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降尿酸药物在临床应用的相关问题

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降尿酸药物在临床应用的相关问题降尿酸药物在临床应用的相关问题 降尿酸药物在临床应用的相关问题 药物与临床CHINAFOREIGNEDlCAL田 降尿酸药物在临床应用的相关问题 陈兴坚朱春梅吴民 (新疆克拉玛依市中心医院药剂科新疆克拉玛依834000) 【摘要l随着生活水平的提高,高尿酸血症常出现在高土压,土麝异常,糖尿病等传统代谢性心血管疾病中,容易引起痛风性关节炎或 肾病,加重动脉粥样硬化,冠心病高血压和糖尿病,降尿酸药物对于高尿酸土症合并心血管危险因素并且土尿il>8~/cU.,的患者,以及无 合并症但土尿酸值>9~g/dL的患...
降尿酸药物在临床应用的相关问题
降尿酸药物在临床应用的相关问题 降尿酸药物在临床应用的相关问题 药物与临床CHINAFOREIGNEDlCAL田 降尿酸药物在临床应用的相关问题 陈兴坚朱春梅吴民 (新疆克拉玛依市中心医院药剂科新疆克拉玛依834000) 【摘要l随着生活水平的提高,高尿酸血症常出现在高土压,土麝异常,糖尿病等传统代谢性心血管疾病中,容易引起痛风性关节炎或 肾病,加重动脉粥样硬化,冠心病高血压和糖尿病,降尿酸药物对于高尿酸土症合并心血管危险因素并且土尿il>8~/cU.,的患者,以及无 合并症但土尿酸值>9~g/dL的患者,降尿酸药物发挥了越来越重要的作用. I关键词】降尿酸药物代谢性疾病临床应用 I中图分类号】R977.1【文献标识码lA【文章编号l1674--0742(2011)06(e)-0103-02 生活水平的提高,饮食结构的改变和人口老龄化,高尿酸血症 的发病率逐年上升.但长期以来,高尿酸血症由于被认为是单纯 的代谢性疾病而未得到足够的重视,现在已经有越来越多的证据 显示,尿酸不再只是诊断痛风和反映肾功能的指标,高尿酸血症 常与肥胖,高血压,血脂异常,糖尿病等传统的代谢性心血管疾病 伴发,可加重动脉硬化,促进心脑血管疾病的发生.高尿酸血症的 治疗应包括改善生活方式,控制血压,血脂和血糖,避免应用易使 血尿酸升高的药物和服用降尿酸药物,现结合I临床实践中就降尿 酸药物的相关问题总结如下. 1降尿酸药物的药理作用 1.1排尿酸药 主要通过抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,从而增加尿酸 的排泄,降低尿酸水平,适合肾功能良好者;但内生肌酐清除率< 30mL/min时无效;已有尿酸盐结石形成,或每日尿排出尿酸盐> 357umol时不宜使用l用药期间应多饮水,并服碳酸氢钠3,6g/d- 剂量应从小剂量开始逐步递增. 1.2抑制尿酸生成药物 别嘌呤醇,febuxostat,奥昔嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶 (XOD),使尿酸的生成减少,适用于尿酸生成过多或不适合使用排 尿酸药物者.别嘌呤醇每日100mg,每日2,4次,最大剂量600mg/d, 待血尿酸降至360umol/L以下,可减量至最小剂量或别嘌呤醇缓 释片250mg/d,与排尿酸药合用效果更好,功能不全者剂量减半. 1.3其它尿酸药物 传统中药黄柏及二妙丸等能抑制XOD,有较强的降尿酸作用…. 氯沙坦是临床上公认的惟一一种既可以降血压又可以降低尿酸 水平的药物.该药可通过抑制人体对尿酸的重吸收起到l降低尿酸 的作用.雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用,故女性只有在停 经后血尿酸水平才升高.患高尿酸血症的绝经后妇女应用激素替 代治疗,可降低血尿酸水平.尿酸氧化酶是一种黄曲霉菌培养的 非重组性尿酸氧化酶,降尿酸的作用强于别嘌醇,但因其潜在的 免疫原性,需开发重组尿酸氧化酶. 2药物不良反应 2.1排尿酸药物的最大缺点是能引起尿酸盐晶体在尿路的沉积, I发肾绞痛和肾功能损害.因此,应从小剂量开始缓慢增量,同时. 多饮水,适当碱化尿液,以利尿酸排出,并定期检查肾功能. 常用药物:(1)苯溴马隆:25,100mg/d该药不良反应轻,一般 不影响肝肾功能;少数有胃肠道反应,过敏性皮炎,发热少见.(2) 丙磺舒:初始剂量为0.25g,每日2次;2周后可逐渐增加剂量,最大 剂量不超过2g/d.约5%的患者可出现皮疹,发热,胃肠道刺激等不 良反应. 2.2抑制尿酸生成药物 大约2%的患者对别嘌呤醇过敏,一旦出现发热,皮肤出疹,疹 痒等应及时停药,待症状完全消失后,以能耐受剂量的半量开始 给药,5,10d或更长时间增加1次剂量.别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化 酶(XOD),能导致6一巯基嘌呤蓄积,对骨髓有抑制作用,其余不良 反应有胃肠道刺激,皮疹,发热,肝损害等. 3药物相互作用 (1)几乎所有排钾利尿药都有抑制尿酸排泄作用,长时间应用 都可能抑制尿酸排泄,升高血尿酸水平,促发或加重痛风.约20% 高尿酸血患者为利尿药所引起,氢氯噻嗪干扰肾小管排泄尿酸, 少数可诱发痛风发作.呋塞米和尿酸均通过近曲小管有机酸转运 系统分泌排泄,两者有竞争性抑制作用,用药期间可减少尿酸排 ,呋塞米利尿作用发挥后,能增强近曲小管对尿酸的吸 泄.此外 收,所以长期用药可出现高尿酸血症. (2)钙拮抗药种类繁多,不但降压作用有异,对血尿酸的影响也 很大.其中硝苯地平长期服用可使血尿酸升高明显,尼群地平对 血尿酸影响稍小;氨氯地平,左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响. (3)D一阻滞剂中有些药阻碍尿酸排泄,升高血尿酸作用较明 显,如普萘洛尔;有些药影响尿酸作用极小,如美托洛尔,一般不 会使血尿酸升高. (4)别嘌醇与依那普利的相互作用被指危及生命,与ACEI类降 压药和氨氯地平等合用,可引起史,约综合征(Stevens-Johnson syndrome)和皮疹等过敏反应.据报道,高血压或肾功能不全的患 者,合用别嘌醇及噻嗪类利尿药可发生肾衰竭及过敏反应121,应 予注意观察. (5)阿司匹林可影响其他排尿酸药的作用,小剂量时可能引起 尿酸滞留. (6)其它能引起尿酸升高的药物最常见的是治疗白血病的化 ,酸性药物由于增加尿酸的重吸收而抑 疗药如羟基脲,自消安等 (下转1O5页) CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT.中外医疗103 药物与临床CHNAFOREIGN^/E0ICAL 治疗前两组患者NDS,BI评分比较差异无统计学意义,治疗2 周后2组患者NDS评分较治疗前均明显降低,且(户<0.05).而2组 患者BI评分较治疗前均明显增高,但治疗组显着高于对照组(P< 0.05),见表1. 2.22组患者临床疗效比较联合治疗组的显效率和有效率均显 着高于对照组(P<0.05)(表2) 2.3不良反应 所有患者在治疗前后各检查血常规,尿常规,肝肾功及凝血功 能.治疗组和对照组各有l例转氨酶轻度升高,但停药后2周复查 均恢复正常,未见其他不良反应. 3讨论 近年许多学者认为超早期(发病6h内)脑梗死者予溶栓治疗效 果最理想,而6h后由于脑细胞已死亡,脑梗死灶已形成,通常溶栓 对逆转坏死脑细胞意义不大…,并且还存在着年龄,病情等严格限 制,所以在我国仅有0.5%的病例能得到溶栓治疗.目前主要应考 虑如何解决好无法进行溶栓患者的治疗问题. 急性脑梗死瞬间,局部脑组织迅速发生一系列生化改变,例如 乳酸堆积,氧自由基释放,细胞内钙超载,兴奋性氨基酸的毒性作 用等产生并堆积,形成致细胞于死地的缺血瀑布效应.对失去溶 栓机会的脑梗死患者而言,确切的神经保护剂作用显得格外重 要,是治疗ACI关键之一【2】.依达拉奉是新型的羟自由基自由 基清除剂,具有自由基清除和抑制脂质过氧化的作用【3l.其主要成 分为3一甲基一l一苯基一2一吡唑啉--5--酮.药效学及临床实验研究 表明,它可抑制脂质过氧化反应,减轻脑内花生四烯酸引起的脑 水肿.也能防止由15-HPETE(花生四烯酸的代谢中间体脂质过氧 化物)引起的氧化性细胞损害,减少缺血半暗带的面积,抑制迟发 性神经元死亡;还能防止血管内皮细胞损伤,发挥有益的抗缺血 作用.另外依达拉奉分子量小,血脑屏障的通透性高达60%,静脉 注射后可直达缺血半暗带,在脑内达到有效治疗浓度,能显着减 轻神经功能障碍【4】. 同时,脑梗死发生伴随着血小板聚集性增高,释放血栓素合成 酶(TAX2),此种酶具有促进血小板聚集和血管收缩作用,导致血 栓形成.奥扎格雷钠作为一种抑制TAX2合成的药物】,具有抑制 TAX2生成,抑制血小板聚集,同时促进前列腺素合成酶(PGI2)的 产生,扩张脑血管,增加脑血流量,从而能改善脑梗死的运动障 碍,改善脑缺血急性期的循环障碍及改善脑缺血时能量代谢异 常,抑制了脑梗死的进展.由于依达拉奉与奥扎格雷钠的作用机 制完全不同,两药联用可能在治疗中有疗效叠加作用. 本研究中2组治疗后神经功能缺损程度及日常生活能力均较 治疗前有改善,且治疗组的临床疗效显着优于对照组,其显效率 (73.3%)及有效率(91.10)明显高于对照组(40%,8OO/o)(e<0.05).虽 治疗组,对照组中各有l例转氨酶轻度升高,停药后2周复查均恢 复正常.说明治疗组依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗ACI患者的疗 效优于应用奥扎格雷钠的对照组,而且未见明显不良反应,值得 在临床中进一步应用. 参考文献 【lJ黎宝玲,李丽冰,翁宗伟.巴曲酶与低分子肝素治疗急性脑梗 死疗效观察【J】.中国实用内科杂志,2005,25(8):7l5,7l7. 【2】张微微.神经保护是急性脑卒中治疗的关键之一【J】.北京医 '学.2004,26(增刊):l,5. 【3】崔丽英,李舜伟,吕传真,等.恩必普软胶囊治疗中度急性缺 血性卒中的多中心开放临床研究【J】.中国脑血管病杂志, 2005.2(3):Il3. 【4】UnoM,KitazatoKT,SuzueA,eta1.Inhibitionofbraindamageby edaravone,afreeradicalscavenger;canbemonitoredbyplasma biomarkersthatdetectoxidatireandastroeytedamageinpatients withaccutecerebralinfarction[J].FreeRadioBioMed,2005,39(8): llO9一l116. 【5】张德华.奥扎格雷钠治疗进展性卒中52例临床疗效观察【J】.中 国实用医药,2010,7(5):19. 【收稿日期】2011-01-04 (上接103页) 制尿酸的排泄,如阿司匹林,维生素C等,利尿药,如呋塞米,吗f达 帕胺等;抗结核药,如吡嗪酰胺等. 4用药中的其它相关问题 (1)近年来在临床实践中观察到血管紧张素l受体拮抗剂氯沙 坦(1osantan)具有降低高尿酸血症的作用,从而减少痛风的发作和 防止尿酸性肾病的发生.氯沙坦降低血尿酸的机制目前尚不清 楚,有学者认为是氯沙坦抑制尿酸盐和阴离子的交换,从而阻断 尿酸在近端小管的重吸收,因此促进尿酸的排泄,降低血尿酸水 平.由于氯沙坦的降压作用,氯沙坦尤其适合于高尿酸血症伴高 血压患者的使用. (2)非诺贝特对嘌呤代谢无影响,其降低血尿酸作用是由肾脏 介导的,并且降尿酸的作用与调脂作用无关.还有报道非诺贝特 的衍生物通过肾脏旁路途径增加尿酸碎片清除和嘌呤的清除.非 诺贝特的降尿酸作用并非抑制尿酸的合成,而可能增加了尿中尿 酸的排泄,非诺贝特可以增强别嘌岭醇的降尿酸作用. 总之,降尿酸药物不仅在痛风方面,在高血压,血脂异常,糖尿 病等传统代谢性疾病中发挥了越来越多的作用. 参考文献 【l】陈光亮.王琳琳,徐叔云.防治痛风的药物研究进展【J】.国外 医学(内分泌学分册),2005,25(4):277,279. 【2】卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药fM】. 重庆:重庆出版集团,重庆出版社,2009:937,938. 【收稿日期】2011-03-29 CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中外医疗105
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