炎症性肠病的肠外表现与治疗

炎症性肠病的肠外表现与治疗 国际消化病杂志 炎症性肠病的肠外表现与治疗 浙江大学医学院附属第一医院消化科罗优优陈春晓综述厉有名审校 ? 87? 摘要炎症性肠病(IBD)病变主要累及肠道,但亦常合并各种肠外表现.许多肠外表 现可作为IBD的 首发症状出现,有些甚至危及生命.目前关于IBD肠外表现的报道较多,但大样本 的流行病学调查不多,而 其特有的治疗更少. 关键词炎症性肠病;克罗恩病;溃疡性结肠炎;肠外表现 Clinicalmanifestationsandtherapyofextraintestinalmanifestationswithinflammatoryboweldisease LUOYou—you.CHENChun一'iao,LIYou— ruing,DepartmentofGastroenterology,f^eFirstAJ)qliatedHospital, CollegeoJ'Medicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou(310000),China [Abstract]Inflammatoryboweldisease(IBD)predominantlyaffectsthegastrointestinalsystembutitisassociatedwitha largenumberofextraintestinalmanifestations.TheimportanceofextraintestlnalmanifestationswithIBDisbecomingacquain— tedinrecentyears.Inthearticlewereviewtheclinicalmanifestationsandtherapyofextraintestinalmanifestationswithinflam— matoryboweldisease. [Keywords]Inflammatoryboweldisease;Crohndisease;Ulcerativecolitis;Extraintestinalmanifestation 炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡 性结肠炎(UC),近年在我国其发病率日渐增高,其 病变主要累及肠道,但亦常合并各种肠外表现.许 多肠外表现可作为IBD的首发症状出现.目前国 内外关于IBD的肠外表现陆续有报道,但尚缺乏大 样本的流行病学调查,而关于IBD肠外表现特有的 治疗更是少之又少.本文就近几年来关于炎症性 肠病的肠外表现及有关治疗作一综述. 1口腔表现 口腔病变是IBD患者最常见的肠外表现,可作 为首发症状出现,与疾病活动性相关.口腔病变包 括阿弗他溃疡,唇炎,牙龈炎,口面部肉芽肿病 (OFG)?1,肉芽肿性腮腺炎等,其中以阿弗他溃疡 最常见.复发性阿弗他溃疡是指反复发生的圆形 或椭圆形,浅而小的溃疡,其临床表现具有红,黄, 凹,痛等特点.红是指溃疡周围的粘膜发红,称之 为"红晕";黄是指溃疡的渗出物形成黄色假膜覆盖 在溃疡的底部;溃疡中心凹陷且具有一定的深度; 而痛是溃疡形成以后较突出的症状.阿弗他溃疡 治疗比较棘手,可分为局部和全身治疗.局部治疗 包括抗生素,激素,溶菌酶片,中成药,腐蚀剂(50 , 1()0%三氯醋酸等),物理疗法(口内紫外灯,激光 照射),表面麻醉剂等7大类;对于复发频繁且病情 较重或长期不愈的溃疡,可考虑全身治疗,常用药 物有激素,免疫调节剂,中药等.最近有学者认为 tacrolimus对口腔和会阴溃疡有效[3],但其长期疗 效有待进一步研究. 2眼部表现 以结膜炎,巩膜炎,葡萄膜炎常见,角膜病,视 网膜血管炎,脉络膜炎,虹膜炎等亦可发生.巩膜 炎常与IBD的活动性有关,临床表现为巩膜和/或 结膜红斑,畏光,眼部烧灼感,局部激素滴眼有效. 葡萄膜炎可威胁到视力,在临床工作中需引起注 意,其表现为眼睛疼痛,流泪,畏光,在黑暗处眼睛 不适更明显.部分葡萄膜炎无症状,可通过裂隙灯 检查发现.及时治疗可消除葡萄膜炎失明的危险, 散瞳药,激素,免疫调节剂及对症治疗都有一定的 作用,但长期激素治疗可增加白内障和高眼压的危 险性.在一项流行病学调查中[43,2.2女性和 1.1%男性IBD患者有虹膜炎或葡萄膜炎,而在女 性UC患者更为常见. 3皮肤表现 以坏疽性脓皮病(PG),结节性红斑(EN)为常 见,也有个例报道IBD合并牛皮癣,银屑病,Sweet 综合征等.PG多见于下肢,可反复发作,其发病突 然,皮肤迅速出现丘疹,水疱或脓疱,这些大疱破溃 后成为溃疡,并不断向周围发展,溃疡面可达10ClTI 以上;而且溃疡较深并有坏死.由于创面常继发感 ? 88? 染,机体抵抗力差,故常合并脓毒败血症,而使病情 无法控制;有的患者会出现坏疽而不得不截肢. Menachem等]回顾了986例IBD住院患者,0.6 (6/986)的患者有PG发病,其平均发病时间为IBD 诊断后6.5年.PG与IBD活动性相关,多数在 IBD病情恶化时发病.EN是直径为1,3cm大小 的卵圆形紫红色结节,可有进行性疼痛,多见于小 腿伸侧,有时大腿下段和臀部亦可波及,但上肢及 颜面部位通常不受侵犯.一项流行病学调查发 现j,22/1043(2.1)IBD患者可见皮肤病变,其中 女性CD患者多发,68.1的皮肤病变位于小腿伸 侧,其他可累及胸或肛门皮肤.6/22(27.3)患者 为PG,16/22(72.7)患者为EN.Sweet综合征 又名急性发热性嗜中性皮病,是由于中性粒细胞增 多,广泛浸润真皮浅,中层引起的皮肤疼痛性隆起 性红斑,同时伴有发热及其他器官损害.此综合征 起病多较急,在发病前1,2周常有流感样上呼吸道 感染,支气管炎,扁桃体炎等先驱症状. 免疫抑制剂,激素,环孢霉素A等对皮肤病变 有一定疗效.近年有研究发现infliximab(一种抗 肿瘤坏死因子a的单克隆抗体)对IBD患者的某些 皮肤表现有一定疗效.如在Miguel等口的研究中, 13例伴有中,重度坏疽性脓皮病的IBD患者接受 infliximab治疗.所有患者的皮损完全治愈,每4, 12周输注infliximab以维持愈合.infliximab治疗 后所有用激素治疗的患者能完全停用激素,其长期 疗效需待进一步研究. 4骨,关节表现 骨,关节表现是IBD患者最常见的肠外表现. 骨表现包括骨质疏松和骨软化.骨质疏松是某些 IBD治疗药物的不良反应,但作为IBD的肠外表 现,亦已得到公认.IBD相关关节炎可分为外周型 和中央型,近来根据与IBD的相关性,又将周围型 关节病分为2型:一种常以膝,踝,肩,腕关节受累为 主,关节累及数目少,呈不对称性,与IBD活动有 关;另一种以对称性小关节受累为主,侵犯多个关 节,与IBD活动关系不密切,仅反映其慢性病程. 中央型关节炎指强直性脊椎炎和骶尾关节炎.在 Tromm等的研究中,53.3的CD患者和28.8 的UC患者有关节炎.强直性脊椎炎可在2.10o男 性和0.8女性IBD患者中见到].补充充足的维 生素D(4(】0,800IU/d)和钙(1000,1500mg/d), 激素替代疗法,日光浴,磷酸盐,甲状旁腺素等对 IBD骨病变都能起到一定的疗效.目前非甾体类抗 2006年第26卷第2期 炎药是关节炎的治疗,但往往加重IBD的症 状.近年出现的与肿瘤坏死因子相关的药物很多, 其中有些对IBD肠外表现有效,如entanercept,in- fliximah等,但尚需大样本,随机对照临床研究. 5肝胆表现 肝脂肪变最常见,与营养不良有关,其余还包 括原发性硬化性胆管炎(PSC),胆囊炎,胆石症,慢 性活动性肝炎,肝硬化,淀粉样变性,肝肉芽肿,胆 管周围炎,肝脓肿,胆囊胆管癌,肝静脉闭塞等. PSC是由于肝内外胆管炎性纤维化和硬化性损害, 引起胆管阻塞及反复炎症发作,表现有胆汁淤积性 黄疽及瘙痒,上腹部,肝脾大等,UC患者多见. PSC可无症状而通过碱性磷酸酶及-/一戊基转移酶 升高被发现.Parlak等_(j报道2.3的UC患者和 3.6的CD患者可见PSC.对于PSC目前尚无可 治愈的疗法,内镜下扩张明显狭窄的胆管可减少胆 管炎的发生,但未见提高生存率和降低需要肝移植 的比率.最近有不少文献报道熊去氧胆酸(UDCA) 对PSC治疗有效,Pardi等_1研究发现UDCA显着 降低了UC合并PSC患者患直结肠癌的危险性. 肝移植可用于PSC末期,但有学者认为肝移植对于 IBD的病情来说是一个有害因素_1?. 6循环系统寝现 包括血栓形成,心包炎,心包积液,心肌炎,心 内膜炎,高安动脉炎(TA)等_1.已有不少文献报 道了血栓与IBD的关系,血栓可发生于腹腔,肺部, 脑内等全身各处,或表现为游走性血栓性静脉炎, 女性多见,且多与疾病活动性有关.IBD患者发生 血栓的危险性不容忽视,血栓是IBD患者死亡的重 要原因之一.IBD患者血栓形成原因是多方面的, 有报道示IBD急性发作时血小板,纤维蛋白原,? 因子,V因子增高,抗凝血酶?降低_1.目前尚无 评价IBD患者血栓形成危险性的特异实验室指标. 流行病学调查示1.8%UC患者和3.19,5的CD患者 出现血栓_1.TA是一种自身免疫性疾病,多见于 年轻女性,其慢性期主要表现为主动脉及其分支的 炎症闭塞性变化或局限性动脉瘤,典型体征为主动 脉弓受损的分支一侧脉搏明显减弱或无脉症,血压 减低或不能测出.UC合并TA在日本报道较多, 也有西方国家的个例报道l1.激素和免疫调节剂 在TA急性期治疗疗效尚可.在疾病晚期手术起重 要作用,如气囊血管成形术,动脉瘤切除术等. 7血液系统表现 包括贫血,骨髓炎_1,血小板减少性紫癜,白细 国际消化病杂志 胞增多,血小板增多症等.贫血以缺铁性贫血最常 见,还包括巨幼细胞性贫血,自身免疫溶血性贫血 等Laszlo等对匈牙利的873例IBD患者进行 25年随访,发现159例患者有缺铁性贫血,多见于 女性UC,24例患者有巨幼细胞性贫血,4例(均为 UC患者)有自身免疫性溶血性贫血.血小板减少 性紫癜较少见,特发性血小板减少性紫癜(ITP),免 疫性血小板减少性紫癜(ITP)_l6]可见个例报道. Varderili等认为短期的激素治疗对ITP有效;对 于激素耐受的患者,可考虑大剂量激素治疗及脾切 除术.如果ITP病情较重,IBD相对较轻,脾切除 可首先考虑;反之,可考虑肠切除术或肠切除联合 脾切除术. 8肾脏损害 以肾结石最常见.在以色列的一项流行病学 研究中[173,49/6合并有泌尿系疾病的CD患者有右 肾结石和尿路结石.在CD患者中以草酸钙类晶体 为主要成分的结石常见;在UC患者中,尿酸盐结石 的发生率约为一般人群的2倍.在行结肠切除术及 回肠造口术后,尿酸盐结石的发生率比正常人高出 约2O倍.其他肾脏损害还包括肾小管损伤,肾小球 肾炎,免疫复合物沉积于肾小管,淀粉样变性等. 淀粉样变性多见于男性CD患者,较罕见,有报道示 500例IBD患者随访26年发现18例有淀粉样变 性,其中15例有肾衰或蛋白尿,1O例经肾移植后康 复.15年生存率为60Ets]. 9呼吸系统表现 以无症状而肺功能异常的呼吸系统累及常见. 有明显症状的少见,如慢性支气管炎,支气管扩张, 肺纤维化,胸膜炎,裂隙状肉芽肿性肺炎等. Dierkes等观察了44例无呼吸系统症状的IBD 患者,发现21UC和2()CD有阻塞性和/或限 制性通气障碍.IBD组肺功能障碍比对照组显着增 高(P<0.05).肺功能异常与疾病累及部位,活动 性,病程,药物,吸烟史,过敏史无关.Kuzniar等" 报道1例并综述9例IBD合并呼吸道症状病例,其 中8例为支气管炎,喉炎2例,6例有气道阻塞.5 例用激素后症状缓解,余激素治疗效果不明显,其 中I例激素依赖,I例气道阻塞需气管切开术,I例 后遗支气管畸形,1例后遗支气管狭窄大多数有 上呼吸道累及的IBD患者经结肠切除后可明显好 转,特别是UC患者. lO内分泌系统表现 Messina等口调查了41例IBD患者后发现, ? 89? 与对照组相比,甲状腺体积显着增大.88.4CD 和15.4UC甲状腺B超回声不均匀(对照组 12.7),64.3UC患者FT水平降低,51.8CD 患者T水平降低.IBD患者抗甲状腺球蛋白和抗 甲状腺过氧化物酶抗体增高.Bonapace等_2报道 1例IBD合并Grave病.但也有报道示甲状腺功能 异常与CD无关_-2. 11其他+ 包括IBD合并神经系统异常(如急慢性神经脱 髓鞘病变,肌炎,脊髓炎,听力感觉丧失_2,视觉神 经病变],运动神经元疾病,多发性硬化等),胰腺 炎,胰腺假瘤(pseudotumorouspancreatitis)等. 综上所述,许多肠外表现,如呼吸系统疾病,皮 肤病变,关节炎等都有可能先于IBD的肠道表现发 生;有些肠外表现如不及时治疗可危及生命;这都 需要临床医生对IBD肠外表现有充分的认识,以便 早期诊断早期治疗,进一步提高患者的生活质量. 参考文献 1GirlichC,BogenriederT,PalitzsehKD,eta1.EurJGastroen— terolHepatol,2002I14:873876 2vandeSeheurMR,vanderWaalRl,vanBodegravenAA,et aI.JClinGastroenteroI,2(102;34:557—559 3CassonD,EhumiM,TomlinS,eta1.Gut,211()();47:436—440 4BernsteinC.BlanchardJ.RawsthorneP,eta1.AmJGastroen— terol,20{)1;96:1116-1122 5MenachemY,GotsmanI.IsrMedAssocJ,2004;6:889() 6TrommA.MayD,AlmusE.eta1.ZGastroenterol,2001;39: 137—144 7RegueiroM,ValentineJ,PlevyS,eta1.AmJGastroenterol, 2003;98:1821—1826 8BernsteinCN,BlanehardJF,RawsthorneP,eta1.AmJGastro enterol,2()01;96:1116—1122 9ParlakE.KosarY.UlkerA,eta1.JClinGastroenterol,2001; 33:299-301. 10PardiDS,LoftusEV,KremersWK,etaI.Gastroenter0l0gy, 2003l124:889893. 11Dvorchikl,SubotinM,DemetrisAJ,eta1.Hepatology,2002; 35:380—384+ 12GearryR,CarneP,FrizelleF.NZMedJ,2003;116:359 13BanosR.SalamaH,MartinezJ,eta1.AnMedInterna,2003;20: 81—84 14LaszloL,TundeP,GyulaD,eta1.W0rldJGastroenterol,2003; 9:2300—2307 15BousvarosA,MaroonM.DigDisSei,1999I44:250()一2507 16VarderiliE,SarieamT.AsianV,eta1.TurkJGastroentero1. 2003;14:270272 17BenH,GinesinY,BeharDM.eta1.CanJGastroenterol,2002; 16:225—229 - 9()? 18We~terAI,VatnMH,FausaO.InftammBowelDis,20(I1;7 295-30{】 19DierkesA,MohrH.EurJInternMed,2()02{13:385 20KuzniarT,SleimanC,BrugiereO,eta1.EurRespirJ,21)I)0;15 209—212 21MessinaG,VicecontiN,TrintiB.RecentiProgMed,1999:9(1 1316 22BonapaeeE,SrinivasanR.AmJOastroentero1.2001;96 : : : : : : ; : : : L 名誉主任 主任 副主任 顾问 委员 2006年第26卷第2期 1925—1926 23PooranN.SinghP,BankS.WorldJGastroenterol.20O3;9 615—618 24SpierBJ,WymanJB.ReiehelderferM,eta1.DigDisSel,2{)04 49:1275—1279 (收稿日期:2005-0221) (本文编辑:王立明) 《国际消化病杂志》编委会名单 萧树东 邱德凯 江石湖刘文忠刘厚钰许国铭王兴鹏 (按姓氏笔画为序) 王家耽李石李宏为 张一楚张延龄陈强 (按姓氏笔画为序) 马雄王立明王吉耀 孙述臣许评朱正纲 吴叔明姒健敏陆玮 房静远欧阳钦范建高 赵洪川徐富星徐克成 巫协宁 柳秉乾 王江滨 李兆申 陈卫昌 罗金燕 郜恒骏 吴裕I圻 徐家裕 尹浩然 李定国 陈吉 范竹萍 袁耀宗 田德安 李继强 陈克敏 周建农 曾民德 厉有名 李延青 陈维雄 杨冬华 谢渭芬 刘海林 吴云林 林三仁 胡品津 樊嘉 《国际消化病杂志》特邀编委及协办单位名单 协办单位(排名不分先后) 拜耳医药保健有限公司 浙江大冢制药上海总部 杭州市红十字会医院 南通精华制药有限公司 佛山南海人民医院 江苏省肿瘤医院 重庆药友制药有限责任公司 香港瑞星药业有限公司四川代表处 杭州市第一人民医院 内蒙古医学院附属第三医院 广州市暨南大学附属第一医院 吉林胃肠病医院 哈尔滨医科大学附属第二医院 上海信谊培菲康医药有限公司 十堰市太和医院 苏州大学附属第一医院 刘正新 吴志勇 张忠兵 钟良 樊代明 ,i;;;i{lil{i:: .一 全萍 德柳 吴贾 军鹏 学子 季徐 明志蕾 清云 吴沈俞 林兵忻 春加 朱冯郝 )一圆 笔镛明奎 氏德浩其 姓文钟陈 按 委 编平民秋 邀伟颖 特王宣黄 , {.;,