髂动脉闭塞介入治疗的临床观察

髂动脉闭塞介入治疗的临床观察 中国现代医药杂志2011年9月第13卷第9期MMJC,Sep2011,Vol13,No.9 髂动脉闭塞介入治疗的临床观察 周汝航李晓强桑宏飞孟庆友 ? 31? 【摘要】目的探讨髂动脉闭塞性病变介入治疗的技术要点.方法本组41例髂动脉 闭塞的患者通过行闭塞段开 通,经导管局部溶栓,血管腔内成形术(PTA)~I内支架置人等多种介入方法综合治 疗来观察效果.结果41例患者介人治疗 成功率达100%,治愈36例,好转5例,共9例血管闭塞者进行了溶栓治疗.术后随访 2—24个月,平均l8个月,除2例分 别在术后11个月和8个月发生支架内再闭塞行二次介入治疗外,其余患者症状均 无加重或复发.结论血管腔内介入治 疗可作为治疗髂动脉闭塞可选择的手术替代,尤其是对于有高手术风险的患 者,具有微创,简单,有效的优点. 【关键词】动脉闭塞性疾病血管成形术气囊支架血栓溶解疗法 ClinicalobservationoninterventionaltreatmentfortheocclusionofiliacarteriesZhouRuhang,LiXiaoqiang,Sang Hongfei,eta1.DepartmentofVascularSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Sazhou215004 【Abstract】 ObjectiveToexplorethetechnicalmainpointsofinterventionaltreatmentforocclusionofiliacartery. Methods41patientswithocclusionofiliacarteryweretreatedbycombinedinterventionaltechniques,suchasrecanalization, localthrombolysisviacatheter,pereutaneoustransluminalangioplasty(PTA),andimplantat ionofstent.ResultsThepatencywas 100%,36caseswererecovery,5caseswereimproved,localthrombolytietherapyin9cases.Allthepatientswerefollowedup for2~24months(mean18months).Amongthem,2casesweretreatedagainbyinterventionalmethodsrespectivelyatthe11 monthsandthe8monthsforreocclusionofinnerstentsandsymptomsinothercasesshowednodeterioration.ConclusionPer- cutaneoustransluminalinterveningtherapycansubstituteforthesurgicaloperationforthetreamentoftheocclusionofiliacar— teries,whichcanprovideamicro-trauma,asamplesafeandeffectivemethod,particularlyforpatientswithhighsurgicalrisk. 【Keywords】ArterialocclusivediseaseAngioplastyBalloonStentThrombolytictherapy 髂,股动脉闭塞可引起下肢急,慢性缺血.甚至 造成肢体坏死,肌肾综合征而危及生命,病因主要包 括动脉硬化闭塞症,左心系统栓子脱落,动脉损伤 等.传统治疗方法主要通过外科搭桥手术作为其主 要的治疗措施,然而,由于受外科手术对患者心,肺, 肾功能条件的要求,病变波及范围,程度和术后可能 出现的严重并发症的影响,以及患者对麻醉,手术创 伤及危险的担忧等多种因素的限制,部分患者不能 或不愿接受手术治疗.多数患者得不到医治.而且长 段人工血管闭塞的几率较高.近年来,随着腔内技术 血管技术的不断发展,下肢动脉血管搭桥术逐渐被 介入微创治疗所取代,具有简单,有效等诸多优点, 显示出良好的临床效果和应用前景.我科自2009年 1月,2010年12月共收治4l例髂动脉闭塞患者,均 进行了综合介入治疗,收到良好的治疗效果,现报道 如下 作者单位:215004苏州大学附属第二医院血管外科 通讯作者:李晓强,E—mail:flytsg@126.com 1材料与方法 1.1临床资料41例髂动脉闭塞患者,其中男36 例,女5例,年龄为57—87岁,平均年龄为72岁.病 程2天至5年,平均l2个月.临床表现为间歇性跛 行l5例,患肢发冷6例,静息痛23例,足趾发黑2 例,下肢麻木不适4例.伴发疾病包括高血压32例, 糖尿病12例,风湿性心脏病1例,冠心病3例,慢性 房颤2例.其中单侧髂动脉闭塞29例,双侧髂动脉 闭塞12例.病变累及左侧股总动脉4例.左侧股浅 动脉7例:累及右侧股总动脉6例,右侧股浅动脉8 例.全部病例在术中分别行腹主动脉及双侧髂股动 脉造影,经股动脉,肱动脉穿刺入路,采用不同方法 综合介入治疗. 1.2影像学检查入院前行三维CT血管造影fCTA1 27例,三维磁共振血管成像(MRA)1例,彩色多普勒 4例.入院后术前均行数字减影血管造影以明确血 管病变的部位,范围,分支及流出情况,为手术人路 的选择和手术方案的判定提供有效的影像学信息. 以指导选择最佳的治疗方式 1.3介入治疗方法 ? 32?中国现代医药杂志2011年9月第13卷第9期MMJC,Sep2011,Vol13,No.9 1.3.1腹主动脉及髂,股动脉造影局麻下以 Seldinger技术行股动脉或肱动脉穿刺,穿刺成功后, 送入导丝f0.889mm),再沿导丝送入5F猪尾造影导 管,行腹主动脉及双侧髂股动脉造影.显示腹主动脉 近心端闭塞处和腹主动脉主要分支情况,并尽量延 迟显影时间f15s以上),通过形成的侧支血管来显示 髂,股动脉闭塞段远端的情况. 1.3.2入路选择通常利用一个亲水直头导丝和一 个5F导管通过同侧股动脉逆穿能较好的再通闭塞 动脉.如同侧逆穿失败,可以通过交叉线回路技术建 立对侧股动脉人路.腹主动脉及双侧髂动脉均受累 的患者也可采用肱动脉穿刺. 1.3.3支架置入根据闭塞段的长度,形态和位置. 选择不同种的支架,包括球扩式和自膨式.对于双侧 髂动脉开口处病变的患者采用了吻式支架技术.自 膨式支架用于较长的,单纯钙化病变和所有的髂外 动脉.我们选择支架和球囊直径主要根据对侧通畅 动脉的直径.如果双髂动脉闭塞,根据病变段近端和 远端的动脉直径.平均支架直径为(9.1?1.2)mm,被 支架覆盖的髂动脉长度平均为(58_+24)mm. 在释放支架之前,动脉注入4000U肝素.支架 植入后患者需要长期的抗血小板治疗(阿司匹林 100mg/d)和噻氯匹定250mg,2次/日,连续6周.在 该过程结束时.进行远端血管造影,以评估手术是否 成功,排除血栓栓塞并发症.技术成功的是残余 狭窄小于3O%和(或)压力梯度小于10mmHg. 1.3.4术后抗凝治疗术后常规给予低分子肝素钠, 每次30004000U,每12h1次.同时给予尿激酶 2O万U.每12h1次.观察患者的全身症状及监测凝 血酶原时间f和活化部分凝血酶原时间(APTI"1, 其值以不超过正常值的2.5倍为宜,纤维蛋白原不 能低于1L.尽量减少穿刺部位或留置鞘管周围出 血或血肿形成.5—7d后改为口服抗凝药物,继续维 持3-6个月 2结果 41例患者介入治疗成功率达100%,治愈36 例,好转5例,治愈率88%r血管再通率达100%,生 活质量明显提高,共置人裸支架81枚,覆膜支架2 枚.其中包括髂动脉支架51枚,股动脉支架25枚. 共9例血管闭塞者进行了溶栓治疗,其中8例溶栓 有效.7例先进行了1,2天的溶栓治疗,再进行球扩 支架术.1例在置人髂动脉支架后再次造影见支架 内有少许附壁血栓,故行溶栓治疗.术中所用尿激酶 3O万U,术后继续溶栓.用量为30—60万 总量为2O, U/d.1例在置入髂动脉支架后行溶栓治疗第2天造 影发现右胴动脉膝下段栓塞.遂行右股动脉切开取 栓术,术后右下肢血供恢复良好.介入治疗结束时, DSA检查示所有治疗部位血管管腔残余狭窄程度均 小于50%,且血流通畅,无停滞.术后随访224个 月,平均l8个月,除2例分别在术后11个月和8个 月发生支架内再闭塞行二次介人治疗外,其余患者 症状均无加重或复发. 3讨论 髂动脉闭塞传统治疗方法是手术治疗.虽然有 较好的效果,但外科干预对于一部分患者还是有相 当大的风险.有数据分析发现动脉搭桥手术的死亡 率为3.3%.全身总发病率为8.3%.髂动脉搭桥手术 的并发症包括支架感染,假性动脉瘤形成,动静脉 瘘,都在恢复期有一定发病率f1]. PTA是一种创伤较小的替代治疗.它已被 是一个有效的技术.其成功率逐渐提高,特别是与之 相协调的支架置人技术的使用.短段髂动脉狭窄的 5年通畅率为80%,90%,相当于外科通畅结果[Zl.有 报道主髂及股胭动脉阻塞性疾病的A型病变选择 血管内介入治疗:B型病变倾向于选择血管内介入 治疗;C型病变倾向于选择血管外科手术;D型病变 选择外科手术.然而,在过去的5年中,新的血管内 设备和支架有了快速发展.目前对于经验丰富的介 入医生来说,髂动脉病变段的长度和形态很少能影 响到技术成功和长期的影响.进行PTA效果不佳的 病变,比如复杂的钙化或偏心狭窄,溃疡或动脉瘤形 成的斑块,表面不规则的长段狭窄,慢性闭塞,都能 通过置入支架得到较好的治疗效果[31.最近国外在血 管外科医生中的一项调查显示,对于所有类型的主 髂动脉疾病尽可能使用血管内治疗[41. 随着腔内技术的不断发展与改善,我们的技术 成功率是100%.接近于报道的97%,99%嘲.然而,许 多报道称导丝通过长段闭塞比较困难,而通过同侧 逆穿人路可以很好的解决这个问题,因为导丝头端 可以较有力的通过病变段.也可以利用内膜下技术 通过病变段,但导丝经常回不了真腔,可以利用最新 的回真腔设备.比如theOutbackorPioneercatheter, 都能方便引导导丝回到真腔网.而相关的并发症主要 是远端栓塞,髂动脉破裂等.本组只有l例发生了远 端栓塞.我们建议置人支架前不应预扩,而在置入支 架后进行后扩,以便不会挤压血栓或者硬化斑块,从 而脱落导致肢体远端栓塞.髂动脉破裂可能主要归 因于导丝通过内膜下或者球囊过度扩张导致.本组 患者中未发生髂动脉破裂,虽然发生很少,但是具有 较高危害性.如果发生,可以先用球囊扩张堵住破裂 中国现代医药杂志2011年9月第13卷第9期MMJC,Sep2011,Vol13,No.9 EI.再置入覆膜支架压住破口_7J. 闭塞段的长度与动脉粥样硬化斑块的位置及累1 及的血管有关.一旦闭塞段形成了,它会向近端和远 端延伸直到到达一个侧支血管,它的延伸才会变得, 困难.有报道认为髂动脉狭窄段超过10cm,闭塞段 超过5cm为P1'A禁忌证,因为发生肢体远端栓塞的 风险较高【刚.在本组病例中,大多数病变的治疗方法 是置入支架而且半数置人的支架直径为7—8mm.支 架直径越小.通畅率越低,因为内膜增生对小直径血 管有更大的血流动力学影响."KissingBalloon"技术4 被用于髂总动脉起始段的闭塞,用于防止对侧血栓 和(或)粥样硬化斑块的迁移.在随访中发现支架内 狭窄.考虑是内膜增生引起,可以进行球扩或者再次 置人支架.在一些病例中,支架的通畅率并不和患者 的临床症状改善有直接关系,但和相关风险因素的 控制有关系,如糖尿病,血脂异常,高血压,吸烟和相 关的心脏病. 总之.考虑到介入治疗较低的全身并发症.甚至 在复杂的血管堵塞病变中,腔内治疗方法似乎适用 于大部分患者.对年龄较大或者有严重合并症的患 者,应首选介入治疗. 参考文献 ? 33? DeVfiesSO,HuninkMGM.Resultsofaorticbifurcationgraftsfor aorto—iliacocclusivedisease:ameta-analysis.JVascSurg,1997, 26:558—569 NorgrenL,HimtWR,DormandyJA,eta1.OnbehaffoftheTASC IIWorkingGroupInter—SocietyConsensusfortheManagementof PeripheralArterialDisease(TASCII).JVascSurg,2007,45(Suppl 1):$5-$67 VorwerkD.GuntherRW,SehurmannK,eta1.Aorticandiliae stenoses:follow—upresultsofstentplacementafterinsufficient balloonangioplastyinl18cases.Radiology,1996,198:45—48 MarkGC,着.李龙译.李彦豪,校.血管介入放射学.北京:人民军 医出版社.2008:50 GandiniR,FabianoS,ChiocchiM,eta1.Percutaneoustreatment infliacarteryocclusion:long-termresults.CardiovascIntervRa— dio1.2008.31:1069—1O76 JacobsDL,MotaganahalliRL,CoxDE,eta1.Truelumenre—entry devicesfacilitatesubintimalangioplastyandstentingoftotal chronicocclusions:Initialreport.JVascSurg,2006,43:1291—1296 ChatziioannouA,MourikisD,KatsimilisJ,eta1.Acuteiliac arteryrupture:endovasculartreatment.CardiovaseIntervRadiol, 2007.30:281—285 SocietyofCardiovascularandInterventionalRadiologyStandards ofPracticeCommitteeoftheSocietyofCardiovascularandInter- ventionalRadiology:Guidelinesforpercutaneoustransluminal angioplasty.Radiology,1990,177:619—626 (收稿:2011-06—09) 医学论文科学性的标准 科学性就是客观真实性.医学论文的科学性就是指作者(研究者)认真贯彻"三严" 精神,尊重事实和原始材料,恰如 其分地自己的经验和研究成果,或说明和解决基础医学和临床医学的问题. 医学论文是否有科学性,首先要看作者的实验设计是否正确,例如医学临床试验的 几个原则:?确定合格病例;? 随机分组;?影响结果的因素均衡地分布于两组;?双盲法观察结果.其次要看作 者对实验数据的医学统计处理方法是 否得当.许多作者或研究者在研究和总结时,不严格按科学研究方法学进行,其科 学性是很值得怀疑的.例如在选题方 面没有充分的科学根据;许多选题重复,雷同;创新不足;文题与不一致;没有遵 循随机抽样的原则;样本缺乏代表 性;样本的分组不按事物本质进行,缺乏可比性;有的没有对照,无从对比,优劣难分;不做统计学处理,或统计处理不正 确等.医学科研论文的科学性一般根据设计是否合理,方法是否可靠,数据是否可信,资料是否准确,论点是否明确,结 论是否科学,讨论是否求实几方面进行判断.