中华现代护理学杂志

中华现代护理学杂志 ??综 述??鼻饲患者预防误吸的护理沈红瑾张 寅文献标识码 文章编号 对于昏迷、病情危重、不能经口进食等患者常通过鼻饲给予营养支持以及供给药物以利疾病的早日康复。但鼻饲可因患者意识改变、置管位置不当、呕吐等因素引起误吸一旦发生对患者的健康和生命造成严重后果并增加了患者的住院天数和住院费用给患者的家庭和社会带来沉重的负担。因此预防误吸在鼻饲护理中尤为重要。临床上误吸的预防多从胃管置入法营养液供给方法、量、速度和温度及喂养时患者的体位等方面施行。现对其研究近况综述如下。 鼻饲患者易发生误吸的原因胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷者较易发生误吸通常在误吸后就会形成肺炎重要的致病物质是胃酸和食物等。各种不利因素的影响都会增加误吸发生率而且往往是多因素共同参与、共同作用的结果。有学者报道在不同状态下误吸发生率不同睡眠状态约为意识障碍者约为放置肠内喂养管约为气管插管约为。畅 意识状态改变 处于昏睡、昏迷状态的患者因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力吞咽使胃肠液反流至口腔从而导致胃肠液体被吸入气管。在这种情况下误吸的可能性或严重程度都会大大增加其严重程度与吸入胃肠液的量和质有关。畅 胃管的影响畅畅 胃管移位 鼻饲喂养期间导管位置移动常见原因为脊髓损伤、鼻胃管滑脱需再放置、更换床单或洗澡、更衣、因诊断性检测和治疗而移动患者等因素均可导致喂养管移位。畅畅 胃管留置长度的测量 传统方法测量留置胃管的长度胃管插入深度为通过抽出少量的胃液或仅能听到气过水声来证明胃管在胃内按眉心至脐体标志测量留置胃管长度插管深度为可使胃管侧孔全部进入胃内。传统法体表留置长度与实际胃管留置长度有一定差距而眉心至脐体表测量长度与实际胃管留置长度接近。畅畅 留置胃管对生理环境的改变 由于鼻咽腔、食管内留有胃管鼻饲患者原有的消化道生理环境被改变。一方面异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加另一方面胃管的留置导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射使胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺。所用导管直径越粗对食管下端括约肌的扩张开放作用越大发生胃内容物反流的机会亦相应增加误吸也更易发生。畅 煌隆】纱蛹父鐾揪恫笪颊呷狈ψ愎坏姆瓷淅幢;ず粑烙型蝗弧?哐沽Φ奈改谌菸锓戳鞯窖屎碜髡叩ノ簧虾，虾,薪逡皆耗诳粕虾，虾,煌ù笱Ц绞羧鸾鹨皆荷丈丝撇颗煌鲁,刮腹芤莆簧踔量墒刮腹苣?私胧彻堋,醒д叻治稣庵饕胛改谌菸锕唷??呕蛘哂胛赋跞跤泄于,〕中渥?爰涠鼻饲喂养 输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管反流。有些学者主张以持续滴注代替间断喂养可减少胃残余量、降低胃内压和食管反流。滴注法匀速地将营养液输入胃肠道使营养物质与胃肠道充分接触延长消化吸收的时间确保营养物质有效地被胃肠道黏膜吸收防止胃潴留滴速一般为。畅 口腔卫生不良 因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌而口腔和牙齿又是致病菌的良好栖息地。而对于长期机械通气的患者在执行口腔护理时比较困难有气管内插管或导管松动之虑在一定程度上增加了误吸发生率。畅 气管切开与机械通气 气管切开或气管插管是误吸和发生肺炎的危险因素。气管插管时由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。另外机械通气可增加腹压也是导致胃内容物反流而致误吸的一个原因。有学者报道患者机械通气支持每增加天吸入性肺炎的发生率就会增加。 预防和护理畅 留置胃管前的评估畅畅 评估患者颅内压情况 观察患者有无头痛、恶心、呕吐。因置管过程刺激咽部喉上神经引起恶心、呕吐导致脑卒中患者颅内压增高导致脑疝或呼吸骤停 掌握置管时机非常重要采用降颅压措施后置管在生命垂危、生命体征不稳定时应避免置管。畅畅 评估患者呼吸道情况 观察患者的呼吸形态、氧饱和度听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道清除口鼻分泌物吸尽口咽、气管内痰液提高置管一次成功率降低置管后的感染率。畅 胃管的选择 依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号而且尽量使用能长时间放置的以延长更换时间。据观察肥胖患者宜使用稍粗、前端质地较硬的胃管鼻部畸形、炎症患者宜使用稍细的胃管有导丝引导及管口塞以提高置管成功率。车杰等研究表明硅胶胃管留置适宜是天黄建萍等研究表明复尔凯鼻胃管患者耐受性良好留置期可达天。畅 胃管置入方法 在为患者插管时要注意根据患者的具体情况采用适宜的置管方法及技巧以防误入气管或盘折在口腔及在食管内对于舌后坠患者徐亚金用侧位拉舌插管法刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠引起的插管困难及误吸对于昏迷及吞咽困难者邹萍取加大咽部通道弧度的方法使饲管顺利插入胃内。畅 确保喂养管位置正确 放置胃管后需检查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射减弱的患者不一定有强烈反应因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃肠道还是呼吸道。线????中华现代护理学杂志 年第卷 第期摄片是确认胃管位置的最有效方法传统检查胃管位置的方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。很多研究报道指出如果导管较细或较软则不易抽出胃液所以单独使用回抽胃内物方法并不可靠。单独使用听诊方法的准确率为回抽胃内容物的准确率为测值法的准确率为。传统床边方法简便易行有助于了解胃管的位置但需要认真加以鉴别防止判断错误。畅 留置胃管固定 常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及颊部。周平波的用宽透明胶布撕成型从鼻根至鼻尖处粘贴鼻旁另两端螺旋绕于胃管上但胶布黏性易受气候、时间、患者活动度、胃管上的清洁度等因素影响。也可用绷带在患者鼻孔处的胃管上打个外科结形成一个“”字形两圈并拢套在胃管上抽紧牢固固定胃管然后经耳廓上缘绕过枕后在面颊部打一个活结松紧度能伸进两手指为宜。以鼻胃管刻度线为标准观察滑脱情况可以及早发现胃管的移位。畅 管饲前准备 灌注营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物在鼻饲后内尽量不吸痰若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。机械通气患者气囊放气应安排在管饲前进行。操作前应洗手鼻饲用具清洁消毒鼻饲现备现用预防肠道感染。畅 患者的体位 董春辉等对例患者例次鼻饲采取不同床头角度观察发现床头角度?比床头角度???发生呛咳显著增高。证实床头角度???是安全顺利鼻饲的体位此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生对预防误吸有重要意义。所以肠内营养时主张把床头抬高??角或取半坐卧位。灌注完毕后维持体位防止因体位过低食物逆流发生误吸。唱一组机械通气患者的鼻饲情况发现仰卧位患者肺炎的发生率为比半卧位患者高出仰卧的时间越长误吸的发生率越高。研究发现抬高床头??以减少误吸的危险是合理的如果病情允许应将患者床头抬高这是一种简单、经济的方法。畅 鼻胃管灌注护理 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道。操作者调整好“四度”即温度??、速度、浓度、床头高度??以患者能耐受为宜。置管后用注射器灌注流质饮食首先灌注约如患者无不适感则可灌注次并逐渐增至左右。对于颅脑损伤昏迷患者开始每天供给量为逐渐增加至分次平均灌入每次注完灌注时应选择高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流质饮食如牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、新鲜果汁、菜汁等。也可采用肠内营养制剂如用荷兰公司的能全力该制剂为全营养配方其成分为水、麦芽糊精、 酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。畅 及时清除口腔内分泌物 误吸入气道的物质有种口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物。将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素护理人员及时清除口腔内的分泌物、做好口腔护理对于预防肺炎十分必要。畅 气管切开、气管内插管患者 对气管切开的患者单靠小容量喂饲或小管径喂饲并不能防止误吸气管套管上气囊不要充气套管气囊充气后刺激气管可引起剧烈呛咳。每次鼻饲前均需验证胃管位置正确应定时吸引保持呼吸通畅吸痰管插入不宜过深以防刺激气管发生呛咳吸痰动作要轻柔尽量减少刺激。情况允许时可在停止鼻饲一段时间后再吸引。畅 及时发现误吸 大量胃内容物误吸可导致窒息少量误吸可引起吸入性肺炎表现为呕吐、剧烈咳嗽后有呼吸加快每分钟大于次胸部线片示有新的渗出阴影体温高于?。创伤后昏迷患者往往无咳嗽等症状不易发现误吸。长期卧床患者根据情况鼓励或协助其做主动或被动活动促进胃肠蠕动减轻胃潴留有胃潴留、恶心、呕吐者停止喂养胃负压引流并酌情给予吗丁啉、灭吐灵等胃动力药气管插管或气管切开患者在管饲过程中或管饲后出现气道分泌物增多、或出现咳嗽、呼吸困难加重者应警惕误入气管的可能一旦发生误吸立即吸除气道内吸入物同时协助患者取右侧卧位头部放低抽吸胃内容物防止进一步反流和肺吸入。采用多种方法判断误吸的发生以便及时发现并尽早治疗。畅 做好患者及家属的心理护理和健康教育 护士应做好患者及家属的心理疏导工作尊重、关心、爱护患者了解患者及家属的感受在放置鼻胃管之前先讲解放置的目的、方法、时间在放置过程中可能出现的一些异常症状及后果、放置鼻胃管后的护理使患者及家属对鼻胃管置管有一个全面的了解以减少紧张、恐惧和不安提高患者及家属的合作意识。误吸的患者生活自理能力差长期需要人照顾亲属由于各方面的原因不能顾及因而有畅由非亲属照顾受到照顾者的文化背景、整体素质、相关护理知识以及对患者的关心程度等多方面的制约。对照顾者进行健康宣教和管理是整体护理的一项重要内容护理中应根据不同个体发生误吸的主要危险因素加强教育和指导。总之重视对鼻饲患者发生误吸的研究及时找出误吸的原因并制定相应的救护措施对救治患者有着极其重要的意义。经过医护人员近年来的努力这方面的研究有了一定进展取得了较多成果收到了积极效果但由于患者病情的复杂性和多样性对于误吸的原因及预防也存在着不同的认识和观点需要作更多的研究也需要在临床护理工作中继续给予关注。参考文献 王庸晋急救护理学上海上海科学技术出版社 秦环龙管饲喂养发生误吸的危险因素及防治肠外与肠内营养 张爱华张灿萍成人留置鼻胃管长度测量方法的探讨山西护理杂志 宋丽君鼻胃管置入中的问及对策中华实用中西医杂志 程秋爽王建荣鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展中华护理杂志 王新宣陈艳秋管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系肠内营养 车杰周玉硅胶骨管留置适宜时间的研究实用护理杂志 黄建萍黄叶莉国内留置胃管术的研究进展实用护理杂志????中华现代护理学杂志 年第卷 第期 徐亚金舌后坠病人插胃管方法探讨中华护理杂志 胡艳其肠内营养误吸预防方法广西医学 黄选兆老年人误吸的临床探讨临床耳鼻咽喉科杂志 周平波“”型宽胶布鼻梁固定胃管的临床应用例实用护理杂志 沈红瑾鼻胃管在胃内打结致误吸例的护理体会中华新医学 赵书慧肖红云鼻胃管两种固定方法效果观察护理研究 董春辉马兰军卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨中华护理杂志 吴桂华复尔凯鼻胃管在脑卒中昏迷患者中的应用及护理中华现代护 理学杂志 张瞿璐吕健戴芳德颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理中华护理杂志 陈小潍吴娟危重病患者例肠内营养护理对策南通大学学报医学版 任国琴管饲误吸的预防及护理黑龙江护理杂志 杨晶田小京老年患者误吸及其危险因素的研究现代护理收稿日期 编辑卫 东老年糖尿病患者的家庭护理和社区康复张 林鲍美娟杜茵茵文献标识码 文章编号 糖尿病为慢性终身性疾病如果血糖长期控制不良可引起眼、神经、肾脏、心脏、血管疾病及感染等多种慢性并发症致残率及病死率较高。糖尿病是老年人中的常见病和多发病它不仅会引起多种并发症而且是影响健康及威胁人类生命的重要疾病之一。老年人糖尿病发病率较青年人为高多由于营养过度、热量过高、运动减低和肥胖所致在症状、体征、化验及并发症和治疗上与青年人不尽相同有着其自身的特点。老年人糖尿病大都属于非胰岛素依赖型糖尿病型起病缓慢病情较轻症状隐匿或无。家庭护理在老年性疾病的护理中发挥着不可替代的重要作用是控制血糖、降低医疗费用、减轻痛苦的关键。下面就老年糖尿病患者的家庭护理内容、实施方法及重要性进行综述。 老年糖尿病患者家庭护理的内容老年人各器官的生理功能逐渐衰退其机体处理糖的能力也逐渐减弱表现为血糖升高尿糖阳性常伴有低血糖反应的特点所以对老年糖尿病的患者应提高护理认识。畅 合理控制饮食 对于老年糖尿病患者来说控制饮食非常重要。尤其是肥胖者一经明确诊断就要马上控制饮食减轻体重。一般轻型糖尿病患者往往只需要坚持控制饮食就能有效地控制糖尿病。畅 坚持适当运动 俗话说“运动是治疗糖尿病的良方”老年糖尿病患者最好由家属陪同每天做一些适当的运动。畅 家庭药物治疗 当饮食控制与运动疗法对病情不能满意控制时需要口服降糖药物治疗。因为老年人糖尿病大多属型一般不需要胰岛素治疗但当病情不稳定或心情特别高兴时也容易于午饭前或晚饭前出现低血糖症。这就要求患者及家属了解有关低血糖的知识以便及时识别和处理低血糖发生时血糖快速下降。其症状表现为饥饿感、恶心、呕吐、软弱无力、紧张、焦虑、心悸、脉快、出冷汗、面色苍白、作者单位上海复旦大学附属上海市公共卫生中心血压偏高、手足震颤等。为了防止低血糖的发生就应做好病情观察记录胰岛素可酌情减量。在胰岛素作用最强时和活动量明显增大时要注意低血糖症的出现外出办事、游玩时应按时吃饭保持情绪稳定患者身上要常带一些糖块、饼干以备发生低血糖反应时急用一旦发生低血糖就应立即进食一些容易吸收的糖分如果汁或果糖等。畅 进行家庭监测 现在人们生活水平提高了为了便于更好观察患者病情家庭中可以购买一台稳捷基础型血糖仪它是专为糖尿病患者进行血糖监测而设计制造的简单、方便、快捷、稳定、准确还便于携带。家庭有了它就可以有规律地监测血糖能为患者有效地控制糖尿病提供有益的信息帮助选择适当的饮食、运动和药物。老年糖尿病患者在生活中应该保持乐观的情绪加上家人的关心照顾认真对待疾病养成良好的生活习惯定期检查血压、血脂、眼睛、足部等以积极的态度面对糖尿病。畅 家庭中老年糖尿病患者的心理护理 迄今为止已有多项研究证实心理社会因素、社会支持及患者个性特征在糖尿病发病及血糖水平的控制中起着重要作用。心理社会因素影响糖尿病的发病及血糖的调节。糖尿病不仅是多发病而且是一种严重影响人类健康的全身性终生疾病。在漫长的病程中糖尿病使患者和家属承受极大的痛苦给社会医疗保险带来沉重的经济负担。因此社区医务社会工作者应有针对性地为存在心理、社会问题的老年糖尿病患者提供各种心理咨询、心理治疗和社会支持使这些患者得到高质量的集医学、心理、社会为一体的全方位服 务。在家庭治疗的老年糖尿病患者往往病情较轻家属及社区护理要让患者懂得利害关系不得掉以轻心。并指导患者正确测血糖、尿糖及正确注射胰岛素轮换注射部位准确用药剂量。了解所使用胰岛素的类型、作用时间、强度及高峰期。让患者及家属知道潜诘脱堑谋硐秩缤吠础?吃瓴话病?嗪埂?鱿甘?镅圆磺宓取,睦颊呒岢侄ㄆ诶匆皆杭觳楹妥裳,し栏髦植????夏晏悄虿』颊吒鞣矫婀δ芗跬藖9???中华现代护理学杂志 年第卷 第期