【doc】50例儿童完全性房室隔缺损的外科治疗

【doc】50例儿童完全性房室隔缺损的外科治疗 50例儿童完全性房室隔缺损的外科治疗 ? 340中华胸心血管外科杂志2002年l2月第l8卷6期 ChinJThoracCardiovascSurg,December2002,Vo1.18No.6 5O例儿童完全性房室隔缺损的外科治疗 曹鼎方苏肇伉丁文祥 1986年3月至2000年l2月,我们共手术治疗50例完全 性房室隔缺损(CAVSD)的病儿(不包括过渡型),占同期手术 的0.55%.手术死亡率12%(6/50例).1986年至1997年, 手术死亡率为13.3%(4/30例);1998年至2000年为10%(2/ 2o例).现就其外科治疗经验总结如下. 资料和方法本组男29例,女2l例;年龄5个月一7 岁,2岁以下34例,占68%.体重4.5—18.0kg,平均(9.19? 3.18),10ks以下33例占66%. 所有病儿术前均经超声,心导管及心血管造影检查明确 诊断.其中RastelliA型44例,B型2例,C型4例.全组中 合并动脉导管未闭(PDA)3例,继发孔房间隔缺损(IIASD), 三房心(CTA)各2例,肺动脉瓣狭窄(Ps),共同心房(CA)各1 例,PDA并CA3例,Ps并IIASD2例,CA并左上腔静脉3例, 主动脉缩窄并PDA1例,右位心,右室双出口,IIASD,PS并 PDA1例. 手术采用胸骨正中切口.深低温停循环9例,转流时间 3987min,平均(56.22?14.72)min,停循环55—75min,平均 (63.5?6.57)min,主动脉阻断56103min,平均(76.00? 14.98)min;低温体外循环41例,转流时间84—212min,平均 (127,51?36,25)min,主动脉阻断57167min,平均(90.64? ? /J,L脏夕卜科? 31.78)min. 病儿室间隔缺损(VSD)直径1.0,2.5cnl.44例采用单 片心包补片法纠治.切开右心房后,用大注射器经原发孔 ASD(IASD)向共同瓣注射4~C冷盐水,使其漂浮闭合,仔细观 察前,后共同瓣的闭合以及瓣叶,腱索和乳头肌连接状况. 在室隔嵴正上方前,后共同瓣间置一牵引线作为左房室瓣 "裂缺"基底.于牵引线右侧剪开前,后共同瓣直至瓣环(图 1),将经0.5%戊二醛固定的心包补片插入室隔右室面,补 片底部宽度为前,后共同瓣瓣环距离,修剪成半圆形,顶部宽 度随ASD大小而异.用5.0聚丙烯线从室间隔中点,距VSD 下缘约5m/n处向两侧连续超越缝合(图2),再以5—0涤纶带 垫片线作数针间断褥式加强缝合.注意应尽量少缝腱索,以 免影响瓣膜功能.再用5—0聚丙烯线连续褥式缝合二,三尖 瓣,固定悬吊于心包补片上,并用5-0涤纶带垫片线间断褥式 加强缝合数针,必须使二,三尖瓣在室间隔顶平面上保持与 瓣环同一水平.向二尖瓣反复注水观察其闭合情况,酌情作 二尖瓣前叶裂缺缝合术或瓣环成形术,以保证二尖瓣闭合良 好.用同一补片上部连续缝合修补ASD,冠状窦隔入左房 (图3),以免损伤房室结,束.再向三尖瓣注水检查闭合情 况,必要时作成形术. 图1室隔嵴正上方前,后共同瓣问置人牵引缝线,为左房室瓣"裂缺"的基底,于其右 侧数毫米处切开前,后共同 瓣(虚线示)图2心包补片修补VSD图3将二,三尖瓣似三明治样固定悬吊于心包 补片上,用连续褥式 及带垫片问断褥式缝合加固,同一心包补片修补ASD,冠状窦隔人左房 6例采用双片法纠治.不剪开共同瓣叶,半圆形涤纶补结果本组手术死亡6例.其中 RasteUiA型4例(1例 片插入室间隔右室面,聚丙烯线连续超越缝合,带垫片涤纶 线间断加强法修补VSD,补片上缘与共同瓣叶缝合固定,酌 情作二尖瓣及瓣环成形术,再用心包补片修补ASD. 术后常规置左,右心房测压管和右室心外膜起搏导线. 中度以上肺高压45例,置肺动脉测压管,术后呼吸机辅助呼 吸,置管4—216h,1例作气管切开术.术后监护2—23d. 作者单位:200127上海第二医科大学附属新华医院上海儿 童医学中心心胸外科 为双片法纠治),3例分别于术后2,6,11d因术后残余二尖瓣 反流或(和)残余心室或心房水平分流,死于重度肺高压,心 肺功能衰竭;1例为右室优势不平衡型(unbalanced),合并主 动脉缩窄及PDA,均予纠治,术后左房压高,肺动脉压高于血 压,经吸入一氧化氮(NO),再次体外循环辅助无效而死亡. B型1例,为重度肺高压,术后食管超声(TEE)证实无残余分 流,二尖瓣轻度反流,停体外循环后,肺动脉压高于血压,再 体外循环辅助2次,用硝普钠,妥拉唑林等药物治疗无效,不 能脱机,死亡.C型1例,术后2d死于?度房室传导阻滞及 心血管外科杂志2002年l2月第l8卷第鱼期 ChinJqlaoracCardiovascSurg,December2002~Vo1.18No.6 心功能衰竭. 远期死亡2例,均为A型合并中,重度肺高压.出院前 超声示二尖瓣轻,中度反流,分别于术后2.5,3个月死于支 气管肺炎合并心力衰竭. 全组生存42例中随访26例,超声检查示二尖瓣轻微反 流6例,轻度l1例,轻,中度7例,中度2例.VSD少量残余 分流4例. 讨论完全性房室隔缺损(completeatrioventricular~eptai defect,CAVSD)是一种复杂的左向右分流型先天性心脏病. 其主要病变为房室瓣上下间隔发育不全及房室瓣发育异常. 病儿由于心内大量左向右分流及房室瓣反流,肺炎,心 衰反复发作,如不治疗,约80%病儿于2岁内死亡.1岁内易 并发梗阻性肺血管疾病….因此,我们赞同应在6个月,1 岁内行纠治术…的主张.本组1例2岁B型合并重度肺高 压病儿,术后虽经TEE证实纠治良好,仍因肺高压不能脱机 而死亡.对不平衡型,应在生后数月时先作肺动脉环束术, 以保护肺血管,在2岁以后行Fontan手术….本组1例A型 不平衡型病儿,合并主动脉缩窄及PDA,术后因左心发育小, 导致左房压及肺动脉压升高不能脱机而死亡. CAVSD的手术要点为必须牢固闭合VSD及ASD.VSD 修补用聚丙烯线连续缝合法,再用涤纶带垫片缝线间断褥式 缝合加强,以确保VSD修补完善;修补ASD时将冠状窦隔入 左房],可超越危险区传导束.妥善修复二尖瓣关闭不全, 恢复二尖瓣良好功能是手术成功的关键..在牵引线右侧 ,可确保有较多二尖瓣组织修复关 数毫米剪开前,后共同瓣 闭不全….修补VSD的心包补片如太宽,会使二尖瓣环增大 造成反流….术后残余二尖瓣反流主要发生于二尖瓣裂缺 修补或悬吊固定处撕脱J.故必须用连续缝合加带垫片间 断褥式缝合牢固悬吊固定二尖瓣,并使瓣膜与瓣环在同一平 面上….反复向二尖瓣注水观察其重建后功能十分重要,可 视其反流情况作瓣膜或瓣环成形术.心脏复跳后用TEE评 估手术效果,必要时可重新体外循环,再次修复残余病变. 对病儿术后肺高压的处理极为重要J.应用机械呼吸 过度通气,保持二氧化碳分压(PC02)25,35mmHg(1 mmI-Is=0.133kPa),氧分压(Pa02)100mmHg以上,使用芬太 尼及卡肌宁保持病儿绝对安静,松弛,还使用扩张肺血管床, 降低肺动脉压药物,如应用妥拉唑林,前列腺素E,吸入NO, 均能取得较好效果. 术后应控制病儿血压,选用硝普钠或开搏通,保持收缩 压90,100mmI-Is,过高血压可导致二尖瓣修复缝线撕脱,加 剧二尖瓣反流.此外,应严格控制液体出入量,输液过多左 房压升高,可使二尖瓣环扩张,加重二尖瓣反流…. 参考文献 lCastanedaAR,JonasRA,MayerJE,eta1.Cardiacsul'g~-oftheneonate andinfant.Philadelphia:W.B.SaundersCompany,1994.167,186. 2汪曾炜.房室隔缺损.汪曾炜,刘维永,张宝仁,主编.手术学全集心 血管外科卷.北京:人民军医出版社,1995.360—370. 3HanleyFL,Feaat~KN,JonasRA,ela1.S山芎icaIreferofcompleteatrio- ventric~arcanaldefectininfancy.Twenty-yeartrend.JqlaoracCal-diovasc sung,1993,106:387. 4曹鼎方,苏肇伉,丁文祥儿童完全性房室通道外科治疗l6例.中华 胸心血管外科杂志,1994,10:20,22. (收稿日期:2001.12.28) ? 征文? 中华医学会"第八届全国实验外科学术会议"征文通知 为展示我国实验外科近年来的新进展,新成果,经中华医学会外科学分会批准,中华医学会外科学分会实验外科学组,辽 南地区胃癌协作组定于2003年4月在大连召开中华医学会"第八届全国实验外科学术会议".本次会议将邀请外科学界院士 和知名专家作专演讲.凡参会者均颁发中华医学会继续教育学分证.现将征集论文的有关事宜通知如下: 1.征文内容:(1)外科新技术,新理论;(2)肝,胆,胰,胃肠外科等领域的基础研究和实验研究;(3)外科肿瘤的研究进展; (4)分子生物学,生物工程,纳米医学在外科的应用;(5)实验动物学在外科的应用;(6)外科基本问题探讨及实验研究. 2.征文要求:(1)论文请寄全文及800字以内的摘要各一份(自留底稿).摘要应包括文题,作者单位,邮编,姓名及论文目 的,方法,结果,结论等.无摘要者恕不受理.(2)论文要求科学性强,数据可靠,重点突出,文字精练.论文必须由作者所在单 位审查盖章同意,并请在信封正面注明"会议征文"字样.(3)本次会议亦欢迎在基层医院临床一线工作的外科医师踊跃投搞, 介绍解决临床疑难问题的工作经验.(4)征文截稿日期:2002年12月30日.(5)来稿请寄:大连医科大学附属第一医院普外 科胡祥主任收.邮编:116011.电话:0411—3635963转3082,2072,2076.