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机械通气模式的选择

2017-10-17 11页 doc 27KB 30阅读

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机械通气模式的选择机械通气模式的选择 常用呼吸模式应用适应症及优缺点 一、各种通气模式的定义及其特点 一、各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点:由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限制,通气由什么来切换。“触发”可由机器定时(控制通气)或有患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。“限制”一般是靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 ...
机械通气模式的选择
机械通气模式的选择 常用呼吸模式应用适应症及优缺点 一、各种通气模式的定义及其特点 一、各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点:由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限制,通气由什么来切换。“触发”可由机器定时(控制通气)或有患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。“限制”一般是靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令(控制) 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者 二、通气模式及适用范围: 呼吸机性能不断提高和发展,主要表现在通气模式的不断增加,为救治呼吸衰竭的患者增加了便利和成功的机会。正确恰当地应用通气模式,能提高疗效、降低并发症。 1(控制通气CMV/CV(controlled mode ventilation): 呼吸机按照预定呼吸频率、潮气量、呼吸时比、气道压力完全替代患者的自主呼吸。呼吸机和其管道系统对患者的吸气企图或反应完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的任何环节。呼吸机的频率和潮气量均是预置的。应用CMV时,不能允许患者进行自主呼吸,否则会造成患者与呼吸机的对抗,所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼 1 机械通气模式的选择 吸。正由于这个问题,现在CMV应用较小,但是当有呼吸肌麻痹或自主呼吸完全消失时,仍需应用CMV。该模式主要适用于有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停等情况。优点是保证稳 负荷,但对有自主呼吸的病人易产生人机对抗。 定的通气量,最大限度地减轻呼吸肌 2、间隙指令通气/间歇强制通气(IMV)与同步间隙指令通气(SIMV) (intermittent mandatory ventilation;synchro—nized intermittent mandatory ventilation): 呼吸机以设定频率给予病人正压通气,在两次机械通气之间允许病人自主呼吸。即在病人自主呼吸同时间断地给予正压通气, 自主呼吸的气流由呼吸机持续大流量恒流供给。指令通气可以与病人自主呼吸不完全同步(IMV)或同步(SIMV)进行,该模式主要用于呼吸机撤离和部分呼吸衰竭的通气支持。在进行IMV时,让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波 IMV,即呼吸机在一定预定间隙期间,自动释出预定的潮气量,患者也可自主呼吸,决定自己的呼吸频率和潮气量。IMV自1973年起得到广泛应用,最初是作为脱离呼吸机的一项,而现在已成为机械通气的一种模式。IMV与CMV、AMV之不同在于,无论是CMV还是AMV,患者均不能进行任何自主的负压呼吸(AMV、只能使呼吸同步化),IMV则允许患者不受任何阻力影响,自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体,并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气,正压通气也不受自主呼吸的影响。IMV有两种,即非同步IMV(简称NIMV)和同步间歇强制通气(synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV)。NIMV可能在自主吸气刚完时,呼吸机又给予一次正压通气,因而可能产生对心、肺功能的副作用,这就导致了正压呼吸与自主呼吸同步技术的出现,SIMV允许患者自主呼吸,每隔预定时间,由患者自主呼吸的吸气负压触发呼吸机,给予一次同步正压通气。SIMV与NIMV相比,非同步的IMV的吸气流量阻力较小,因而所需的呼吸功相当小。而SIMV系统中有一个按需控制阀,吸气初开放时需一定的负压,因而患者所作出的呼 2 机械通气模式的选择 吸功较大。但SIMV可连续监测自主呼吸以及呼吸机的潮气量和每分钟通气量,这是SIMV优于NIMV处。 NIMV和SIMV的优点为:?预防患者与呼吸机发生拮抗,达到通气同步化,无需用镇静、麻醉或肌肉松弛剂;增加患者的舒适感;?能较好维持酸碱平衡,预防呼吸性碱中毒,理论上患者能自行调整PCO;?降低气道压力,减少因胸内压升高所致的并发症;?a2 应用SIMV或NIMV时,自主呼吸与机械通气相结合,理论上可使气体均匀地分布到整个肺区;改善V/Q比例;?停用(weaning)机械通气的时间可缩短;?预防呼吸肌萎缩;呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机;?减少机械通气对心血管系统的副作用,适用于血流动力学已受损的患者。 但NIMV和SIMV也有缺点:?自主呼吸时因呼吸功的增加,氧耗量也增加;?呼吸驱动力受损患者(如甲状腺功能低下),不适于应用NIMV、SIMV;?如应用不当,停用机械通气的时间反可延长。 IMV的缺点:指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助,需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmHO2的吸气压力支持。 临床上应用IMV和SIMV,主要是在撤机时,作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外,在很多情况下,IMV和SIMV也已作为长期通气支持的技术。 3 机械通气模式的选择 3、压力支持通气PSV (pressure support ventilation) 患者自主呼吸气时, 呼吸机提供预设定的气道压(由吸气触发灵敏度启动),吸气末该压力消失患者可自由呼气。该模式能较好的与患者的吸气流速相配合,从而减少呼吸肌的用力,即可作为患者的长期通气支持,也可作为撤机技术应用。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。 PSV的主要缺点:当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 4、容积支持通气VSV (volume Support Ventilation): 为PRVCV与PSV的结合,呼吸机随患者的肺顺应性和气道阻力的变化而自动调整PSV的水平,以保证潮气量的供给。随着医疗技术和工程技术特别是计算机技术的高速发展,智能化呼吸机将进一步发展,会有更新、更适应于病人的呼吸模式及各种辅助手段开发出来,从而有利于各种危重病人的救治工作,为救死扶伤提供良好的硬件保障。 5、双水平气道正压BIPAP (bi level positive air(way pressure): 自主呼吸或机械通气时,交替给予两种不同水平的气道正压即气道压力周期性地在高 4 机械通气模式的选择 压力和低压力之间转换,每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用,故能保持呼气正压的同时也提供吸气时的辅助通气。其优点是病人自主呼吸轻松作功小,危险性小,几乎适合各种病人。关键是值的设置,所以对医生要求较高。 5、适应性支持通气(Adaptive Support Ventilation, ASV) 适应性支持通气是一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式。由 MMV发展而来。ASV的基本工作原理是通过位于Y形管处的近端流速传感器连续监测患 者的动态顺应性和呼气时间常数, 呼吸机计算出患者在作最小呼吸功时的理想目标频 率和目标潮气量, 随后便自动调整机械通气频率、吸气压力、吸气时间和呼气时间使 患者始终处于最佳的呼吸状态。 ASV的优点:?从CMV?SIMV?Spont的模式切换完全由呼吸机自动切换, 无需人工 更动。?患者始终处于最佳呼吸状态, 所作呼吸功最小。?气道压力始终处于安全范 围, 避免容积伤的发生。?可避免呼吸浅快或窒息的发生。 瑞士Hamilton公司在1997年推出的自适应支持呼吸(Adaptive Support Ventilation,ASV)与自适应压力调节呼吸(Adaptive Pressure Ventilation,APV)的意思是由呼吸机的电脑自动跟踪监测患者的呼吸功,如果患者呼吸功微弱,或完全没有自主呼吸,完全由机器按CMV模式给患者施以通气。随着患者病情好转,有了部分自主呼吸,机器自动转入SIMV模式。在这段期间,呼吸机根据监测患者的实际通气量,自动调整机器的压力支持值,保证呼吸机的通气量和患者自发的通气量之和维持在一个恒定值,直到患者有了较强的自主呼吸,呼吸机就自动停止送气。如果呼吸突然暂停,呼吸机立即又转入CMV模式。ASV,APV的优点是保证患者从机械通气平静地过渡到自主呼吸,比传统的MMV更有效、更安全,有 5 机械通气模式的选择 利于呼吸肌的自我锻炼和提前撤机。这是一种全自动的可控型压力调节新模式。代表呼吸机发展的趋向。 6、自主通气 有NIMV或SIMV的呼吸机,如将机械通气频率调为0,则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮,来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP,则为CPAP,有的呼吸机上把这一装置标为CPAP,PEEP为OkPa,则能自主呼吸。 7、呼气末正压PEEP (positive end—expirationpressure)、持续气道正压CPAP (continue positive air。way pressure): PEEP是在病人呼气末时人为地使气道压力高于大气压。CPAP是在自主呼吸条件下整个呼吸周期(吸气相、呼气相)气道内压力均保持在高于大气压力。此两方式可用于重症哮喘、阻塞型睡眠呼吸暂停综合症、呼吸衰竭等。因其增加气道峰压和平均气道压,所以有发生气压伤和循环抑制的可能性。 CPAP/PEEP的作用: ?增加肺泡内压和功能残气量,使P(A-a)O减少,有利于氧向血液2 内弥散,?使萎陷的肺泡复张,在整个呼吸周期维持肺泡的通畅,?对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响,?改善V/Q的比例,?增加肺顺应性,减少呼吸功。 应用PEEP的副作用:增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住,增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性,所以临床应用时要掌握适应证,并注意选择最佳PEEP水平。 最佳PEEP的选择常用的方法 6 机械通气模式的选择 (1)先给3,5cmHO的PEEP,以后逐渐增加,直至达FiO?0.6时PaO?60mmHg时的最低PEEP 。 (1)先给3,5cmHO的PEEP,以后逐渐增加,直至达FiO?0.6时PaO?60mmHg时的最低PEEP 。 222222 若PEEP达15cmHO仍达不到目标值,需再增加PEEP水平,即可能因过多降低心输出量而减少 若PEEP达15cmHO仍达不到目标值,需再增加PEEP水平,即可能因过多降低心输出量而减少 22 组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。 组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。 (2)逐步增加PEEP,监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP; (2)逐步增加PEEP,监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP; (3)对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点的PEEP 。 (3)对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点的PEEP 。 三、常用模式的特点: (1)IPPV(A/C):主要适用于无自主呼吸的患者,或者短期内要求减少患者自主做功和消耗时应用。对于后者,可能造成人机拮抗,必要时给予镇静辅助,该模式,最能减少患者自身消耗,但对于慢性呼吸系统疾病患者,长期应用可能导致呼吸机依赖。 (2)SIMV:将呼吸机和自主结合起来的模式,通常加用PSV和PEEP,教CPAP比较机器辅助的地方增多。若病人无自主呼吸,就相当于IPPV。行过渡性撤机时,常用该模式,逐渐减少机控频率和两个压力水平来进行,其原理是逐渐减少机器辅助来达到撤机目的。 (3)CPAP(SPONT):建立在病人自主呼吸基础上的压力支持和(或)呼气末正压应用,可用于过渡性撤机,或者用于慢性呼吸系统疾病。其原理是完全患者自主呼吸基础上减少患者呼吸肌做功。 (4)BIPAP:简单的说是吸气和呼气时各提供一压力,根据压力水平设置的不同,可转为各类模式,能减少患者做功,但较SIMV比较,要接近生理性。 四、常用的通气模式的优缺点比较 7 机械通气模式的选择 目前没有任何一种通气模式可以满足临床上所有的需要。临床医生应该根据病情的需要选择合适的通气模式。下面比较各种常用的通气模式的优缺点。 (一)、容量控制通气( CMV,A/C) 也称作间歇正压通气(IPPV),是一种完全的容量控制通气模式。呼吸机按照设定的潮气量、吸气流量、吸气时间和呼吸频率给予通气。其优点是:保证潮气量和分钟通气量,多数的情况下能够提供全部的通气支持。所有特别适合于无明显自主呼吸的病人。缺点是气道压力变化比较大,有可能出现过高的压力,气压伤的可能性比较大。通气参数的设定难以完全适合病人的需要,也不能根据病人的病情变化而变化,所有其人机同步性较差,对于有明显自主呼吸的病人,比较容易出现人机对抗、病人感觉不舒适、过度通气或吸气流量不协调等。 (二)、同步间歇指令通气(SIMV) SIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时,允许有自主呼吸的通气模式。通常将每分钟分成若干个时间段(由SIMV的频率决定),每一个时间段给予一次的控制通气,其余的时间允许自主呼吸。在自主呼吸期间,可以同时使用辅助通气的模式(如:PSV)。实际的分钟通气量由呼吸机指令通气和患者的自主通气两部分组成。与CMV相比SIMV具备有下列的优点:?避免或减少镇静剂或肌松剂的应用。?减少呼吸性碱中毒的发生。?预防呼吸肌萎缩。?加速撤机过程。?减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率。缺点是基础频率的控制呼吸的参数较难与病人的吸气流量、容量和时间节律完全适应,导致该时段的人机不同步。自主呼吸时段有可能导致呼吸负荷过重,增加呼吸肌肉负荷。SIMV主要适用于呼吸衰竭的恢复过程和撤机过程中,其在撤机中。也有用于解决人机对抗的问题。 (三)、压力支持通气(PSV) 8 机械通气模式的选择 PSV的特点是由病人触发每一个吸气,吸气相给予恒定的正压,吸气的流量足够可变(根据实际的需要)。当吸气流量下降到一定的水平时,转换为呼气。PSV的特点病者触发,呼吸机提供吸气辅助性压力和流量,病人的吸气努力、PSV的水平和呼吸系统的有效顺应性三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气时间。最终达到人机共同作用完成每一个呼吸,降低呼吸肌肉的负荷,增加通气量的目的。PSV应用指征前题是有比较强的自主呼吸的状态,特别适合于一般状态比较好,但存在呼吸费力的病人,也常用于人机对抗的病人的处理。缺点是潮气量和分钟通气量不恒定,不适合用于昏迷或自主呼吸微弱的病人。 (四)、容积支持通气(volume Support Ventilation,VSV) 也有称作容量辅助通气,VS是一种压力辅助,流量或容量切换的通气模式。其工作方式类似于 PSV,不同之处是压力辅助的水平自动增加,使实际的潮气量接近设定的目标潮气量。调节的原理与PRVC相似。当患者的自主呼吸消失时VS模式将会自动转为PRVC模式。(五)、适应性压力通气(adaptive pressure ventilation, APV或ASV) 是一种能适应病人通气的需求的自动模式。APV是通过自动调节吸气的压力水平来达到目标的潮气量的目的,其工作原理为:?连续五次通气以测定病人的呼吸系统有效的动态顺应性;?计算并以最低的气道压力达到所需目标潮气量。?当顺应性及病人的呼吸状态发生改变时,APV通过改变气道压力来实现预定潮气量。ASV主要优点有:?自动调节吸气压力来适应病人的通气需求,可用于自主及指令性通气,当病人自主呼吸停止时,ASV则自动转换为指令性通气;而当自主呼吸恢复时,ASV自动进入支持通气阶段;?ASV是第一个自动撤机支持系统,ASV可以用于开始人工通气时到脱机过程的病人。?ASV能提供安全的最低分钟通气量;?ASV能持续监测病人每一次呼吸的顺应性、气道阻力及自主呼吸状况。然而,ASV只是根据呼吸系统有效顺应性的情况来调节通气支持的参数,无法根据病人的总体情况来综合调节。因此,不宜盲目应用。 9 机械通气模式的选择 五、呼吸机的临床应用: 要用好呼吸机最重要的是对患者病情尤其是病理生理的了解,以及对呼吸机各类模式和参数设置的特点的熟练掌握。首先要明白患者需要我们去解决的是什么问题,然后选择最能达到目的,副作用产生最小的方法去行呼吸机治疗。例如: (1)、术后行麻醉复苏,无特殊要求时应用呼吸机,这时目的在于短时的呼吸支持,可采取SIMV或间歇正压通气(IPPV).模式,保证通气,麻醉复苏后过渡性撤机。 (2)、开胸患者,胸肺顺应性下降,术后宜给予适当的PEEP,改善胸肺顺应性, 促肺水排出。 ,3,、开脑患者,应注意避免出现碱血症,故要求分钟通气量不要过大, ,4,、若出现血氧饱和度不理想,氧合能力下降,可应用PEEP,并可适当延长吸气时间,或是吸气平台时间。 ,5,、呼吸机在慢性呼吸系统疾病的应用最为讲究,应根据不同时期,病情的不通阶段选择不同模式,这种情况下呼吸机相关并发症容易出现,故对通气要求较高。现在较为提倡“肺保护性通气策略”,包括容许性高碳酸血症,最佳PEEP,低吸氧浓度,限制平台压等等。 韦 海 2009年3月1日 10
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