超声报告书写规范

超声报告书写规范 篇一:超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下: 1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如:经直肠法)。 2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。 3.诊断意见 3.1超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。 3.2超声检查异常影像结论应包括: 明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。 部分明确的结论:如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。 不明确的超声结论:若声像图发现某一区域有 1 异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。 4.必要的建议如:随访和建议其他检查。 超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断;超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。 5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。 篇二:如何规范化书写超声报告 如何规范化书写超声报告 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 (一)超声检查报告单书写基本要求: 1( 针对性 2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。 2 3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的必须注意参考临床现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。 5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。 6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 (二)规范化超声检查报告中的结论书写要求: 1 (1)“符合??”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(符合输卵管妊娠)。 (2)“ ??不能排除”:可以采用“??不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标:胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养 3 层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除) 。 (3)“??可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大)。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危 险。 (4)“??可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(输卵管妊娠可能，建议进一步检查)。这时应建议病人作血、尿β-HCG 测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。 (5)“??待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿 4 妊娠试验阴性，可以诊断为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除)。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。 2(按分级作提示: (1)一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。 (2)二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如:肝右叶实性占位性病变(肝癌可能性大)。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。 (3)三级诊断声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。 (4)四级诊断未能在检查部位发现异常。 (5)五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清 篇三:超声诊断报告书写的基本要求 超声诊断报告书写的基本要求 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平～因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认 5 真负责的精神～ 超声报告的基本形式: 1.文字化描述 2.规范化表格 文字化描述—— 是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。 规范化表格—— 是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式 统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。 当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。 超声诊断报告产生的基础: 任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。 6 超声报告的独特之处:超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。 完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉: 1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。 2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。 作一名优秀的超声医师还应具有的习惯:在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。 超声诊断的基本要求: 1.针对性: 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重 7 点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。 例如:临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。 2.客观性: 应对检查结果进行客观描述，包括: ?病变部位;例如:肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。 ?病变形态、大小、数目、邻近结构; 例如:所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。 ?病变回声特点;例如:回声均不均匀，有无独特的表现——靶环征、假肾征、 星花征等等。 ?病变动态表现;例如:呼吸或者外力推压时移动情况(包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动)，变换体位其内部的回声特点有无改变,,结石的移动。 ?重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考;例如:患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体;胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。 3.独立性: 8 应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导～ 4.系统性: ?有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句:病情变化随诊复查～ ?超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段;例如:怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊～建议临床医生进一步检查除外占位～ ?在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如:检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围～ 5.科学性: 对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如:图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于 9 患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。 超声诊断报告的基本内容: 一、文字描述部分: 1. 超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系;例如:肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物 2. 超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。 3.声像图特征描述。包括:?边缘回声(包括外形)、边界回声特征(光滑、整齐或模糊、粗糙);?内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等;?后 方回声:衰减、增强、声影等。 二、图像记录部分 : 其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。 三、超声结论部分: 超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三: 1.超声检查所获得的图像资料; 2.一般体检及其他生化、影像等临床资料; 3.介入超声资料。 超声结论中应包含: 10 定位(解剖部位)，定性(物理性状)，病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示(多数情况下使用考虑??，未排除??，注意??等字样)。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如:肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。 许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确;有的是不明确或很不明确;有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。 (一)明确的超声结论 声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如:肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。 (二) 部分明确的超声结论 “同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。 例如:肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊 11 断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如:肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。 (三) 不明确的超声结论 如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。例如:肝右叶低回声，性质待定(局限性脂肪肝,)。 总之，在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生最关注的部分，也是 涉及被检查进一步临床处理的重要依据。进行超声诊断时，即要突出表现超声技术的优势，又要尽量避免其不足。作出一个适当的、客观的、科学而准确的超声结论。 12