高危新生儿的早期干预

高危新生儿的早期干预 一. 围产期高危儿的范围 影响儿童智能发育的后天因素有环境高危因素和生物学高危因素。围产期高危儿属后一种。 围产高危儿包括:早产儿和低体重儿，围产期窒息，持续低氧，颅内出血(?,?级)等。由于近年来新生儿加强监护病房(NICU)的建立和发展，极低体重儿的存活率由1952年4,提高到50,,60,，甚至更多。由于存活率的提高，伴随新生儿神经系统疾病的发生率增高，特别是早产儿中，脑损伤数量增高，主要是脑瘫，精神发育障碍[智商(IQ)或发育商(DQ)小于70],其他有听力或视力障碍,运动功能发育延迟，肌张力异常，社交、适应能力低，注意力不集中等。甚至有人认为低出生体重儿在婴儿期表现发育正常，并不预示以后的发育也正常。近年来，有人对高危儿追踪到学龄前期，甚至发现到学龄期没有残疾的儿童中，有相当部分(40%,60%)在学校中需要特殊的教育和额外的帮助。北京协和医院儿科鲍秀兰 我国新生儿行为神经研究协作组报告足月窒息儿145例,1,2岁时窒息组平均智能分比正常对照组低约10分,其中智能低下者约占7%,智能低下加边缘状态约为15%。根据协作单位6所大医院1990年统计活产婴12116人，足月窒息儿(5分钟阿氏评分小于/=6分)197人,占1.63%。全国每年出生约2000万新生儿，足月窒息儿约33万人，按智能低下7,计算，每年新产生约2.3万智能低下儿，占93,的其余窒息儿的平均智能也低于正常儿童。这将给社会和家庭造成沉重的负担。 为了贯彻优生优育国策，除加强围产保健和医疗，做好窒息的防治外，对于高危儿进行早期行为评价，早期智能干预，有效地防治伤残，改善预后是急需解决的问题。 二. 早期干预的定义: 早期干预是指一种有组织，有目的的丰富环境的教育活动。它用于发展偏离正常或可能偏离正常的5,6岁以前的小儿。通过这种措施，可望使这些儿童的智能有所提高，或赶上正常儿童的发育。 对正常儿进行有组织，有目的的丰富环境的教育活动称为早期教育。 三. 早期干预的效果 早期干预从19世纪开始，20世纪就发展比较快了，许多科学家证明早期干预对于因环境或生物学因素所致的智能落后或高危儿有明显效果。 1975年美国海勃尔发现贫穷家庭儿童中一部分智力落后，这些孩子无生理缺陷，是环境因素造成。他选择了40名环境高危因素的儿童，分为两组，20人从3个月就开始早期干预，另20人做对照，至66月时，早期干预组平均智商124分，对照组94分，相差30分之多。1968年列维斯坦母子家庭大纲曾被美国行为科学研究所认为是最成功的10大早期干预大纲之一，对象为经济低收入家庭的小儿44名，分前后两批2kg组)。我院儿科于1989-1991年的研究结果证明早期教育有利于婴幼儿智能发育。62名正常新生儿，从出生后不久开始接受有，有目的的早期教育。另外116名正常新生儿，按常规育儿方式教育。2岁时，两组小儿均接受智力测验，早期教育小儿指数 比常规组高8.7分,统计差别非常显著。对照组中6.2%小儿2岁时智力发育低下,早教组中无一例发生。1991年我国新生儿早期干预协作组对足月窒息儿进行早期干预研究。将119例足月窒息儿(阿氏评分5分钟,p值小于/=6分)随机分为干预组(64例)和常规育儿组(55例)。另设正常对照组65例。干预组从新生儿期开始接受早期干预，三组在性别、母亲文化、环境条件及体格发育方面无明显差别。1.5岁智能测查结果，窒息干预组精神发育指数比常规育儿组平均高14.6分(p值小于0.01)达正常对照水平(p值大于0.05)，其中智力低下者占10%,干预组无1例低下。结果显示早期干预可促进窒息儿能发育，有利于防治其智能低下。另一项研究结果也证明，早期干预也能促进早产儿的智力发育。将104例早产儿(孕令小于37周)随机分为干预组(52例)和常规育儿组(51例),另设正常对照组53例。干预组从新生儿期开始接受智能早期干预，早产儿两组的围产期情况相似。三组在性别、父母文化、环境条件及体格方面无明显差别。纠正年龄1.5岁，2岁时干预组精神发育指数(MDI)比常规育儿组平均高13.8分和14.6分(p值小于0.001)达正常水平(p值大于0.05)。而常规育儿组MDI比正常对照组值各低11.5分和8.9分(p值小于0.05)，其中智力低下4例(7.8%)。干预组中无1例智力低下。充分证明早期干预可以促进早产儿智能发育和防治其智力低下(具体教育计划见《新生儿行为和0,3岁教育》)。 四. 早期干预的重要性 1.在生后的初几年是小儿大脑，智力及社会适应能力比其他任何时期 发育发展更为迅速的时期。从脑重量看，新生儿脑重370克，6个月时为700克(占成人50%)。2岁以前增长最快。过去世界各国20多年的研究和实践经验使我们对人脑的生理功能及其发育更为深入的了解，如DNA曲线有两个高峰，一个反映妊娠中期神经元增殖，另一个反映生后头几个月神经胶质细胞(glial)的增殖。伴随脑重量增加2.未成熟脑对损伤反应的可塑性:脑可塑性的定义为脑结构受损伤所致神经缺陷的功能性适应。未成熟脑的可塑性能力最强。由于有害因素的影响，神经细胞生理学死亡增加。但脑的某些区域甚至在出生以后还能再生新的神经母细胞，如小脑外颗粒层就是一个例子。神经元移行障碍是脑发育不良的主要原因。但不是全部按遗传程序进行的。晚期神经元移行在大脑皮层持续到生后5个月，在小脑皮层持续到生后12个月。早产儿脑内出血和栓塞造成的结构损害，可以干扰晚期神经元的移行。在某些情况下，即使神经元是异型的，皮层的正常结构受到毁坏，仍有可能在功能上形成通路，代偿性适应包括轴突绕道投射，树突出现不寻常的分叉，并产生非常规的神经突触。这些变化在脑的可塑性方面起重要作用。 3.智能发育的关键期:许多心理学家研究过学习的关键年龄，就是说在某个年龄学东西更快更好，过了这个年龄，再来学习就不如关键期学得好。5,6岁前是一个人心理和智力发育的关键时期。科学家，心理学家对早期干预做了很多重要的工作，都证明早期对一个人很重要。海博提出一个重要理论，说早期要建立一个感知经验的神经银行，就像存钱一样，早期把一些感知经验储存到大脑里去，以后学习就会 更容易，即早期有许多感性经验，帮助以后的学习。亨特的观点，认为早期如果受到环境的剥夺，环境不好，这种影响到将来也不能逆转。即早期如没有机会学习，以后很难学会。他认为智力愈晚愈固定，早期较不固定，可塑性较大。布鲁姆认为，人的智力17岁为100，4岁达50,，8岁前又增加30,，所以一个人的智力好坏在8岁前基本差不多决定了。怀特认为3岁以后智发展的“方向”不能改变了，就是说3岁以前最重要。 这些心理学家和科学家都是根据他们几十年的追踪数百个儿童研究得出的结论。早期对一个人的发展是非常重要的，对正常儿和弱智儿均是如此。因此，早期智力发育的质量高低直接影响人口未来的素质。 早期干预的起始年龄，高危儿从新生儿期开始干预最好。新生儿20项行为神经测定对窒息儿预后有预测价值，如果生后7天评分小于35分为异常，也可作为早期干预的临床依据。 五. 早期干预的类型和方法 1. 干预类型: (1)直接针对受干预婴儿，(2)通过指导家长间接对受干预对象进行训练。从小儿生后开始对家长指导以促进亲,子之间相互作用，改善亲子关系。以后指导者进一步指导家长如何合理，有效地促进婴幼儿智能发育; (3)对婴儿直接干预和指导家长进行干预相结合。 2. 干预的方法: 新生儿期: 针对人体主要感觉体给予早期附加刺激和/或环境变更刺 激。 新生儿发育干预的四种主要方式是: (1)听觉刺激:通过给婴儿说话、唱歌和放音乐，母亲声音及心跳录音等;( 2)视觉刺激:用可移动的具有鲜亮色彩的东西给婴儿看，或让小儿看父母的脸; (3)触觉刺激;被动屈曲肢体、抚摸和按摩以及变换婴儿的姿势等，鼻饲的病儿可练习非营养吸吮动作; (4)前庭运动刺激:给以摇晃、振荡(如水囊床)。以上干预措施排列不同的组合。由于存在个体差异，干预计划因人而异。近年来发展的新生儿水疗法，设备包括一个放有温水的舒适的盆，早产儿浸浴在里面，盆上放一个悬空的辐射加热器。水疗与触觉刺激有关，如抚摸或姿势改变等。 80年代围产损伤的新生儿早期干预注意到两个方面:一是干预时婴儿状态的准备;二是指导双亲了解婴儿对干预的反应。婴儿在觉醒状态时，在适当刺激下，婴儿会做出积极稳定的反应。当受到过度刺激时，则表现为反应迟钝、目光呆滞，甚至出现自主神经应激反应和功能障碍的体征，如打咯、喷嚏、呕吐和憋气，严重的出现呼吸暂仃，心动过缓以及青紫。在这种情况下，婴儿不能从环境中得到信息并做出积极反馈。因此，强调双亲理解新生儿行为的重要性，指导亲子间交流技术，如认识早产儿的生理承受能力，减少环境中过度刺激，指导昼夜节律的培养，促进行为条理化。避免过度刺激，又要主动积极 促进双亲和婴儿交流。双亲还应知道新生儿的各种状态，有助于干预计划的顺利完成。 婴幼儿时期:早期干预的主要内容为育儿刺激(Caring stimulation)和玩耍。小儿需要感受丰富多彩的外界环境，即各种颜色、多样形状、气味和声音等。从不成熟的反应朝着复杂的主动的反应方向发展。没有母亲、父亲和家庭成员及其他照看人员的育儿刺激，小儿的感知和运动能力得不到充分的发展。早期育儿刺激包括食物、玩具和家务活动等。哺乳时眼神、声音和微笑的交流，使小儿变得敏捷，提高对人们面容和声音的辨别能力，看护者和小儿之间不断对话和交流很重要。即使很忙，也可在干家务活动时通过对孩子、唱歌或微笑来促进其对社会的适应和交往能力的发展。。在学说话时需要不断和小儿对话，创造良好学语言的环境以促进他们的语言和交流能力。 教学计划:在智能发育的不同领域，如语言、手的精细运动、认识能力和社会交往等，按不同年龄段，分别安排许多要训练的行为项目。行为项目一个比一个难，会做前一个再做后一个。这种安排是根据正常小儿智能发育的规律制定。在不同儿童可根据其智能发展水平进行干预。如语言训练可按以下步骤进行，说做并行、模仿口型、说名称和称呼，听名字后指实物或图，看图和实物说名字，认汉字，说儿歌、讲故事和唱歌等。 六. 早期干预的程序 由医生、护士和保健人员组成一支综合性的队伍，在开始时应接受一定培训，学习有关知识如新生儿和婴幼儿心理行为特点和发展规律。 明确早期干预的任务、目标和方法，以后在工作中定期集中参加研究项目训练以保证质量。 1.在新生儿期干预，有条件单位可以在新生儿病房进行。 2.对新生儿家长指导，应在新生儿出生后尽快和其父母解释早期干预的目的为改善高危儿的预后，回答双亲提出的问题，签订书。向家长说明新生儿能力，做示教，教会家长和新生儿交往及安慰新生儿的方式，懂得分辨新生儿的各种状态。使家长能积极和正确地进行早期干预。 3.出院后干预，定期随访。最好第一年至少每月1次，第2年每1,2月1次。每次访视应有具体要求。根据小儿发育情况，做出下一步干预要求。 4.定期(2-3个月)召开家长会，内容有讲课，介绍适龄玩具、婴儿书刊，交流经验等。 5.小儿集中到早期干预中心进行直接干预(日托方式)。 七. 效果评定: 1.智能评定: 用各种智测方法; 2.医学评定: 体格发育指标，疾病情况; 3.环境和母亲状况的评估。 八. 研究方法:两组(干预和对照)随机分配，保证数量和质量、效果评定的客观性(盲法)。 据调查我国0,14岁智力低下发生率为1.2,，全国约有300多万智力低下儿，引起智力低下原因中约有1/3(100多万)是由于社会心理因 素和围产高危因素造成。经系统研究结果证明，从新生儿期开始早期教育可促进正常儿智力发育，预防因心理社会因素引起的智力低下，更可促进窒息儿，早产儿等围产高危儿的智力发育，有效防治因围产高危因素造成的智力低下。早期干预通过家长进行，是经济、可行的途径，早期干预是一种投入少产出大的适宜技术，如能得到推广，将有利