【doc】人类乳头瘤病毒与子宫颈上皮内瘤变

【doc】人类乳头瘤病毒与子宫颈上皮内瘤变 人类乳头瘤病毒与子宫颈上皮内瘤变 462 饿现代妇产科进展2O00年第9卷第6期 朔瘦菱 人类乳头瘤病毒与子宫颈上皮内瘤变 王伟综述李继傻审校 t'..'..一 (山东大学,250012山东省立医院妇产科) 穴7弓7口, 【摘要l80年代于子宫颈癌中检洲出?,,r后.有关于宫颈上皮内精变(c)的基础和 帖 康研究取得稂太进展,促进了髓道细胞学mBsda系统(1碰;)的建立,成变了传统的 c州诊斯和 治疗模式,现将?.,r与c矾的研究进屣综述如下. 1HPV分子生物学 11结构HPV是一组DNA病毒,其DNA为排列紧密的 双螺旋结构,基因组含有B000完整的病毒体由DNA核 心和周围的包被蛋白组成,直径为45—55,ran,分子量为992 ×10~Da.病毒包被呈2o面体.HPV普遍存在于生物界, 动物HPV可同时感染上皮细胞和成纤维细胞,在人类HPV 则主要感染上皮细胞,HPV感染引起局部上皮增生,增厚 或乳头状瘤,特别是引起子宫颈上皮不典型增生和子宫颈 癌. ltPV具有高度的种属特异性,是一种面抗原.现已 分离出80采种HPV亚型.依其致癌性可分为3类:(1)低度 或无致癌性.如I-I~6,11型.引起外阴疣状病变和子宫颈 上皮内瘤变(c矾I):(2)中度致癌性,如Hla/31,33型,引起 轻度或重度皿;(3)高度致癌性.如HPVI6,18,45,46型.引 起重度SIL,CINI1,?和子宫颈浸润癌HPV16主要与重度 StL(HStL.相当于CINI1,m)有关,而HPV18则与轻度51L (即LS1L.相当于CINI),尖锐湿疣,cIN?,子宫颈原位癌 相关. 12基因组HPV基因组含有3十区:(1)上游调节区(up- $l/ealn越eroI_,uRR);(2)早期区(ea|ly0?.Ea);(3) 晚期区(b把r?.LR).uRR为非密码区,调节病毒复制和 早期区下游序列的转录.ER和LR中均含有开读框架 (open嗍矗ame,OflF)序列.因该序列缺乏终止密码,故 可被转录人宿主蛋白质内.?【转录蛋白对维持病毒的早 期活动具有重要作用,与被感染细胞内的基因组相互作用. 并促进宿主细胞产生新的病毒DNA.LR编码包被蛋白. ER含有7个不同的ORE:El,,,E|,,,B.其中, 最重要.编码活性较强的肿瘤蛋白,促进正常鳞状上皮 细胞转化为肿瘤细胞.LR含有2十OIW:,. 2HPV与C/N 2.1感染率HPV是CIN的重要病因.用PcR和EI.]SA 发现,在CINI病灶中HPV的检出率>80%,CIN?为 81%,CINI为68%,而c病灶周围的非不典型增生上皮 内的检出率为54%….子宫颈不典型增生在转化为子宫 ? 综述? 颈癌前,经历从轻度一中度一重度不典型增生一朦位癌酌 病理发展过程.引起CIN的高危因素包括:(1)HPV感染, 特别是高度致癌性HPVI6.18,45,46型感染;(2)吸烟.cl! 的病理发生也与年龄(<35岁),口服避孕药J.性乱.合并 单纯疱疹病毒(}Isv)和人类免疫缺陷病毒(}?v)感染,饮食 习惯等因素相关通过检测血清中的抗氧化物(B一胡萝卜 素,口一黄体索,n一维生索E等)发现,HPV感染引起的qN 妇女血清中抗氧化物含量低于正常妇女24%如排除 HPV感染因素,血清中n一维生索E维度与c严重程度 呈负相关.另外,发现高度致癌性HPV感染相关的c矾妇 女饮食中.抗氧化物维生索c,E和叶酸含量较低. 2.2发病机理?.,r首先经子宫上皮层的基底层细胞(b曲一 .)感染.在子官颈局部 alod1)和附基底层细胞(础色b唧 HPV主要侵袭鳞柱交接部和主要由菲薄的未成熟的基底 层和附基底层细胞组成的移行带(1z).当分裂活跃的上皮 细胞被感染后.病毒以裸露DNA残基形式潜伏于细胞校 内,病毒DNA复制与正常细胞分裂同步进行.此时,HPV 感染细胞的形态仍正常.因它不产生完整病毒,故潜伏性感 染的患者可仅携带病毒而不感染他人初次I-IPV感染可 自然消退,这与HPV的侵袭力和患者的免疫状态相关. HPV在中层和表层鳞状上皮细胞内进行病毒DNA复制,肿 瘤蛋白合成和新病毒体组装,同时引起鳞状细胞的不典型 增生处于潜伏性感染的HPV病毒DNA的复制与子宫颈 正常鳞状细胞增殖同步进行.此时的鳞状细胞形态和功能 仍正常.当患者免疫功能减退或HPV侵袭力较强时,m.v 感染的上皮细胞则独立进行非宿主细胞周期依赖性复制, 产生大量新病毒.引起感染扩散和上皮细胞的不典型增生. 当HPV感染基底层细胞时,其DNA拷贝敫较低.正常 的病毒复制与上皮细胞分化相联系,并需要病毒早期磊白 B和共同发挥作用.因此.病毒复制活跃的病变,其浅 表已分化的细胞中病毒复制数较高.潜伏性感染病变中, HPVDNA以附着体形式存在,而瘤样病变多与病毒整合人 宿主染色体相关.病毒整合并非恶变所绝对必需,一些与 HPV相关的子宫颈癌其含有病毒附着体,另一些则同时含 ,一 , . 现代妇产辩进展2OOO年第9卷筻6期 有附着体和整音的病毒. 现已发现.许多不同的整合位点可将I-IPV置于细胞的 癌基因附近,或整台人染色体的脆弱部位.尽管细胞的 HPV整音位点有明显的随机性,但环状}DNA在E,或 B开读框架内的断裂可使这两种基因转录产物中的一种 或两种同时丢失.相反,LrlLr~转录控制区和或转化 基因仍保持完整.,B转录产物均增加是整合所特有, 并与它们的转录负性调节因子B的转录产物丢失有关 I-IPV病毒DNA复制受基因ER控制,如开读框架, B编码病毒肿瘤蛋白,它引起抑癌基因p53,Rb失活,从而 诱发正常鳞状细胞转化为肿瘤细胞.体外实验表明, HPVI6肿瘤蛋白与3结合形成复台物使3失活.受 HPVI6,18的作用.人类子宫颈角化上皮细胞中p53半衰期 明显缩短.正常宿主细胞DNA受损时.3基因活化,促使 细胞分裂停滞于c】和期,以便DNA修复和防止基因突 变.然而.在I-IPV感染的细胞中,由介导的p53降解,失 活,封闭了D53诱导的细胞调节蛋白功能,解除细胞增殖抑 制.导致鳞状上皮细胞异常增生和不典型改变.HIWI6B 蛋白可附着于肿瘤抑制蛋白Rb上,使之失活,以懈除Rh 的抑制作用,而HPV16F~与Rb的亲和力越强,病毒复制扩 增能力就越大. I-IPV与癌基因ras的关系尚不十分明了.K—ras基因 突变可能与子宫颈微小浸润癌发生有关,机转是因突变被 激活的ms基因与}共同作用促发子宫颈癌的发生J. 也有学者认为,I-IPV感染,尤其是HPV16感染引起的高度 衄不会出现强激活,早期宫颈鳞癌同样如此. 3HPV与免疫 人体正常的免疫功能可阻抑I-IPV相关疾病的发生和 发展.免疫功能减遇的妇女BPV感染和子宫颈浸润癌发 生率增高,如肾移植接受免疫抑制剂治疗的患者,I-IPV感 染率是正常人群的9倍.而艾滋病妇女I-IPV感染率是 未感染}?v妇女的4—5倍. I-IPV感染引起的生殖道良性病变,衄i,CINlI,衄q? 及原位癌患者外周血中,CD3DRT淋巴细胞数下降.良 性,c珊I和衄qII,原位癌患者外周血中O)4淋巴细胞计 数下降,CD8淋巴细胞计数上升,导致CD4tCD8比值降 低,表明细胞免疫功能在},感染的控制和发展中起重要 作用 通过IRA分子的前后联系,将病毒多肽递呈给T淋巴 细胞,这一过程受I-IPV和IRA遗传多态性的影响,从而影 响宿主的免疫反应和临床I-IPV感染的预后.组织相容 性(MnC)蛋白即人类白细胞抗原(HLA)对免疫识别至关重 要.ttPV16E7蛋白含有被MHC?等位基因识别的T淋巴 细胞抗原决定旗.在瘤样病变过程中,MHCi和MItC1I都 有异常表达,在宫颈癌中有MHC11表达者占87%,MHCI 几乎役有表达. 近来研究大多集中于HLA—DQ的各种等位基因上,并 认为它们同宫颈的癌前病变相关,但IRA—DO分子的确切 ? 463 功能尚不明了.研究表明.DO基因可能诱导免疫抑制性T 淋巴细胞的功能.Helland观察证实:0N?,?患者中?)v (+)者尤其是IqPV16(+)者.DQAI.0102一DOra'O602 单倍体呈过度表达,表明HPV16感染者,若含有DQA1 0102一DOB1.O602单倍体,CIN进展的危险性增高.在 子宫颈癌患者中.主要的体液免疫反应是拮抗蛋白,表 明B蛋白具有免疫原性,可作为介入治疗的目标 4HPV的检测 临床检测I-IPV感染对防治妇科肿瘤,特别是子宫颈癌 具有重要意义.经TBS阴道细胞学筛查与I-IPV感染相关 的异常涂片和对高危妇女进一步检测HPV,对早期发现 c具有实用价值.这项工作在国内外已陆续开展.80年 代以来,伴随着分子生物学技术的进步.}的检测水平 不断提高,为早期发现}v感染和有效地防治CIN提供了 有利的条件.目前检测I-IPV的包括?原位杂交试验 (ISn):可准确地判断}DNA阳性或阴性,但由于该试验 所用的DNA探针有限,放检测范国有限;?斑点印迹试验 (Din'):古有7种I-IPVDNA探针,检测范围,敏感性和特异 性均高于ISH;?多聚酶链反应(pca):优点是敏感,特异和 准确,缺点是易污染和有较高的假阳性率;?杂交捕获试验 (HC):采用可溶性杂交观测荧光产物的方法检测}?感 染.具有较高的敏感性,特异性和实用性. 由于以上各种检测方法均有优点和不足,近来,研究者 多采用联台的方法对}DNA进行检测和分型.Southern 用ISH方法对I-IPV分型,发现低度病变者的准确率为 43%.而高度CIN为93%,并建议用敏感性ISH方法检测低 度病变,进行瑚分型时,应同时甩PCR独立分型作为补 充L对?v和I-IPV混音感染的40例意大利妇女宫颈 活检组织,分别用ISH和PCR—IStl两种方法进行}检 测和分型,结果ISH的检测率为42.5%,PCR—ISH的检测 率为%.因此认为,PCR—ISH在对I-IPVDNA检测和分 型上比ISH更敏感.N/ndl报道,PCR—EIA检测aNII,? 中的HPVDNA有高度的临床敏感性(90%)另有报道,采 用双层PER直接测序法(PCR—Ds)即G,GP为第1层, M'/MY"为第2层检测I-IPV,具有高度的敏感性(76. 2%).PCR—ELISA方法检测率也较高.近年在第1代HC 试验基础上,又推出第2代,即HClI,并证实这种HclI微 板HPV试验对致癌性}和N1I/111的敏感性要比第一 代高. 单纯的HPVDNA检测或许不足以反映HPV对宿主细 胞生长和分化的致癌性影响,其它一些病毒因素,如整音 ,的转录调节也可成为肿瘤生长和治疗反应的分子调 质.Stolark等利用巢式逆转录多莽酶链反应(nested ~metlptasePCR.NRT—PCR)检测.K/B转录子,证明有实 用价值,尤其是对感染高危型}州的aN患者是CIN 发展及进展为宫颈癌的诊断性方法. 5HPV感染和CIN的治疗 51}v感染的治疗鉴于I-IPV局部感染的危害性大于 ? 464? 全身感染.敌生殖道感染的局部治疗具有重要的临床意义, 其治疗方法包括(1)抗病毒药物;包括疱疹净,阿糖胞苷.三 氮唑桉苷,无环鸟苷,聚肌胞苷,异丙肌甙,苏拉明,叠氮胸 苷等;(2)免疫增强荆:包括干扰素,转移因子,免疫球蛋白, 甘草甜素,m一2等;(3)局部用药:包括?0.25O7o疣必治软 膏?5%5一FU软膏;?33%,50%三氯醋酸;?1%,5% 钍丁眭霜等外用.由于病毒在下生殖道持续存在是c矾复 发和恶变的高危因素.因此有必要研制新的方法从根本上 治疗HPV感染引起的c.有联台使用鬼臼碱和阿糖腺苷 治疗HPV阳性c患者有效的报道】, 5.2aN的治疗临床观察发现,约60%CINI可自然消 失,大多数HPV试验阳性妇女24个月内也会转为阴性 因此,组织学诊断为cI或}?v感染者应先随访观察一 段时间再决定是否治疗接受随访者,应6个月随诊1次, 并行阴道细胞学检查,直至连续2次阴道涂片阴性为止. 如随访发现异常细胞学改变+则应行阴道镜检查以排除高 度SIL.鉴于CINII,?可进展为子宫颈摄润癌,故应行阴道 镜和组织活拉予以排除,然后酌情给予治疗. 过去3o年问.CIN的治疗方法不断改进,如从传统的 子宫颈手术锥切发展至.70年代子宫颈冷冻泊疗,然而,冷 i/f,~y法不能获得可供病理检查的官颈标本,故可能延误某 些隐匿性浸润癌的治疗.因此,冷冻疗法很快被8o年代高 科技激光疗法所代替.激光疗法虽价格昂贵,但组织损伤 小,定位准确,便于切割和剥离病变组织.90年代,激光疗 法又被新兴的线圈电切(1oopeleet1,~iealexisionprocedure. t,EEr')技术所替代,价格低廉并可获得完整组织标本.但 LEEP或激光锥切所获得组织标本仅为手术锥切标本的1, 2,故LEEP治疗c的临床价值有待进一步观察.电凝透 热疗法至今尚未广泛应用,这是继冷冻疗法之后又一种价 廉且有效的治疗方法. 参考文献 1Merkelhaeh—Bn?,JakobC,l'ietaeL,etalConsensuspoly— r溉chainaTIdenzyn1e—linked_mmm嘲be工eIIt曲 现代妇产科进展2OOO年第9卷第6期 humanpapilloma~drusdetectionaTId椰I1gincespeei— m眦sDi站MolPa~:b1.1999,8(1):32一勰 2D船anNA,NeC~rSE.StCC,ela1.Then~aralhist.3, 0fCINIle~om.EurJCy~eeol,1998,19(4):338—344 3K岫me幅kaA,C}lar跏bJ,T~endoffA.elalDieta~f一 inw0n蛐withdyspl~iaeollimerlas5ow"hhtm~n pa】拙?n蜗infec'ti~.N恤c哪搬,1998.,3o(I):39—45 4D出1aDK,SoL?vi心G,SasS,eta1.DetectionofHW aTId瑚8曲em0mincemo~d8me岫姗m目e玎jt lesions.Onc~lm.1998.5(5):1195—1198 50'L删J/,Landers埘,Silva1.etalMolecular舡laly3isof鹏 on.BinIllandinsbIaIld?im-~ive埘舢 celle??ir?跏ofuterinecervix.JClmPath~,1998,51(8): 576—582 60zBa?从,AresT,INa~aenY.eta1.Ev【|am0ftheriskof cervicalirr昀ealne~01asiaIn1rn肌papiunin— fee~oninrer??pkII】tpafient.~fe.eivingimunepp硝ive ~herapy,EurJCynecolOr.c0I.1999,20(2):127—130 7KuhnL,sunxW,w出代,etalHumani?dy 1】sinfectionaTIdfe~flelowergenita1.tractmaIi印anyCurt OlOb咖Gy吼:d,1999,11(1):35—39 8B.ntke~ttJ,VanlXtinM,deGITD,e【a1.I-II~16i~ecfion aTIdpo目en0feer'cicoain?a—epithili~lrId'pla:s ofIliap0lyn帕aTIdItPVI6FA5sequerlcevaIimlnlJ Cancer,1998,78【2):I66—17l 9}k?AATliMrisk0feerdcoai日epithd词T】e0pla_ sia卵.de1I—Ill岫帆gI?P皓idve吼bWitI-theIlia— D(}A】.0102一DQBl06O2}d呻e:Ap0pLd眦一 b日se【Ic蹭e—cent~lu由ofH0IaI1w0lI娜.1nlJc, l998,76(1):19—24 10Okam~otoA,w?dwCD,YenK,el.c0natioIIther. pymp0dDpbvH?aTId~larabineforhlImanpa0?an p吗iveoc日lir血aepi山Ie0a.(酬Rep,1999.6 (2):269—276 (收稿日期000—09—21) 小儿卵巢肿瘤扭转误诊为阑尾炎i例 龙口矿务局中心医院张菁华张英爱 患儿,女,7岁.因跌倒后下腹疼痛5d,1995年2月10日发现右下腹部包块收人院.拟诊为"阑尾炎",于2月12日在 硬膜外麻醇下行剖腹探查术,见阑尾略充血.右侧盆底有一包块,鸭蛋大,呈紫黑色.娩出包块见包块蒂来自左侧盆腔,为 左侧卵巢肿瘤,其上有输卵管爬行,自根部钳夹一并切除.探查右侧卵巢正常,输卵管正常长约6锄,但无子宫痕迹代之以 一 膜状结构,无结节感,病理证实为卵巢畸胎瘤.术后检查患儿外阴呈女性幼稚型,探针探阴道长约3em. 计论人类女性子宫及输卵管由一对副中.哥管发育而来,其头端发育为输卵管之伞端,尾端继续发育融合形成子宫 性腺与子宫及输卵管来源不同.此例无子宫推测系胚胎期某种原因致副中肾管尾端发育受阻.但其头端发育正常.此种 发育异常临床上较少见,台并畸胎瘤更少见,临床上易误诊为外科急腹症.本例提示,对不能解释的腹痛,腹部包块的女性 儿童应想到卵巢肿瘤之可能,并警惕发育畸形. (收稿日期2OOO一112—01) l