 发病节气:谷雨 病史陈述者:本人 主诉:右膝关节疼痛7天。 现病史:7天前患者无明显诱因出现右下肢膝部疼痛，久行及上下楼梯时症状加重，天气变冷时症状加重，天气变暖时可减轻，症状时重时轻。在当地行“贴膏药、口服中药(具体不详)”等保守治疗后症状改善不明显。为求彻底诊治今来我院，门诊以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。发病以来患者食纳好，二便好，夜休欠佳，体重无明显下降。 既往史:否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史。预防接种不详。 其他情况:出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。平时饮食规律。无烟酒不良嗜好，无性病和冶游史。无遗传性及家族疾病患者。 以上情况记录属实, 患者或家属确认签名: 时间: 体格检查 体温:36.5?，脉搏:76次/分，呼吸:18次/分，血压:170/90mmHg。 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色红无发绀，牙龈无红肿，咽不充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形。两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音， 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖部无震颤及摩擦感。心界不大。心率:76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音和心包摩擦音。腹无隆起，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。四肢无畸形及水肿。 专科情况:脊柱生理弯曲存在，右髌骨内侧压痛阳性，双浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，膝内外翻试验阳性。拾物试验阳性，四肢无肌萎缩，四肢肌力、肌张力、腱反射、皮肤感觉无明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 右膝MRI示:右膝关节半月板损伤，右膝关节髌骨增生。(2012-4-26 本院) 初步诊断: 中医诊断:痹症 气滞血瘀 西医诊断:右膝关节骨性关节炎 医师签名:李国良 手签: 主治医师签名: 2012-4-26 10:30 首次病程记录 病例特点 1.老年男性，右膝关节疼痛7天。 2.7天前患者无明显诱因出现右下肢膝部疼痛，久行及上下楼梯时症状加重，天气变冷时症状加重，天气变暖时可减轻，症状时重时轻。在当地行“贴膏药、口服中药(具体不详)”等保守治疗后症状改善不明显。为求彻底诊治今来我院，门诊以“右膝关节骨性关节炎”收住入院。发病以来患者食纳好，二便好，夜休欠佳，体重无明显下降。 3.体检:体温 36.1 ?， 脉搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80 mmHg 。老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色红无发绀，牙龈无红肿，咽不充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形。两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音， 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖部无震颤及摩擦感。心界不大。心率:76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音和心包摩擦音。腹无隆起，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。四肢无畸形及水肿。 专科情况:脊柱生理弯曲存在，右髌骨内侧压痛阳性，双浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，膝内外翻试验阳性。拾物试验阳性，四肢无肌萎缩，四肢肌力、肌张力、腱反射、皮肤感觉无明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:右膝MRI示:右膝关节半月板损伤，右膝关节髌骨增生。(2012-4-26 本院) 4.舌质红，苔薄白，脉弦涩。 初步诊断:中医诊断:痹症 气滞血瘀 西医诊断:右膝关节骨性关节炎 诊断依据: 1.中医辨病辩证依据: 老年男性，久劳肝肾亏虚，机体不足脉络空虚，劳累所致，筋脉痹阻，气血不通，瘀阻经络，不通则痛，肌肤缺少血液营养供应，失荣故麻木，綜合四诊，本病属祖国医学痹症。証属气滞血瘀。 2.西医诊断依据: 1.患者主诉。 2.查体所见。 3.辅助检查所示。 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 骨折:患者有明显外伤史，常伴有活动明显受限，肿胀，可触及骨擦感 2.西医鉴别诊断: 急性膝扭伤，有明显的外伤史，病史短。局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后，疼痛减 轻或消失。 诊疗计划: 1、完善相关辅助检查。 2、拟行右膝关节臭氧加玻璃酸钠注射。 3、静滴药物营养、消炎、止痛治疗。 4、对症处理 医师签名:李国良 手签: 主治医师签名: 2012-4-26 14:00 玻璃酸钠注射记录 患者平卧与床，右膝关节弯曲，按压痛点及穿刺点并标记，常规消毒，布洞巾，给予痛点穴位注射后，用10ML无菌注射器沿穿刺点刺入右膝关节内，抽出淡红色血性液约2ML，然后注入玻璃酸钠2.5ML，退出针，按压针孔。无菌贴敷。术中患者未有其他不适。 医师签名:李国良 手签: 主治医师签名: 2012-3-9 8:00 葛毅力主治医师查房记录 今日葛毅力主治医师查房患者诉右膝关节疼痛明显减轻，纳眠可，二便调，体温不高葛毅力主治医师详细询问病情，仔细查体:神志清，精神好，心肺腹未见明显异常。右膝关节肿胀明显减轻，压痛不明显。葛毅力主治医师查房查房后指示:1.避风寒，畅情志，注意休息。2.继续按目前治疗方案治疗已遵嘱执行。 医师签名:李国良 手签: 主治医师签名: 2012-3-10 8:00 王立新副主任医师查房记录 今日王立新副主任医师查房查看病人，患者平卧于床，精神可，纳眠佳，二便调，体温不高，右膝关节无疼痛，余感觉良好。仔细查体:心肺腹未及明显异常，右膝关节无肿胀，压痛基本消失，活动可。王立新副主任医师查房后嘱患者避风寒，畅情志，注意休息，适当功能锻炼。 医师签名:李国良 手签: 副主任医师签名: 2011-8-3 8:00 葛毅力主治医师查房记录 今日葛毅力主治医师查房患者诉双膝疼痛不明显，纳眠可，二便调，体温不高。葛毅力主治医师详细询问病情，仔细查体:神志清，精神好，心肺腹未见明显异常。双膝部压痛明显减轻，活动度好。葛毅力主治医师查房后同意目前诊断及治疗方案并指示:1.避风寒，畅情志，注意休息。2.继续按目前治疗方案治疗3。适当功能锻炼。已遵嘱执行。 医师签名:李国良 手签: 主治医师签名: 2011-8-4 8:00 今日查房，患者一般情况好，纳眠佳，二便调，双膝关节疼痛不明显，活动好。患者今日要求出院，经上级医师查看后嘱患者行玻璃酸钠注射及输液完毕后可以出院，出院后注意事项已经详细告知患者，并嘱出院后:避风寒，畅情志，继续药物治疗，适当功能锻炼，定期复查，不适来诊。 医师签名:李国良 手签: 主治医师签名 入 院 记 录 姓名 高秀兰 出生地 山东安丘 性别 女 职业 职业 年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 节气 主诉:患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史:患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详)，效果，现为求系统治疗来院。入院见症:腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、(月经及)婚育史、家族史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切:患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上所述内容记录属实。患者或家属签名: 时间:2012-月-日 体 格 检 查 T:36.5? P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查:脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力?级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 2012-月-日 腰椎CT 2012-月-日 腰椎X线片 初步诊断: 中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断:腰椎间盘突出症 2012-月-日 时:分 首次病程记录 高秀兰，女，,岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。”于2012-月-日 时:分经门 诊以“腰腿痛”收入院。 患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症:腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 T:36.5? P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查:脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 1腰椎CT 2腰椎X线片 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适时间加重时间 2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 4. 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断 中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断:腰椎间盘突出症 诊疗计划: 1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。 2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴:腰俞、腰阳关、肾俞(双)、三焦俞(双)秩边(右)、环跳(右)、委中(双)、承山(双)、太溪(双)太冲(双) 3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 2012-月-日 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。 2012-月-日 8:00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。 2012-月-日 8:00 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病 姓名:乔仁林 出生地:中国山东安丘 性别:男 职业:农民 年龄:81 入院时间:2012-4-16 10:30 民族:汉族 记录时间:2012-4-16 10:30 婚况:已婚 住址(单位):凌河 发病节气:清明 病史陈述者:本人 主诉:腰痛3天。 现病史:患者自诉于3天前无明显诱因出现腰痛，呈间断性无规律出现，时轻时重，久坐、弯腰及负重时疼痛加重。症状与天气变化无关。经行口服药物等治疗后症状无明显改善。今来我院进一步求治，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。患病以来患者食纳好，二便好，夜休可，体重无明显下降，无发热、乏力、盗汗、及咳嗽咯痰。 既往史:患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史，无外伤史及输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史:出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。平时饮食规律。无烟酒不良嗜好，无性病和冶游史。家中无类似患者，无遗传性及家族疾病患者。 中医望、闻、问、切诊:神色一般，语声有力，舌质淡红，脉弦涩。 以上情况属实 患者或家属签名: 时间 体 格 检 查 体温 36.1 ?， 脉搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80 mmHG 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。双眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。唇色红无发绀，牙龈无红肿，咽不充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音， 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖部无震颤及摩擦感。心界不大。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音和心包摩擦音。腹无隆起，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。四肢活动灵活，无畸形。 专科情况:脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，双侧直腿抬高试验阴性，椎间孔挤压试验阴性。股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性，腓肠肌挤压试验阴性。右侧腰部压痛、叩痛，无放射痛。双下肢无肌萎缩、肌力、肌张力、腱反射、皮肤感觉无明显异常。 辅助检查 : 腰椎CT示:腰45椎间盘突出并椎管狭窄(2012-4-16 本院) 初步诊断: 中医诊断:腰腿痛 气滞血淤 西医诊断:1.腰椎间盘突出症 2.腰椎骨质增生症 医师签名:李国良 手签: 主治医师签字: 2012-4-16 10:30 首次病程记录 病例特点 1.老年男性，腰痛3天。 2.患者自诉于3天前无明显诱因出现腰痛，呈间断性无规律出现，时轻时重，久坐、弯腰及负重时疼痛加重。症状与天气变化无关。经行口服药物等治疗后症状无明显改善。今来我院进一步求治，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。患病以来患者食纳好，二便好，夜休可，体重无明显下降，无发热、乏力、盗汗、及咳嗽咯痰。既往体健。无过敏史。 3.体检:体温 36.1 ?， 脉搏 70 次/分，呼吸 18 次/分，血压 130/80 mmHg 。老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。双眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。唇色红无发绀，牙龈无红肿，咽不充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音， 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心尖部无震颤及摩擦感。心界不大。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音和心包摩擦音。腹无隆起，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器未见异常。四肢活动灵活，无畸形。 专科情况:脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，双侧直腿抬高试验阴性，椎间孔挤压试验阴性。股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性，腓肠肌挤压试验阴性。右侧腰部压痛、叩痛，无放射痛。双下肢无肌萎缩、肌力、肌张力、腱反射、皮肤感觉无明显异常。 辅助检查 : 腰椎CT示:腰45椎间盘突出并椎管狭窄(2012-4-16 本院) 4.舌质红，苔薄白，脉弦涩。 初步诊断:中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断:1.腰椎间盘突出症 2.腰椎骨质增生症 诊断依据: 1.中医辨病辩证依据: 中年男性，久劳肝肾亏虚，机体不足脉络空虚，劳累所致，筋脉痹阻，气血不通，瘀阻经络，不通则痛，肌肤缺少血液营养供应，失荣故麻木，綜合四诊，本病属祖国医学腰腿痛。証属气滞血瘀。 2.西医诊断依据: 1.患者主诉。 2.查体所见。 3.辅助检查所示。 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 骨折:患者有明显外伤史，常伴有活动明显受限，肿胀，可触及骨擦感 2.西医鉴别诊断: 急性腰扭伤，有明显的外伤史，病史短。局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后， 疼痛减轻或消失。一般无放射性坐骨神经痛症状。 诊疗计划: 1、针灸科护理常规，二级护理，卧床休息。 2、 完善常规检查。 3、 给予椎间盘微创术治疗。 4、 输液消炎止疼,活血等药物治疗。 5、 针灸理疗等对症处理。 6、 以上同意治疗方案已告知患者并同意。 医师签名:李国良 手签: 入 院 记 录 姓名 周明举 出生地 安丘金冢子周家店 性别 男 职业 农民 年龄 47岁 入院日期 2012-4-19 12:00 民族 汉 记录日期 2012-4-19 14:00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人 发病节气 谷雨 腰痛并右下肢疼痛2月并双下肢麻木无力20余天。 患者2月前劳累后出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大，于安丘人民医院查腰椎CT示:L4/5椎间盘膨出并突出，右侧侧隐窝狭窄，L3/4间盘膨出，L5/S1间盘突出。曾于某诊所手工正脊治疗，效果欠佳，家中口服药物治疗，效果不佳，20天前腰痛并右下肢疼痛减轻，出现双下肢麻木无力，右下肢尤甚，行走不便，现为求系统治疗来院。入院见:腰痛并右下肢疼痛，双下肢麻木无力，行走不便，纳眠可，二便调。 既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，配偶及子女体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切:患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名: 时间:2012-4-19，14:00 T:36.5? P:78次/分 R:17次/分 Bp:150/100mmHg 中年男性,神志清,精神可。营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查:腰椎生理曲度可，腰部无明显压痛无放射痛，双直抬试验阴性，双“4”字试验阴性，巴宾斯基征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 2012-2-17 腰椎间盘CT:L4/5椎间盘膨出并突出，右侧侧隐窝狭窄，L3/4间盘膨出，L5/S1间盘突出。(安丘人民医院，CT号:468697)。 2012-4-19 腰椎MR平扫:腰椎退行性变，L3-4、L4-5、L5/S1椎间盘突出，并L4-5水平椎管狭窄。(本院，MR号:705) 初步诊断: 中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断:腰椎间盘突出症 2012-4-19 12:00 首次病程记录 病理特点: 1、中年男性，既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史及密切接触史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 2、患者2月前劳累后出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大，于安丘人民医院查腰椎CT示:L4/5椎间盘膨出并突出，右侧侧隐窝狭窄，L3/4间盘膨出，L5/S1间盘突出。曾于某诊所手工正脊治疗，效果欠佳，家中口服药物治疗，效果不佳，20天前腰痛并右下肢疼痛减轻，出现双下肢麻木无力，右下肢尤甚，行走不便，纳眠可，二便调。 3、体检:T:36.5? P:78次/分 R:17次/分 Bp:150/100mmHg一般情况可，心肺腹无异常。 4、专科检查:腰椎生理曲度可，腰部无明显压痛无放射痛，双直抬试验阴性，双“4”字试验阴性，巴宾斯基征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断:中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断:腰椎间盘突出症 诊断依据: 1、中医辨病辩证依据: 中年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，血溢脉外，气血阻滞，不通则痛，故腰腿痛，舌质淡红苔薄白脉涩均为气滞血瘀之征。本病应与痹证相鉴别，后者以四肢关节疼痛为主，一般与天气变化关系密切，故可鉴别。 2、西医诊断依据: 1.中年男性，既往体健，患者2月前劳累后出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大，于安丘人民医院查腰椎CT示:L4/5椎间盘膨出并突出，右侧侧隐窝狭窄，L3/4间盘膨出，L5/S1间盘突出。曾于某诊所手工正脊治疗，效果欠佳，家中口服药物治疗，效果不佳，20天前腰痛并右下肢疼痛减轻，出现双下肢麻木无力，右下肢尤甚，行走不便，纳眠可，二便调。 2.腰椎生理曲度可，腰部无明显压痛无放射痛，双直抬试验阴性，双“4”字试验阴性，巴宾斯基征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 3.辅助检查: 2012-2-17 腰椎间盘CT:L4/5椎间盘膨出并突出，右侧侧隐窝狭窄，L3/4间盘膨出，L5/S1间盘突出。(安丘人民医院，CT号:468697)。 2012-4-19 腰椎MR平扫:腰椎退行性变，L3-4、L4-5、L5/S1椎间盘突出，并L4-5水平椎管狭窄。(本院，MR号:705) 鉴别诊断: 1、中医鉴别诊断 (1)疾病鉴别:本病应与痹证相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节疼痛为特征，故可鉴别。 (2)症候鉴别:本病应与风寒阻络相鉴别，后者以经络痹阻不通为特征，故可鉴别。 2、西医鉴别诊断: 本病可与腰椎错位相鉴别，后者常以腰椎疼痛为主，一般双下肢症状不明显，结 合辅助检查，故可鉴别。 诊疗计划: 1.针灸科护理常规，?级护理。 2.以针刺治疗为主，取穴腰夹脊、委中、阿是穴等，手法平补平泻，留针30分钟，日一次。 3.静滴活血化瘀，消炎止痛等药物治疗。 4.结合微波消炎综合治疗。 5.以上方案以告知患者并取得同意。 2012-4-20 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈腰痛并右下肢轻微疼痛，双下肢麻木无力同前，行走不便，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗，病情续观。 2012-4-21 8:00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉颈腰痛并右下肢疼痛消失，双下肢麻木无力同前，行走不便，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师查体:腰部无明显压痛无放射痛，双直抬试验阴性，双“4”字试验阴性，巴宾斯基征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前诊断及治疗方案，遵医嘱治疗，病情续观。 2012-4-22 8:00 科主任查房记录 今日科主任王立新副主任医师查房，患者诉颈腰痛并右下肢无疼痛，双下肢麻木无力同前，行走不便，纳眠可，二便调，体温不高。遵医嘱治疗，病情续观。 2012-4-25 8:00 今日查房，患者诉颈腰痛并右下肢无疼痛，双下肢麻木无力同前，行走不便，纳眠可，二便调，体温不高。遵医嘱治疗，病情续观。 2012-4-28 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈腰痛并右下肢疼痛消失，双下肢麻木无力同前，行走不便，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗，病情续观。 姓名:楚友信 出生地:中国山东安丘 性别:男 职业:农民 年龄:35 入院时间:2012-4-27 10:00 民族:汉族 记录时间:2012-4-27 10:00 婚况:已婚 住址(单位):峡山区 发病节气:谷雨 病史陈述者:本人 主诉:右侧颜面活动不利2天。 现病史:患者于2天前无明显诱因出现右侧颜面活动不利，无头痛、头晕，无言语不清，无恶心、呕吐，无意识障碍。经药物治疗后，病情无好转。现患者仍右侧颜面活动不利，为进一步治疗来诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。患者自发病以来，食欲可，大小便未见异常。 既往体健，无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“糖尿病”等病史，否认病毒性肝炎、伤寒、结核病等传染病史及密切接触史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，无长期外地居住史，未到过血吸虫等疫水地。无放射线、毒物长期接触史，无重大精神创伤史。无吸烟史饮酒史等不良嗜好。适龄结婚，育有子女，子女及配偶体健，家庭关系和睦。 否认家族中有类似病史、传染病史、肿瘤病史、遗传病史。 以上情况记录属实，患者或家属确认签名: 时间: T36.0? P76 次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出。 专科检查:右侧额纹消失，皱眉无力，睑裂增大，闭目漏睛，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，伸舌偏左 暂无辅助检查。 初步诊断: 中医诊断:面瘫 风寒袭络 西医诊断:周围性面神经炎 医生签名:李国良 手签: 主治医师签名: 2012-4-27 10:00 首次病程记录 患者楚友信，男，35岁。因“右侧颜面活动不利2天”于2012-4-27 10:00经门 诊以“面神经麻痹”收入院。 患者于1天前无明显诱因出现右侧颜面活动不利，无头痛、头晕，无言语不清，无恶心、呕吐，无意识障碍。经药物治疗后，病情无好转。现患者仍右侧颜面活动不利，为进一步治疗来诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。患者自发病以来，食欲可，大小便未见异常。 T:36.5? P:78次/分 R:18次/分 Bp:130/80mmHg T36.0? P76 次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出。 专科检查:右侧额纹消失，皱眉无力，睑裂增大，闭目漏睛，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，伸舌偏左，耳后乳突无不适，余无特殊不适。 辅助检查:暂无 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 青年男性，感受风邪。风性善行数变，侵袭经络，复因劳累，致面神经麻痹。本病应与面肌痉挛相鉴别。后者以面部肌肉规律性跳动为主，受外界环境变化影响不大。故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 1.右侧面部麻痹不适6天。2.鼓腮漏气，皱眉无异常，额纹正常耳后乳突轻度不适。 本病诊断明确，无需鉴别。 初步诊断 中医诊断:面瘫 风寒袭络 西医诊断:周围性面神经炎 诊疗计划: 1.针灸科护理常规 2.给予微波，艾灸等治疗 3.给予针刺地仓、攒竹、迎香等穴位留针30分钟 4.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 医生签名:李国良 手签: 2012-2-14 8:00 葛毅力主治医师查房记录 今日葛毅力主治医师查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高。自诉面部不适减轻不明显。葛毅力主治医师仔细查体，详细询问病史后嘱，目前治疗方案不变，继续遵医嘱治疗，病情续观。 医生签名:李国良 医生手签: 主治医师签名: 2012-2-15 8:00 王立新副主任医师查房记录 今日王立新副主任医师查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高。患者自诉面部不适稍减轻。王立新副主任医师仔细查体:鼓腮漏气，皱眉无异常，额纹正常耳后乳突轻度不适。详细询问病史，仔细查体细阅病历后，同意目前治疗方案，遵医嘱治疗。病情续观。 医生签名:李国良 医生手签: 副主任医师签名: 2012-2-17 8:00 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高。自诉面部不适症状减轻，耳后乳突处疼痛明显减轻。查体见鼓腮漏气减轻。患者要求出院，经上级医师同意后办理出院手续。 医生签名:李国良 医生手签: 主治医师签名: 入 院 记 录 姓名 陈明芳 出生地 山东安丘 性别 女 职业 农民 年龄 64 入院日期 2012-3-31 14:00 民族 汉 记录日期 2012-3-31 16:00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人 发病节气 春分 左下肢水肿，胀痛10天，加重3天。 患者10天前无明显诱因出现左下肢水肿，曾于我院住院治疗。双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。经治疗后左下肢水肿轻度。近3日左下肢水肿加重。伴有胀痛感。 风湿性关节炎病史5年。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。子女体健。否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切:患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌红苔黄，脉数。 以上情况属实，患者或家属签名: 时间:2012年3月31日 T:37.4? P:78次/分 R:17次/分 Bp:100/60mmHg 老年女性,神志清,精神可。营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，左下肢肿胀，疼痛。生理反射存在，病理反射未引出。舌红苔黄，脉数。 辅助检查: 双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院) 初步诊断: 中医诊断:痹症 湿热淤阻 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2. 类风湿性关节炎 2012-3-31 14:00 首次病程记录 病理特点: 1、老年女性，类风湿性关节炎病史5年。 2、患者10天前无明显诱因出现左下肢水肿，曾于我院住院治疗。双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。经治疗后左下肢水肿轻度。近3日左下肢水肿加重伴有胀痛。行走后肿胀，疼痛感加重。 3、体检:T:37.4? P:78次/分 R:17次/分 Bp:100/60mmHg一般情况可，心肺腹无异常。左下肢肿胀伴胀痛。左腓肠肌压痛。拇指按压左下肢轻度凹陷后恢复。 初步诊断:中医诊断:痹症 湿热淤阻 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 诊断依据: 1、中医辨病辩证依据: 老年女性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受湿热毒邪侵袭，使肺失宣降，水道不利，水液潴留，故形成水肿。舌红苔黄，脉数均为湿热淤阻之征。 2、西医诊断依据: 1.老年女性，类风湿性关节炎病史5年。 2.患者10天前无明显诱因出现左下肢水肿，曾于我院住院治疗。经治疗后左下肢水肿轻度。近3日左下肢水肿加重。伴有胀痛感。拇指按压左下肢轻度凹陷后恢复。 3.辅助检查:双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。 鉴别诊断: 1、中医鉴别诊断 痿证:本病与痿证相鉴别，后者主要以肢体痿软废用，肌肉消瘦为主要症状。 2、西医鉴别诊断 风湿性关节炎:本病与风湿性关节炎相鉴别，后者主要以大关节变形为主要症状。故可鉴别。 诊疗计划: 1.针灸科护理常规，?级护理。 2.完善相关检查， 3.给予静滴药物以活血化瘀、消肿止疼对症治疗。 4.给予活血化瘀，利水消肿中药汤剂日一剂， 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 中药汤剂如下: 川牛膝16g 当归15g 川芎15g 赤芍15g 苍术10 g 栀子10g 丹皮12g 丹参30g 黄柏9g 茯苓9g 红花12 g 制乳香12g 薏苡仁15g 制没药12g 甘草6g 生地6g 双花6g 连翘6g 水煎服日一剂 2012-4-1 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉左下肢胀痛减轻，水肿症状较前好转。纳眠可，二便调，体温不高。患者据做检查嘱其签字。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病 史后同意目前诊断及治疗方案。嘱患者查风湿四项。余治疗方案同前，遵嘱执行，病情续观。 2012-4-2 8:00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉自诉左下肢肿胀较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，详细询问病史后，查看医嘱，心电图示:窦性心律不齐，?导联异常Q波 V1导联QS型(2012-4-1本院)。王立新副主任医师指出查双下肢静脉彩超。必要时请心内科,骨三科会诊。卧床制动，遵嘱执行，病情续观。 2012-4-2 16:00 今日查房，患者平躺床上，自诉左下肢肿胀，疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。查体:左腓肠肌压痛。心电图示:窦性心律不齐，?导联异常Q波 V1导联QS型(2012-4-1本院)双下肢静脉彩超示:左下肢浅静脉血栓形成。(2012-4-2本院)。会诊后诊断为左小腿腓肠肌静脉丛血栓。建议1.抬高患肢30?2.绝对卧床3.查凝血四项、肝肾功4.0.9%氯化钠250ML尿激酶10万μ静滴日一次5.活血化瘀药物继续静滴。复查心电图，查心脏彩超。遵嘱执行，病情续观。 2012-4-3 8:00 科主任查房记录 今日科主任查房，患者平躺床上，自诉左下肢肿胀疼痛较前明显减轻，纳眠可，二便调，体温不高。查体左腓肠肌压痛不明显。心电图示:窦性心律不齐，?导联异常Q波 V1导联QS型(2012-4-1本院)双下肢静脉彩超示:左下肢浅静脉血栓形成。(2012-4-2本院)。据病情给予0.9%氯化钠250ML尿激酶10万μ静滴日一次，抬高患肢30?，绝对卧床。告知患者及家属复查心电图，查心脏彩超的重要性。患者据查并签拒绝检查申请书。余治疗同前，遵嘱执行，病情续观。 2012-4-7 8:00 今日查房，患者平躺床上，自诉左下肢肿胀，疼痛感消失。纳眠可，二便调，体温不高。查体:左腓肠肌压痛消失。今日停溶栓药物尿激酶入液静滴。嘱患者复查双下肢静脉彩超。已向患者及家属交代复查双下肢静脉彩超的重要性。患者据查并签拒绝检查申请书。余治疗同前，病情续观。 2012-4-10 8:00 张晓伟主治医师查房记录 今日张晓伟主治医师查房，患者平躺床上。自诉左下肢肿胀疼痛较昨日明显。纳眠可，二便调，体温不高。查体:左腓肠肌压痛明显。今晨行双下肢静脉彩超示胫后浅静脉多发血栓形成。(2012-4-10本院)请骨三科会诊协助诊治。遵嘱执行，病情续观。 2012-4-10 9:00 会诊记录 今日查房，患者平躺床上。自诉左下肢肿胀疼痛较昨日明显。纳眠可，二便调，体温不高。骨三科张娟主治医师仔细查体询问病史及详阅病历后建议转科治疗。遵嘱执行。 2012-4-10 10:00 转出记录 患者陈明芳，女，64岁。因左下肢水肿，胀痛10天，加重3天入住我院针灸科，现转入骨三科。 入院情况:左下肢水肿加重伴有胀痛。行走后肿胀，疼痛感加重 。舌红苔黄，脉数。T:37.4?P:78次/分R:17次/分Bp:100/60mmHg。一般情况可，心肺腹无异常。左下肢肿胀伴胀痛。左腓肠肌压痛。拇指按压左下肢轻度凹陷后恢复。双下肢静脉彩超示:左侧大 隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。 入院诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 诊疗经过:入院后给予静滴活血化瘀消炎止痛溶栓药物，中药以活血化瘀利水消肿。今日双下肢静脉彩超示胫后浅静脉多发血栓形成。今日上午请骨三科张娟主治医师会诊。同意转入骨三科治疗。 目前情况: 左下肢胀痛明显。双下肢静脉彩超示胫后浅静脉多发血栓形成(2012-4-10)。 目前诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 转出目的及注意事项:溶栓治疗。既往有类风湿性关节炎病史5年。 2012-4-10 14:30 转入记录 患者陈明芳，女，64岁。因左下肢水肿，胀痛10天，加重3天入住我院针灸科，现转入骨三科。 入院情况:左下肢水肿加重伴有胀痛。行走后肿胀，疼痛感加重 。舌红苔黄，脉数。T:37.4?P:78次/分R:17次/分Bp:100/60mmHg。一般情况可，心肺腹无异常。左下肢肿胀伴胀痛。左腓肠肌压痛。拇指按压左下肢轻度凹陷后恢复。双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。 入院诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 诊疗经过:入院后给予静滴活血化瘀消炎止痛溶栓药物，中药以活血化瘀利水消肿。今日双下肢静脉彩超示胫后浅静脉多发血栓形成。同意转入骨三科治疗。 目前情况: 左下肢胀痛明显，腓肠肌压痛明显。双下肢静脉彩超示胫后浅静脉多发血栓形成(2012-4-10)。 目前诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 诊疗计划:1、予以抗凝、溶栓等治疗， 2、绝对卧床， 3、中药口服治疗， 4、对症治疗。 张洪良 手签 2012-04-11 08:00 张娟副主任医师查房记录 今日查房，患者平躺床上，自诉左下肢肿胀，疼痛较前略减轻，纳眠可，二便调，体温不高。查体:左腓肠肌压痛明显，左小腿肿胀。患者诊断明确，为行进一步治疗转入我科，建议1.抬高患肢30?2.绝对卧床3.定期查凝血四项、肝肾功4.予以尿激酶、低分子肝素、血塞通等药物治疗5.活血化瘀药物继续静滴。向患者交待病情，溶栓、抗凝治疗可导致脏器出血，血栓脱落可导致心、脑、肺等严重并发症。应注意预防。 张洪良 手签: 2012-04-12 08:00 今日查房，患者平躺床上，自诉左下肢肿胀，疼痛较前减轻，饮食睡眠好，体温不高，无头晕头痛，无心慌心悸及胸痛，无胸闷憋气。查体:左腓肠肌压痛减轻，左小腿肿胀减轻，双肺呼吸音清，心律规整未及病理性杂音。患者诊断明确，嘱患者抬高患肢，绝对 卧床 ，保持情绪稳定。向患者交待病情，溶栓、抗凝治疗可导致脏器出血，血栓脱落可导致心、脑、肺等严重并发症，应注意预防。 张洪良 手签: 2012-04-16 08:00 张娟副主任医师查房记录 今日查房，患者平躺床上，自诉左下肢肿胀，疼痛较前明显减轻，饮食睡眠好，体温不高，头晕头痛，无心慌心悸及胸痛，无胸闷憋气。查体:左腓肠肌压痛消失，左小腿肿胀消退，双肺呼吸音清，心律规整未及病理性杂音。考虑静脉栓子溶解，复查凝血时间无明显异常，今予以停尿激酶，嘱患者适度活动，复查B超，明确栓子情况。 张洪良 手签: 2012-4-18 09:00 转出记录 患者陈明芳，女，64岁。因左下肢水肿，胀痛10天，加重3天于2012-3-31 14:00入住我院针灸科，2012-4-10 14:30 转入骨三科，现病情明显好转，家属要求转入针灸科继续治疗类风湿性关节炎。 入院情况:左下肢水肿加重伴有胀痛。行走后肿胀，疼痛感加重 。舌红苔黄，脉数。T:37.4?P:78次/分R:17次/分Bp:100/60mmHg。一般情况可，心肺腹无异常。左下肢肿胀伴胀痛。左腓肠肌压痛。拇指按压左下肢轻度凹陷后恢复。双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。 入院诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 诊疗经过:入院后给予静滴活血化瘀消炎止痛溶栓药物，中药以活血化瘀利水消肿。转入我科后继续予以抬高患肢、绝对卧床、定期查凝血四项、肝肾功、、尿激酶、低分子肝素、血塞通等药物治疗、活血化瘀药物治疗。 目前情况: 左下肢胀痛小腿，腓肠肌压痛消失，腘窝及膝前仍有压痛。下肢静脉彩超示血栓明显减少(2012-4-17)。 目前诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 转出目的及注意事项:继续治疗类风湿性关节炎，注意继续抗凝治疗，观察症状，注意相关并发症。 张洪良 手签: 2012-4-18 9:00 转入记录 患者陈明芳，女，64岁。因左下肢水肿，胀痛10天，加重3天于2012-3-31 14:00入住我院针灸科，2012-4-10 14:30 转入骨三科，现病情明显好转，现家属要求转入针灸科继续治疗类风湿性关节炎。 入院情况:左下肢水肿加重伴有胀痛。行走后肿胀，疼痛感加重 。舌红苔黄，脉数。T:37.4?P:78次/分R:17次/分Bp:100/60mmHg。一般情况可，心肺腹无异常。左下肢肿胀伴胀痛。左腓肠肌压痛。拇指按压左下肢轻度凹陷后恢复。双下肢静脉彩超示:左侧大隐静脉、深静脉瓣膜功能不全，左小腿后侧管状低回声区考虑表浅静脉血栓形成(2012-3-22本院)。 入院诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 诊疗经过:入院后给予静滴活血化瘀消炎止痛溶栓药物，中药以活血化瘀利水消肿。转入我科后继续予以抬高患肢、绝对卧床、定期查凝血四项、肝肾功、、尿激酶、低分 子肝素、血塞通等药物治疗、活血化瘀药物治疗。 目前情况: 左下肢胀痛小腿，腓肠肌压痛消失，腘窝及膝前仍有压痛。下肢静脉彩超示血栓明显减少(2012-4-17)。 目前诊断:中医诊断:痹症( 湿热淤阻) 西医诊断:1.左下肢表浅静脉血栓 2.类风湿性关节炎 。 诊疗计划:1.予以抗凝，溶栓等治疗， 2.绝对卧床， 3.给予针刺，微波，艾灸等治疗， 4.中药口服治疗， 5.对症治疗。 2012-4-19 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者平躺床上，患者自诉左侧膝关节疼痛明显，纳眠可，二便调，体温不高。查体患者左侧腘窝及膝前压痛明显。患者诊断明确，为行进一步治疗转入我科。建议1.继续抗凝，溶栓等治疗2.绝对卧床3.给予针刺，微波，艾灸等治疗4.中药口服治疗5.对症治疗给予消炎痛25mg日三次。向患者及家属交待病情。患者现左下肢腘静脉及胫后静脉多发血栓形成。血栓随时脱落可导致心、脑、肺等严重并发症。应注意预防。给予遵嘱执行，病情续观。 2012-4-20 8:00 今日查房，患者平躺于床上，一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高。患者自诉左膝关节疼痛明显。查体:患者左膝关节有压痛点。建议小针刀松解治疗。遵嘱治疗，病情续观。 2012-4-20 16:00 针刀松解治疗记录 今日查房，查体见患者左膝关节明显压痛点，给予针刀松解过程如下:找出明显痛点并标记，术区常规消毒铺无菌巾，给予局部麻醉具体药物:2%利多卡因3ml 曲安奈德40mg 0.9%生理盐水8ml VitB12 1ml显效后，用无菌针刀进行肌肉粘连压迫松解，术后给予拔罐，留罐10分钟，无菌敷贴贴敷。给予神灯照射10分钟。平返病房。 2012-4-21 8:00 今日查房，患者平躺床上，一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高。患者自诉左膝关节行针刀松解后疼痛较前明显减轻。查体:左膝关节压痛不明显。嘱患者继续巩固治疗，病情续观。 2012-4-23 8:00 张晓伟主治医师查房记录 今日张晓伟主治医师查房，患者平躺床上，一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高。患者自诉左膝关节疼痛不明显。左下肢无不适。张晓伟主治医师仔细查体及详细询问病史指出停止静滴活血化瘀药物红花。给予抗凝血药物华法林5口服。定时检测凝血四项。向患者及家属交待病情，抗凝治疗可导致出血等严重并发症。应注意防护。遵嘱执行，病情续观。 2012-4-25 8:00 入 院 记 录 姓名孙秀荣 出生地 山东安丘市城北 性别 女 职业 农民 年龄69岁 入院日期 2012-4-23 08:00 民族 汉 记录日期 2012-4-23 14:00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 谷雨 颈项部疼痛并头痛半年。 患者年半前无明显诱因出现颈部疼痛并头痛，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，与天气变化关系明显。曾于家中口服药物治疗，效果欠佳。现为求进一步治疗来诊，现患者颈部疼痛并头痛，纳眠可，二便调。 高血压病史10年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，1子1女家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切:患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉弦。 以上情况属实，患者或家属签名: 时间:2012年4月23日 T:36.5? P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/80mmHg 中年女性,神志清,精神可。营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查:颈项部压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 初步诊断: 中医诊断:痹症 寒湿阻络 西医诊断:1.颈椎病 2.腰椎间盘突出症 住院医师: 主治医师: 2012-4-23 10:30 首次病程记录 病理特点: 1、老年女性，既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史及密切接触史，否认重大手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。高血压病史10年。 2、患者年半前无明显诱因出现颈部疼痛并头痛，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，与天气变化关系明显。曾于家中口服药物治疗，效果欠佳。现为求进一步治疗来诊，现患者颈部疼痛并头痛，纳眠可，二便调 3、体检:T:36.5? P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/80mmHg一般情况可，心肺腹无异常。 4、专科检查:颈项部压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断:中医诊断:痹症 寒湿阻络 西医诊断:1.颈椎病 2.腰椎间盘突出症 诊断依据: 1、中医辨病辩证依据: 中年女性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。 2、西医诊断依据: 1.颈项部疼痛并头痛半年。 2.专科检查:颈项部压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 3.辅助检查: 鉴别诊断: 1、中医鉴别诊断 (1)疾病鉴别:本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。 (2)症候鉴别:本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。 2、西医鉴别诊断 本病应与颈椎骨折相鉴别，后者以疼痛剧烈，X线片可明确诊断。 诊疗计划: 1.针灸科护理常规，?级护理。 2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针30分钟，日一次。 3.给予微波，牵引，小针刀松解等配合治疗 4.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 2012-4-24 8:00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛并头痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。 2012-4-25 8:00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉颈项部疼痛并头痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体:颈项部压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。 2012-4-26 8:00 今日查房，患者自诉颈部疼痛并头痛较昨日减轻，纳眠可，二便调，体温不高。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。