10_特発性血小板減少性紫斑病

10_特発性血小板減少性紫斑病 10　特発性血小板減少性紫斑病　臨床調査個人票　　　,1.新規,ふりがな 1.男生年1.明治 2.大正 年　　　月　　日生性別2.女月日3.昭和 4.平成氏名 ，満 歳, 郵便番号 出 生発病時在住住　　所都道府県都道府県 電話　　　　，　　　,　　　　　 1.昭和1.昭和1.政 2.組 3.船保険種別発病年月年 　月，満　　歳,初診年月日　年　　月　　日2.平成2.平成4.共 5.国 6.老身体障害者1.あり，等級　　　級, 2.なし介護認定1.要介護，要介護度　 　, 2.要支援 3.なし　手帳 社会活動，1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他，　 　　　,,生活状況 日常生活，1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助, 1.あり　　　2.なし　　　3.不明受診状況1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院，　　/月,家族歴ありの場合，続柄　　　　　　　　　　,(最近6か月)4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　)発症と経過，具体的に記述, 【WISH入力不要】発病からの期間1.,か月未満 　2.,か月以上 　3.不明 病　　　　　型1.急性，先行ウイルス感染:1.あり　　2.なし, 　 2.慢性 症状及び所見 C. 骨髄所見 ，平成　　年　　月　　日,A. 出血症状 1.あり　　2.なし 1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿43有核細胞数，　　　　　　　　　　　　,×10/mm 5.下血 6.月経過多 7.脳出血 3 巨核球数 ，　　　　　　　　　　　　,/mm 8.その他( )又は，1.減少 2.正常 3.増加, ,/,比 ，　　　　　　　　　　,B.末梢血検査，平成　　年　　月　　日, ,最近,か月以内で血小板が最低値のもの,D.骨髄染色体分析 1.正常　 2.異常， 　 　, 3.未施行白血球形態異常1.あり　　2.なし 赤血球形態異常1.あり　　2.なし 3白血球数，　　　　　　　　　　　,/mmE. その他参考となる所見43赤血球数，　　　　　　　　　　　,×10/mm　血小板面結合IgG，PAIgG,，　　　　　　　　　　,/Pltヘモグロビン，　　　　　　　　　　　,g/dl血小板自己抗原検索，平成　　年　　月　　日,ヘマトクリット，　　　　　　　　　　　,, 　 検査法，　　　　　　　　　　　　　　　　　 　,43血小板数，　　　　　　　　　　　,×10/mm1.GP?b/?a　　2.GP?b　　3.その他，　 　　,網赤血球比率，　　　　　　　　　　　,‰　網状血小板比率，平成　　年　　月　　日,白血球分画　　　，　　　　　　　 　,,　，正常値:　　　　　　,, 　好中球，　　　　　　　　　　　,, 　好酸球，　　　　　　　　　　　,, 好塩基球，　　　　　　　　　　　,, ，　　　　　　　　　　　,,リンパ球 単球，　　　　　　　　　　　,, その他，　　 , 鑑別診断，以下の疾患が鑑別できること, ? 再生不良性貧血 1.鑑別できる2.鑑別できない ? 骨髄異形成症候群1.鑑別できる2.鑑別できない ? 白血病1.鑑別できる2.鑑別できない ? 血栓性血小板減少性紫斑病 1.鑑別できる2.鑑別できない ? 薬剤による血小板減少症1.鑑別できる2.鑑別できない ? 全身性エリテマトーデス1.鑑別できる2.鑑別できない ? 抗リン脂質抗体症候群1.鑑別できる2.鑑別できない ? 血小板減少をきたす先天性疾患1.鑑別できる2.鑑別できない 現在の治療状況，今後,ヶ月間の予定の治療も含む,治療効果?副腎皮質ステロイド　1.あり，プレドニゾロン換算最大量　　　　　　　　mg,日?週,　2.なし1.あり　2.なし　3.不明?摘脾1.あり，施行日:平成　　　年　　　月　　　日,　　　　　　　　2.なし1.あり　2.なし　3.不明?免疫抑制剤1.あり，種類　　　　　　最大投与量　　　　　　　mg,日?週, 2.なし1.あり　2.なし　3.不明?ダナゾール1.あり，最大投与量　　　　　　　　　　　　　　　mg,日?週, 2.なし1.あり　2.なし　3.不明?ピロリ除菌療法1.あり，施行日:平成　　　年　　　月　　　日,　　　　　　　　2.なし1.あり　2.なし　3.不明?免疫グロブリン大量療法1.あり　 2.なし1.あり　2.なし　3.不明?その他1.あり，薬剤名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　, 2.なし1.あり　2.なし　3.不明医療上の問題点 【WISH入力不要】医療機関名 医療機関所在地 電話番号　　　　　　，　　　　,　　　　　　　　医師の氏名 　　　　　 　　　　 印記載年月日:平成　　　年　　　月　　　日，軽快者の症状が悪化した場合のみ記載, 症状が悪化したことを医師が確認した年月日平成　　　年　　　月　　　日 特定疾患登録者証交付年月日平成　　　年　　　月　　　日 2007-01-01 10　特発性血小板減少性紫斑病　臨床調査個人票　　　,2.更新,ふりがな 1.男生年1.明治 2.大正 年　　　月　　日生性別2.女月日3.昭和 4.平成氏名 ，満 歳, 郵便番号 出 生発病時在住住　　所都道府県都道府県 電話　　　　，　　　,　　　　　 1.昭和年 　月，満 1.昭和1.政 2.組 3.船保険種別発病年月初診年月日　年　　月　　日2.平成2.平成4.共 5.国 6.老 歳, 身体障害者1.あり，等級　　　級, 2.なし介護認定1.要介護，要介護度　 　, 2.要支援 3.なし　手帳 初回認定年月社会活動，1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他，　 　,,1.昭和生活状況　　年　　月2.平成日常生活，1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助,受診状況1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院，　　/月, 4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　)(最近1年) 治療と経過，前回申請からの変化を中心に具体的に記述, 【WISH入力不要】最近,年間の経過1.治癒 2.軽快 3.不変 4.徐々に悪化 5.急速に悪化 6.その他( ) 病　　　型1.急性，先行ウイルス感染:1.あり　　2.なし, 　 2.慢性 症状?所見 最近,年間の状況全経過を通じて 1.あり (1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿1.あり (1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿 5.下血 6.月経過多 7.脳出血5.下血 6.月経過多 7.脳出血出血症状8.その他( ))8.その他( )) 2.なし2.なし 検査日:平成　　年　　月　　日血小板数，最低値,,3,3，　　　　　　　　　,×10/mm，　　　　　　　　　,×10/mm治療状況 最近,年間の状況全経過を通じて 治療効果治療効果 1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不 明明 1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?副腎皮質,,,,,;1.あり　　　　　　　　　　　2.なし1.あり　　　　　　　　　　　2.なし明明，,:,,;,,;,,換算最大　　　mg/日?月,，,:,,;,,;,,換算最大　　 mg/日?月,?摘脾1.あり　　　　　　　　　　　2.なし1.あり　　　　　　　　　　　2.なし1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不，施行:平成　　 年　　 月　　 日,，施行:平成　　 年　　 月　　 日,明明?免疫抑制剤1.あり，種類　　　　　　　,2.なし1.あり，種類　　　　　　 　,2.なし ，最大投与量　　　　　　　mg/日?月,，最大投与量　　　　　　mg/日?月,1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?ダナゾール1.あり　　　　　　　　　　　2.なし1.あり　　　　　　　　　　　2.なし明明?ピロリ除菌療法1.あり　 2.なし1.あり　 2.なし1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?免疫グロブリン1.あり 2.なし1.あり 2.なし明明大量療法1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?その他1.あり 　　　　　 2.なし1.あり 　　　　　 2.なし明明，薬剤名等　　　　　　　　　　　　 ,，薬剤名等　　　　　　　　　　　 , 1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不 明明合併症に関する状況 最近,年間の状況全経過を通じて ?脳出血1.あり　2.なし1.あり　2.なし ?重症感染症1.あり　2.なし1.あり　2.なし ?糖尿病1.あり　2.なし1.あり　2.なし ?脊椎圧迫骨折1.あり　2.なし1.あり　2.なし ?悪性腫瘍1.あり　2.なし1.あり　2.なし ?その他1.あり，　　　　　　　　　　　　　　　,　2.なし1.あり，　　　　　　　　　　　　　　　　,　2.なし医療上の問題点 【WISH入力不要】医療機関名 医療機関所在地 電話番号　　　　　　，　　　　,　　　　　　　　医師の氏名 　　　　　 　　　　　 印記載年月日:平成　 　年　 　月　 　日 2007-01-01