【doc】硝普钠对婴幼儿心脏手术复温与心脏复跳时间的影响

【doc】硝普钠对婴幼儿心脏手术复温与心脏复跳时间的影响 硝普钠对婴幼儿心脏手术复温与心脏复跳 时间的影响 ? 132?HeraldofMedicineVo1.25No.2February2006 与K1和l(2组比较."P<0.05 生的分离麻醉和精神症状等不良反应,但对小剂量氯 胺酮适宜的镇痛剂量没有介绍.本实验中,小剂量氯 胺酮负荷量为0.5mg-kg,,背景输注量20mg-h可 明显减轻手术后疼痛,而负荷量为0.25mg?kg,,背景 输注量10mg-h的氯胺酮用于手术后镇痛,VAS和 PHS评分则明显增高,镇痛效果较差.这是因为采用 氯胺酮静脉输注镇痛,其镇痛效果取决于输注速率及 负荷剂量,如果负荷量和背景输注量较少,则术后镇痛 效果相对较差.近年来有学者认为,氯胺酮可能具有 特殊的抗痛觉敏感效果J.Kawamata等进行的动 物实验证实了氯胺酮的这种效应,这种效应在全身用 药时产生.另外氯胺酮可作用于多种受体,包括烟碱 受体和毒蕈碱受体.氯胺酮阻滞外周和中枢神经系统 的钠通道,并与8,K阿片受体相互作用,还可与单 胺类和电压敏感的钙离子(Ca?)通道相互作用而发 挥镇痛作用. 阿片类药物如吗啡和芬太尼一直被推荐用于治疗 中至重度疼痛,由于存在滥用的危险和严重的不良反 应,如呼吸抑制和过度镇静,限制了其在临床上的应 用j.但本实验仍然证实了芬太尼和吗啡用于PCIA, 其VAS和PHS评分较低,镇痛效果满意.但吗啡组恶 心发生率较高,且吗啡组和芬太尼组肛门开始排气时 间延长发生率也高于氯胺酮.从本实验结果可知,合 适剂量的氯胺酮,其镇痛效果与吗啡和芬太尼差异无 显着性,而导致恶心的发生率与芬太尼相似,但低于吗 啡组.该药临床上抗呕吐作用的机制还有待于进一步 研究. [参考文献] [1]张毅,张咸伟,刘志恒,等.眯唑安定和芬太尼复合应用 于术后硬膜外自控镇痛的效果评价[J].临床麻醉学杂 志,2000,8(10):390—392. [2]SchmidRL,SandlerAN,KatzsJ.Useandefficacyoflow doseketamineinthemanagementofacutepostoperative pain:areviewofcurrenttechniquesandoutcomes[J]. Pain,1999,82(4):111—125. [3]李鉴,李彦平,李树人.腰椎间盘突出症脑脊液炎性反 应水平与VAS疼痛评分值的相关性[J].现代康复, 2001,5(2):48—49. [4]KawamataT,OmoteK,SonodaH,eta1.Analgesicmechanism ofketamineinthepresenceandabsenceofperipheral inflammation[J].Anesthesiology,2000,93(6):520—528. [5]ScottLI,PerryCM.Tramadol:areviewofitsuseinperio- perativepain[J].Drugs,2000,60(3):139—176. 硝普钠对婴幼JL,b脏手术复温与心脏复跳时间的影响 余奇劲,陈明森,周青山 (武汉大学人民医院麻醉科,430060) [摘要]目的观察硝普钠对婴幼儿心脏手术复温和心脏复跳时间的影响.将56 例心功能为?,?级,须 行择期畸形矫治术的先天性心脏病婴幼儿随机分为硝普钠组36例和对照组20 例.所有患儿均静脉注射眯达唑仑(0.15 nag?kg),芬太尼(2(】?kg)和泮库溴铵(0,1mg?kg)行麻醉诱导,间断静脉注射芬太尼 (10g?kg)和泮库溴铵 (0.1mg?kg)维持麻醉.当心内手术操作进行2/3时开始全身复温,鼻咽温度升至 36.5,37,0qc或肛温升至35.0, 36,0.硝普钠组复温开始时从中心静脉用Grasby微量泵持续输注硝普钠,0.2, 6.5g?kg..-min...所有患儿维持平 均动脉压4o一50mmHg(1mmHg=0.133kPa).主动脉开放5min后心脏不能自主复 跳或异常心率不能转为窭性心律则行 电击复跳.记录复温开始至复温终止时间(t),主动脉开放至出现窭性心律的时间(t) 和复温开始至窦性心率出现所用硝 普钠量(Q).结果硝普钠组t和值均较对照组显着减小(均P<0.01),Q与t,t2均呈 负相关(均P<0.01),tl与f2呈正 相关(P<0.01).结论婴幼儿心脏手术时合理应用硝普钠有利于缩短复温时间,并 可促使心脏尽快自动复跳. [关健词]硝普钠;先天性心脏病;体外循环 [中圈分类号]R972.4;R614.1[文献标识码]A[文章编号]1004-0781(2006)02-0132-04 医药导报2006年2月第25卷第2期?l33? EffectsofSodiumNitroprussideontheTimeofRewarmingand CardioversionduringHeartOperationsinChildrenuptoThreeYears ofAge YUQi-jing,CHENMing— sen,ZHOUQing-shan(DepartmentofAnesthesiology,People'sHospitalofWuhan University,Wuhan430060,China) ABSTRACTObJectiveTostudytheeffectsofsodiumnitropmssideonthetimeofrewarmingandcardioversionduring heartoperationsinchildrenuDtothreeyearsofage.Methods56childrensufferingfromconge nitalheartdiseasesand scheduledforcorrectivetherapyofthedeformitieswererandomlydividedinto2groups:thes odiumnitropmsidegroup(n:36) andthecontrolgroup(n=2O).Thesechildrenupto3yearsofagehadacardiacfunctionofGrad elItoGradeIl1.Systemic rewarmingwasbegunatthetimewhen2/3oftheworkofoperationhadbeencompletedandthenasopharyngealtemperatureand rectaltemperaturegraduallyroseto36,5—37?and35— 36?,respectively.Beginningfromthestartingofrewarming. patientsofthesodiumnitroprassidegroupwasgiveneachsodiumnitroprusside(0.2— 6.5g?kg一?min)administered continuouslyviathecentralvainwithaGraslymicropump.Themeanarterialbloodpressureinallpatientsweremaintained withintherangeof40— 50tamHg.Allofthepatientsweresubjectedtoextracorporealcireulationwhileendotrachealintubation wasusedtocontrolrespirat!Lon.ThepatientsweregiveneachIVinjectionsofmidazolam(0.15mg?kg'.),fentanyl(20 g?kg)andpancuroniumbromide(0.1mg?kg)foranesthesiainductionanddisconnectedIVinjectionsoffentanyl(10 g?kg)andpancuroniumbromide(0.1mg?kg")formaintenanceanesthesia.Electriccardioversionwascarriedoutofno spontaneousheartbeattookplaceorcardiacarrhythmiascouldnotbeconvertedtosinusrhythm5minafterthedeclampingofthe aorta.Thetimefromthebeginningtotheterminationofrewarming(tt)andthatfromdeclampingtheaortatotherestorationof sinusrhythm(t2),aswelllquantityofsodiumnitropmssideusedfromthebeginningofrewarmingtothereappearanceofsinus rhythm(Q)werenoted. dora.ResultsThevalueoftlandt2inpatientsofthesodiumnutroprussidegroupweresignificantly smallerthanthoseinpatientsofthecontrolgroup(P<0.O1).ThevalueofQinpatientsofthesodiumnitropmssidegroupwas negativelycorrelatedwithtl{mdt2(P<0.O1)whilethevalueoftlw船positivelycorrelatedwitht2inthesepatients(P<0.01). ConclusionProperuseofsodiumnitroprussideduringheartoperationsinyoungchildrenw 船showntoshortenthetimeof rewarmingandpromoterestorationofsinusrhythm. KEYWORDSSodiumNitroprusside;Congenitalheartdisease;Extracorporealcirculation 硝普钠具有良好的扩张动静脉血管的作用,同时 因其具有起效快,消除快的特点,目前已被临床广泛用 于处理高血压危象,控制性降压和治疗术后低心排综 合征.此外,在体外循环(CPB)手术中为便于机体复 温,也常应用硝普钠辅助调控体温,但CPB手术中硝 普钠的用量与体温变化和心脏自动复跳时间的关系, 目前尚未明了.笔者在本实验中探讨硝普钠对婴幼儿 心脏直视手术围术期体温回升和心脏自动复跳时间的 影响. 1资料与方法 1.1临床资料武汉大学人民医院2001年8月一 2002年lO月收治的先天性心脏病(包括房间隔缺损, 室间隔缺损)患儿56例,入:睦患儿心脏功能为?一? 级,均须行择期畸形矫治术.其中男37例,女l9例, 年龄lO个月一3岁,体重6.5,15.1kg.须行室间隔 缺损修补术者27例,房间隔缺损修补术者19例,室间 隔缺损伴肺动脉狭窄矫治术3例,室间隔缺损修补术 同时结扎未闭动脉导管2例,房室间隔同时修补 [收稿日期]2oo53-22[修回日期]2~5-04-20 [作者简介]余奇劲(1972一),男,湖北成宁人,主治医 师.在读博士.主要从事围手术期麻醉药理和麻醉安危的研究. 电话:027—62284035,E-mail:yqj2566@sina.corn. 术5例.所有患儿术前均无感染性疾病,肝脏和肾脏 功能均正常.56例患儿随机分为硝普钠组36例和对 照组2O例,两组间性别比例,年龄,体重和手术类型等 均差异无显着性. 1.2麻醉方法术前30rain,>1岁患儿肌内注射哌 替啶(O.2mg?kg)和东莨菪碱(0.Olmg?kg.);?1 岁患儿肌内注射东莨菪碱(0.1mg?kg.).所有患儿 均静脉注射咪达唑仑(0.15mg?kg),芬太尼(2O g?kg)和泮库溴铵(0.1mg?kg)行麻醉诱导,气 管插管后控制呼吸,间断静脉注射芬太尼(1O g?kg)和泮库溴铵(O.1mg?kg)维持麻醉.分别 经左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管,测量动脉压和中 心静脉压.体外循环开始前控制液体输入(1O mL?kg一-h),控制手术室温度在2O一22?.当心 内手术操作进行2/3时开始全身复温,鼻咽温度升至 36.5,37.0?或肛温升至35.0—36.0?.硝普钠组 复温开始时从中心静脉用Grasby微量泵(英国产)持 续输注硝普钠,0.2—6.5g?kg一?rain.所有患者 血压低时需与多巴胺(5—1Og?kg一?min.)或异丙 肾上腺素(O.O5g?kg一?rain)等正性肌力药物合 用,维持平均动脉压4O一50mmHg(5.33—6.67kPa, 1mmHg=0.133kPa).主动脉开放5min后心脏不能 ?134?HeraldofMedicineVo1.25No.2February2006 自主复跳或异常心律不能转为窦性心律则行电击复跳. 1.3体外循环方法入选患者均使用Sarns7400型 人工心泵和AffinityNT541型膜式氧合器(美国产), 采用中度血液稀释(血细胞比容O.2O,O.3O),中低温 (鼻咽温度22,24?或肛温23,25?),流量控制在 5O一80mL?kg,?min,.术中采用4?含钾冷晶体 停跳液(1O一15mL-kg.')主动脉根部灌注行心肌保 护,自动制冰变温水箱调控血液温度. 1.4观察指标围手术期持续监测心电图,鼻咽温 度,肛温,尿量,心率(HR),平均动脉压,中心静脉压 和末梢动脉脉搏血氧饱和度(SpO).记录复温开始 至复温终止的时间(鼻t,,肛t,),主动脉开放至恢复窦 性心律的时间(t:)和复温开始至恢复窦性心律时硝普 钠用量(Q,换算成g-kg,-min). 1.5统计学方法鼻tI,肛t】,t2用(?s)示,行t 检验并进行组内和组间比较.鼻t.,肛t.,t2和Q之间 采用Spssl1.5软件包Pearson分析方法行相关分析. P<0.05表示差异有显着性. 2结果 2.1一般情况两组患者围手术期呼吸和循环系统 各监测指标基本稳定,体温均J恢复到预期值,术毕尿量 3—10mL?kg,?min,.硝普钠组36例患者心脏均 自动复跳,对照组20例中2例需电击复跳(均为1O W?s,1次). 2.2两组患者鼻t,,肛t,和t2比较硝普钠组患者鼻 t】,肛t1和t2值分别为(3.69?1.25),(5.00?1.15), (2.81?0.98)min;对照组分别为(4.75?1.24), (6.87?1.2O),(4.13?0.62)min.硝普钠组以上各 指标均比对照组显着减小(均P<0.01),且两组肛t 均较鼻t显着延长(均P<0.01). 2.3Q值Q最小值为O.2Og?kg,?min,,最大值 为6.50?kg,?min,,平均值为3.15?kg,-rnl—n. 2.4相关性分析将Q分别与硝普钠组鼻t,肛t, t:行相关性分析,相关系数依次为一0.930,一0.905, 一 0.842(均P<0.01).硝普钠组鼻t1分别与肛tl,t2 行相关性分析,相关系数依次为0.924,0.928(均P< O.O1);肛t与t:行相关性分析,相关系数为0.824 (P<0.01). 3讨论 目前,婴幼儿CPB心脏直视手术期间为保护机体 脏器功能,普遍采取全身低温措施.低温可降低体内 器官的代谢,减少氧耗.据研究,每降低体温1?,可 使氧耗量减少6%一7%….大量临床观察证实,当手 术接近完毕时只有全身温度恢复到约为35?时,心脏 才能很好自动复跳,婴幼儿亦如此.另外,机体复温必 须均匀,尤其是心肌局部的温度.为便于机体迅速有 效的复温和心脏复跳,以往临床上采取了许多措施,包 括全身物理升温,心脏局部温水浸泡和单纯血液升温 等.这些措施虽有一定效果,但均存在可持续性差,复 温不均匀或延迟性低温等不足.笔者采用硝普钠辅助 升温,与未用硝普钠的患儿相比,机体升温时间显着缩 短,同时心脏自动复跳时间亦显着缩短.硝普钠组36 例患儿术中采取全身中度低温,手术进行到2/3时即 开始复温,同时常规用微量泵从中心静脉持续输注硝 普钠,所有患儿5min内均自动复跳.而对照组2O例 中有2例5min内不能自动复跳,需1次低能量电击 除颤才能复跳. 硝普钠属强血管扩张药,可直接作用于动静脉血 管平滑肌,引起全身血管床扩张,导致周围血管阻力下 降,改善微循环,同时可降低肺动脉压和右心房压. 这些作用有利于婴幼儿机体全身均匀快速复温,也有 利于心脏局部温度均匀快速恢复,避免发生心律失常. 心脏直视手术术中循环阻断,手术创伤和再灌注损伤 等原因可使心脏功能和心肌收缩力下降,导致低心排 综合征』,应用硝普钠后可降低婴幼儿心脏后负荷和 心肌耗氧量,增加心排血量.体外循环停机前后,机血 较多,但因血管收缩,不能很好地将机血输给患儿,这 对血容量本身就很少的婴幼儿极为不利.此时合理使 用硝普钠有利于将机血回输给患儿,可提高机体廊红 蛋白的含量,改善血液载氧和供氧能力,有利于心脏复 跳.硝普钠在体内代谢可产生一氧化氮,从而调节组 织血流灌注,改善缺血缺氧环境,减轻病理性损害J. 这是否也有利于心脏复跳,有待于进一步研究证实. 笔者分析硝普钠组36例患儿复温开始至复温终 止时间,主动脉开放至窦性心律开始时间和复温开始 至窦性心律硝普钠用量之间的关系,发现复温开始至 窦性心律恢复硝普钠用量分别与复温开始至复温终止 时间,主动脉开放至出现窦性心律时间呈负相关,复温 开始至复温终止时间与主动脉开放至出现窦性心率时 间之间及鼻温与肛温之间呈正相关.这提示合理掌握 硝普钠用量有助于缩短复温时间,有利于促使心脏尽 快自动复跳.但硝普钠用量不宜偏大.有研究表明, 硝普钠剂量为6,8g?kg一-rain即可导致代谢性 酸中毒及PO下降【5].另外,大剂量使用硝普钠也增 加了中毒机会,尤其是肝肾等器官发育不全的婴幼儿. 笔者在本研究中还发现,所有患儿肛温上升的速 度均显着慢于鼻温,硝普钠组患儿肛温上升的速度显 着快于对照组.这些差异可能与鼻咽部血液循环较肛 医药导报2006年2月第25卷第2期-135? 门部丰富和硝普钠有助于改善微循环等原因有关.婴 幼儿心脏直视手术围术期硝普钠用量与升温和心脏自 动复跳时间的相关性可能还受手术操作技术,主动脉 阻断时间,灌注流量的大小及心肌保护的效果等因素 的影响,尚需进一步深入研究. [参考文献] [1]裘法祖.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社. 1995.110. t [2]刘俊杰,赵俊.现代麻i啐学[M].第2版.北京:_人民卫 氟西汀治疗 生出版社,1997.372—374. [3]史亚萍.体外循环心脏直视手术中硝普钠的临床应用 [J].实用医学杂志,1999,15(6):470—471. [4]李晓霞,杨凤华,李淑华,等.硝普钠对重症急性胰腺炎家 兔血清一氧化氮和超氧化物歧化酶的影响[J].中国危重 病急救医学,2002,14(7):434—435. [5]YesterM,SimmonRs,ToloVT,eta1.Acomparisonofnit. roglycerinandnitroprusideforidudicinghypotensionin children:adouble-blindstudy[J].Anesthesiology,1986,65: 】7—22. 维持性血液透析并发抑郁症2O例 姚颖,张琥,刘晓城 (1.华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科,武汉430030;2.湖北省黄石市爱康医院肾内科,435000) [摘要]目的观察氟西汀治疗慢性肾衰竭维持性血液透析并发抑郁症的疗效与安全性.方法将40例并发 抑郁症的慢性肾衰竭维持性血液透析患者随机分为两组,治疗组在卫生宣教的基础上加用氟西汀20mg,PO,qd,3用为 1个疗程;对照组进行常规卫生宣教.采用Zung抑郁自评量表(SDS)评定临床疗效,采用肾脏疾病生活质量简表 (KDQOL-SF)评定两组生活质量,同时采用需要处理的不良反应表(TESS)评定安 全性.结果治疗组SDS减分率明显 高于对照组(P<0.05);治疗组总有效率为75.0%,对照组为25.0%,治疗组明显高 于对照组(P<0.05);治疗组治疗后 KDQOL-SF分值明显升高(P<O.05);氟西汀不良反应主要有早期一过性轻微胃 肠道不适.结论氟西汀对慢性肾衰竭 维持性血液透析并发抑郁症的患者具有良好的疗效和安全性. [关键词]氟西汀;抑郁症;血液透析,维持性 [中圈分类号]R971.2[文献标识码]A[文章编号]1004-O781(2006)02-0135-03 TreatmentOf20CasesofDepressionComplicatedbySustainedHemodialysis withFluoxetine YAOYing.,ZHANGI-[u,LIUXiao?cheng(1.DepartmentofMedicalNephrology,TongjiHospitalAffiliated withtheTongiiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China;2. DepartmentofMedicalNephrology,AikongHospitalofHuangshiCity,HubeiProvince,Huangshi435000, China) ABSTRACTOMeetlveTosurveythetherapeuticeffectivenessandsafetyrateoffluoxetineinthetreatmentof depressioncomplicatedbysustainedhemodialysisinpatientswithchronicrenalfailure.Methods40casesofdepression complicatedbysustainedhemodialysisinpatientswithchronicrenalfailurewererandomlydividedintotwoequalgroups:thetrial groupandcontrolgroup.Onthebasisofconventionalhealthpropagandaandeducation,patientsofthetrialgroupweregiven each20mgoffluoxetinePO,q.d.,for3consecutiveweeks.Patientsofthecontrolgroupweresubjectedonlytohealth propagandaandeducation.ThetherapeuticeffectivenesswasaccessedwiththeZungSelf-RatingDepressionScale(SDS);the qualityoflifewasevaluatedwiththeKidneyDiseaseQualityofLifeSh0ItForm(KDQOL-SF)whilethesafetyratewasappraised withtheTreatmentEmergentRatingScale(TESS).ResultsTheoveralleffectiveratesinpatientsofthetrialgroupand controlgroupwere75%and25%,respectively(P<0.05).TherewasamuchgreaterdecreaseinthescoreofSDSafterthe treatmentinpatientsofthetrialgroupthanthatinpatientsofthecontrolgroup(P<0.05).TheScoringassessedwiththe KDQOL-SFwasstrikinglyincreasedafterthetreatmentinpatientsofthetrialgroup(P<0.01).Themajoradversereaction causedbyfluoxetinewasatransientandslightgastrointestinaldiscomfortearlyinthecourseoftreatment.Conclusion Fhoxetinewasshowntobefairlyeffectiveandsafeinthetreatmentofdepressioncomplicatedbysustainedhemodialysisin patientswithchronicrenalfailure. KEYWORDSFluoxetine;Depression;Hemodialysis,sustained [收稿El期】2005-05-08[修回El期]2005-06-17 [作者简介]姚颖(1967一),女,湖北新洲人,主治医 师,博士.主要从事肾脏病临床与科研工作.电话:027— 83663613,E-mail:yaoyindd@hotmail.com. 慢性肾衰竭是各种病因引起肾脏损害和进行性恶 化的结果,由于较高的病死率和昂贵的治疗费,目前该 病已成为全球性的重要健康问题.维持性血液透析 (HD)是治疗慢性肾衰竭的重要方法,但HD患者的抑